| legionella | |
|---|---|
| Transmissionselektronmikrofotografi av L. pneumophila | |
| ICD-11 | 1C19 |
| ICD-10 | A 48.1 , A 48.2 |
| MKB-10-KM | A48.1 |
| ICD-9 | 482,84 |
| MKB-9-KM | 482,84 [1] [2] |
| SjukdomarDB | 7366 |
| Medline Plus | 000616 |
| eMedicine | med/1273 |
| Maska | D007876 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Legionella (”legionärssjukdom”; andra namn är Pittsburgh pneumonia, Pontiac-feber, Legionella-infektion, Fort Bragg-feber) är en akut sapronös infektionssjukdom som orsakas av olika typer av mikroorganismer som tillhör släktet Legionella [3] [4] . Sjukdomen fortsätter som regel med svår feber, allmän berusning, skador på lungorna, centrala nervsystemet, matsmältningsorganen och utvecklingen av multipelt organsviktsyndrom är möjlig .
Sjukdomens namn är förknippat med ett utbrott 1976 i Philadelphia av en allvarlig luftvägssjukdom som fortsatte som lunginflammation . I juli 1976 samlades mer än 4 000 deltagare från American Legion- kongressen i Philadelphia, Pennsylvania , USA. Detta var organisationens 49:e årliga konvent. Efter att kongressen avslutats framgångsrikt åkte deltagarna hem med sina familjer. Tre dagar efter evenemangets slut, nämligen den 27 juli 1976, dog en av deltagarna plötsligt av en sjukdom som fortsatte som lunginflammation. Tre dagar senare märkte en av Pennsylvania-terapeuterna att de tre lunginflammationspatienter som han behandlade också deltog i en American Legion-kongress. Samma dag upptäckte en sjuksköterska från ett av de omgivande sjukhusen en liknande sjukdom hos ytterligare tre deltagare på kongressen. De statliga myndigheterna slog samman alla fall, vilket kopplade sjukdomen till konventionen, redan den 2 augusti 1976. Vid det här laget hade 18 legionärer dött. Totalt insjuknade 221 personer under detta utbrott, varav 34 dog.
Analys av tidigare fall av lunginflammation av okänd etiologi efter isoleringen av det orsakande medlet av släktet Legionella visade att den massiva förekomsten vid konventionen av den amerikanska legionen inte är det första fallet av lunginflammation orsakad av bakterier av släktet Legionella . Trots detta faktum kallades sjukdomen "legionärssjuka", och först senare föreslogs en klassificering av legionellos. För första gången isolerades en gramnegativ stav som tilldelats släktet Legionella av Joseph McDaid och Charles Shepard 1977, sex månader efter det beskrivna utbrottet [5] . Bakterien såddes från ett fragment av lungan hos en person som dog av legionellos. Utbrottet, enligt forskare, provocerades av legionellakolonier som förökade sig i vätskan från ventilationssystemet installerat på hotellet där kongressdeltagarna bodde.
Som nämnts ovan fanns det fram till 1976 fall av lunginflammation av oklar etiologi. Efter upptäckten av det orsakande medlet för legionellos började forskningen organiseras för att klargöra etiologin för långvariga utbrott. Som ett resultat av de analyser som genomfördes var det möjligt att fastställa att L. pneumophila var orsaken till utbrott 1957 [6] , 1959, 1965 [7] och 1974 [8] . Utbrottet 1965, som ägde rum på ett av sjukhusen i Washington , har studerats ganska väl . Under studien av detta utbrott diskuterades aktivt mekanismerna för infektionsspridning, frågan om den luftburna mekanismen som en möjlig mekanism för infektionsöverföring togs upp. En epidemiologisk analys som gjordes under utbrottet kopplade det senare till öppna fönster och en byggarbetsplats nära sjukhuset.
Fallet som inträffade 1968 på kliniken i staden Pontiac (Michigan) [9] är allmänt känt . Detta utbrott utvecklade en sjukdom som skiljer sig radikalt från "legionärssjukan" som beskrevs 1976 i Philadelphia, trots att den orsakades av samma mikroorganism. Denna sjukdom kallades Pontiac-feber . Namnet uppstod redan innan den exakta definitionen av infektionens etiologi, tilldelades den nosologiska formen och finns fortfarande som namnet på en av formerna av legionellos. Även om luftvägssymtom noterades i både Philadelphia och Pontiac, fanns det inte ett enda fall av lunginflammation under Pontiac-utbrottet. Det fanns inga dödsfall i Pontiac-feber.
1968, under utbrottet av Pontiac-feber, kom forskare nära att isolera mikroorganismen som orsakar sjukdomen. Mikrobiologiska diagnostiska metoder användes, kolonier av okända mikroorganismer såddes, försök utfördes på marsvin , vilket bevisade sambandet mellan den sådda kulturen och inflammatoriska processer som utvecklades hos marsvin i olika delar av luftvägarna [10] . Ytterligare studier har dock gett negativa resultat. Serumet från patienter i Pontiac studerades genom indirekt immunfluorescens med avseende på närvaron av antikroppar mot mikroorganismer odlade från de erhållna kulturerna. En tillräcklig nivå av antikroppar har ännu inte identifierats av okända anledningar, och studier har begränsats. Det bör noteras att den första beskrivningen av en sjukdom som liknar Pontiac-feber går tillbaka till 1949 [11] .
Klassificeringen av legionellos har ännu inte fastställts. Men traditionellt sett delas all legionella in i legionärssjuka och Pontiacfeber [12] . Förutom dessa former av legionella skiljer vissa forskare Fort Bragg-feber och några andra former (till exempel den så kallade nosokomiala legionärssjukan).
Legionärssjukdom uppstår i form av svår lunginflammation, dess förlopp kan vara malignt. Pontiacfeber uppträder med symtom på förgiftning, hypertermi, men utan tecken på lunginflammation [13] , luftvägsskador liknar ett sådant nederlag vid influensa . Fort Bragg-feber [14] kännetecknas av en ökning av temperaturen och utvecklingen av exantem .
Tillsammans med den kliniska klassificeringen av legionellos som beskrivs ovan finns det också en bakteriologisk klassificering, som består i serotypning av patogenen. För närvarande används inte serogruppsklassificering på kliniken. Detta beror på ett antal tekniska svårigheter på grund av heterogeniteten och komplexiteten hos den antigena sammansättningen av Legionella [15] .
I den epidemiologiska och delvis kliniska aspekten är klassificeringen viktig, och delar upp all legionellos i nosokomiala och samhällsförvärvade former, former förknippade med migrationer (migrerande eller "resandes legionella"), samt legionellos av oklar form .
Legionella är en infektiös patologi som induceras av införandet av mikroorganismer av släktet Legionella i kroppen . Enligt moderna data är cirka 90% av legionellos associerad med arten L. pneumophila . Bland andra Legionella-arter är det vanligast att arterna L. micdadei , L. longbeuchae , L. dumoffii och L. bozemanii [16] [17] [18] orsakar sjukdomen . Legionellos orsakad av de senare bakterierna utvecklas som regel mot bakgrund av immunbristtillstånd. Totalt är 17 av 41 legionellaarter patogena för människor.
Morfologiskt är legionella gramnegativa aeroba stavar som kan finnas kvar i miljön under lång tid. Legionella har ofta spetsiga ändar. De bildar inte kapslar. Stavar kan ibland färga grampositiva , men legionellacellväggen är vanligtvis gramnegativ. Legionellaoxidas- och katalaspositiv , hydrolyserar natriumhipurat och gelatin , reducerar inte nitrater och urea . Av kolhydraterna hydrolyserar Legionella endast stärkelse .
Det finns en god tillväxt av Legionella under aeroba förhållanden på media berikade med adsorbenter för att absorbera metaboliter. Den optimala temperaturen för bakterietillväxt är 35°C [19] , den optimala surheten är 6,9. Efter 3-5 dagar på täta medier bildar bakterierna grå glasartade kolonier med släta kanter. Legionella växer vanligtvis dåligt i flytande media. Odlingen av legionella på kycklingembryon beskrivs också.
Legionellas patogenicitet är förknippad med bildandet av två toxiner (cytotoxin och ett toxin som är dödligt för laboratoriemöss), såväl som bildandet av ett antal andra proteiner, lipopolysackarider och vissa enzymer som säkerställer penetrationen av patogenen och dess spridning ( proteinkinas , fosfolipas C och legiolysin ).
Legionella är en sapronosinfektion , det vill säga legionellas huvudsakliga livsmiljö är abiotiska föremål i miljön. Patogenens reservoar är vatten och jord; i naturen finns legionella i sötvattenförekomster som symbionter av blågröna alger eller parasiter från vissa organismer. . Den optimala omgivningstemperaturen för reproduktion av legionella är 25-42,2 °C [20] .
Tillsammans med legionellas naturliga livsmiljö finns det också en konstgjord nisch skapad av människan, nämligen vattensystem där vatten med den optimala temperaturen cirkulerar. I sådana system skapas förutsättningar för bildandet av en fint spridd bakteriell aerosol i luften. Således är legionellos också en konstgjord infektion [21] . Legionella sås från luftkonditioneringsvätskor, kylsystem för industri och hushåll, pann- och duschinstallationer, andningsbehandlingsutrustning. Det är också känt att Legionella ofta koloniserar gummiytor (t.ex. VVS, medicinska och industriella utrustningsslangar). Legionella finns också i varmt vatten som släpps ut från kraftverk [22] . Fall av mänsklig infektion med legionellos från däggdjur, leddjur eller fåglar har inte beskrivits.
I fall av massutbrott blev endast en liten del av människor som regelbundet befann sig i rum där det fanns en miljö där legionella förökade sig (till exempel centraliserade luftkonditioneringsapparater) sjuka. Denna infektion utgör praktiskt taget ingen epidemisk fara, och förutom den vanliga saneringen av misstänkt utrustning, innebär det inga sanitära och epidemiska åtgärder.
De huvudsakliga överföringsvägarna för legionellos är luftburna och luftburna. Huvudfaktorn för överföring av legionellos anses vara en fin bakteriell aerosol . Sporadiska fall av sjukdomen kännetecknas av aspiration av vatten där legionella finns, till exempel när man badar i varmt sötvatten. Under sådana förhållanden spelar inte faktorn för aerosolbildning någon roll. Det finns också bevis på möjligheten till infektion när man dricker förorenat vatten inuti, men detta inträffar som regel på ett sjukhus mot bakgrund av immunbrist och en allmän försvagning av kroppens motstånd . Det finns en åsikt, men ännu inte bekräftad, att dammpartiklar vid markarbeten kan sprida legionella som koloniserat jorden över ganska långa avstånd (upp till flera hundra meter).
Legionellos avser infektionssjukdomar som är utbredda över hela världen. Förekomsten av infektion påverkas av naturliga och klimatiska förhållanden, såväl som den antropogena faktorn. Detta beror på det faktum att legionellos, som nämnts ovan, kan vara en konstgjord infektion. Hittills har fler fall av legionellos hittats i USA och europeiska länder . Tydligen beror detta på den breda tillgängligheten av de mest avancerade diagnostiska metoderna, såväl som möjligheten till retrospektiva studier.
Den totala förekomsten av legionellos i världen är låg, men varje år noteras sporadiska utbrott och dussintals epidemiutbrott i olika länder.
Observationer har visat att förekomsten av legionella hos resenärer är något högre än hos personer som inte byter plats. Detta är förknippat med en förändring av klimatförhållandena (och följaktligen en förändring i organismens motståndskraft ), såväl som med användningen av olika tekniska fordon som kan fungera som grogrund för patogenen [23] . Till exempel i USA, bland alla patienter med legionellos 2005–2006, var 23–25 % resenärer [24] . Många epidemiutbrott på hotell ledde till skapandet av ett enhetligt internationellt epidemiologiskt övervakningssystem för fall av reseassocierad legionellos [25] .
Mellan 2002 och 2006 observerades 641 fall av legionellos bland resenärer i Italien , Spanien och Frankrike [26] . I regel var det gruppsjukdomar. En analys gjordes av var resenärerna vistades: det visade sig att de i 83 % av alla smittfall bodde på hotell , i 10 % på campingplatser och i 7 % av fallen var de på passagerarfartyg. Det bör betonas att denna andel är typisk för vart och ett av de tre länderna [27] . Tydligen är luftkonditioneringsapparater installerade i bilar inte så farliga när det gäller spridningen av legionellainfektion.
Den observerade ökningen av incidensen av legionellos i europeiska länder [28] är tydligen inte associerad med en verklig ökning av incidensen, utan orsakas av en förbättring av kvaliteten på diagnostik av lunginflammation och andra infektionsskador i luftvägarna.
I Ryssland 2003 och 2004 registrerades 18 fall av legionellos [29] . År 2005 beskrevs totalt 26 fall av legionellos i Ryssland, varav 4 var hos barn från 6 till 14 år [30] . År 2004 noterades 7 fall av legionellos i Voronezh-regionen och St. Petersburg . År 2005, av alla registrerade fall av sjukdomen, noterades 3 i Voronezh-regionen , 12 fall i St. Petersburg , 2 vardera i Stavropol-territoriet och Volgograd-regionen , 7 fall i Mordovia [31] . Ett utbrott av legionella lunginflammation registrerades i Mellersta Ural i juli 2007 i Verkhnyaya Pyshma . Smittan spreds genom varmvattensystemet på grund av brott mot kraven på spolledningar och dräneringsvatten. Mer än 160 medborgare hamnade på sjukhus, 5 personer dog. Dessutom registrerades ett utbrott av legionella lunginflammation mellan den 22 november 2011 och den 22 maj 2012 bland turister som semestrar på ett hotell i Spanien, 23 fall av legionella registrerades, varav 4 var dödliga.
Från juni 2015 till januari 2016 rapporterades 87 fall av legionellos i staden Flint , Michigan, varav 10 var dödliga [32] .
Lite är känt om patogenesen av legionellos. Infektionsporten är slemhinnan i luftvägarna. Patogenens penetration i kroppen sker genom inandning av vattenaerosoler (duschar, luftkonditioneringsapparater, bad, ultraljudsvattensprutor, luftfuktare av konstgjorda lungventilationssystem, fontäner, etc.). Legionella kan leva i amöbas kropp . Till exempel fann man att under det första utbrottet av legionärssjukan 1976 kom amöbor innehållande patogena bakterier igenom luftkonditioneringssystemet [33] . Trots det faktum att legionella finns i sputum hos patienter, har fakta om överföring av infektion från person till person inte fastställts.
De flesta fall av legionellos är förknippade med lungsjukdom . Legionella fäster till alveolära makrofager i de nedre luftvägarna via komplementreceptorer och sugs in i sina lysosomer , vilket förhindrar deras död och förökar sig fritt i en sur miljö [34] . Patologiska förändringar täcker som regel minst en lunglob och fortskrider i form av konfluent lunginflammation. Den inflammatoriska processen sträcker sig till de terminala bronkiolerna och alveolerna (större bronkier är vanligtvis intakta). Massiv utsöndring av polymorfonukleära neutrofiler och makrofager med fenomen av intensiv lysis av leukocyter, ackumulering av nukleär detritus och fibrin finns i det drabbade området . Det finns också markant ödem i den interstitiella vävnaden. Det faktum att cigarettrökare är mer mottagliga för infektion än icke-rökare tyder på att alveolär makrofagdysfunktion kan spela en roll i utvecklingen av sjukdomen. Det antas att dessa fenomen är förknippade med frisättning av toxiner av legionella , vilket orsakar andra kliniska manifestationer av sjukdomen. Det bör noteras att alla de beskrivna förändringarna inte är patognomoniska för legionellos och förekommer vid lunginflammation av en annan etiologi.
Det finns följande kliniska former av legionellos:
I den kliniska bilden av legionellos finns det inga patognomoniska symtom, det vill säga symtom i närvaro av vilka det är möjligt att tala med hög sannolikhet för sjukdomens etiologi. Misstanke om legionella etiologi för infektion uppstår vid ett allvarligt förlopp av samhällsförvärvad lunginflammation, om det finns riskfaktorer [35] :
Legionärssjuka är en klinisk variant av legionella som uppstår med en övervägande lesion i lungorna, det vill säga med utvecklingen av legionella pneumoni.
Denna sjukdom har en inkubationstid på 2-10 dagar. Den korta prodromalperioden kännetecknas av trötthet, anorexi och måttlig huvudvärk. Patienter kan uppleva övergående diarré.
Sedan försämras patientens tillstånd kraftigt, inom några timmar stiger kroppstemperaturen snabbt och når 40 ° C. Denna temperaturökning åtföljs av frossa , en kraftig ökning av huvudvärk, ökad adynami , muskelsmärta och ibland ledvärk. Den första dagen noteras ofta en torr hosta , senare uppträder en sputumkomponent . Sputum är som regel slemhinnat, mindre ofta - mucopurulent. Hemoptys noteras mycket sällan . Patienter kan klaga över stickande intensiva bröstsmärtor. Dessa smärtor förvärras vanligtvis av hosta och djup andning. Bröstsmärta är ett tecken på pleurit. Tilltagande akut andningssvikt diagnostiseras hos 20-30 % av patienterna och kräver andningsstöd [35] .
Förutom lungskador drabbar legionärssjukan även andra organ och system. Extrapulmonella symtom kan i vissa fall till och med dominera symptomen på lunginflammation. Det beror främst på berusning . Patienter kan uppleva symtom på skador på mag-tarmkanalen: illamående , kräkningar , buksmärtor, diarré . Legionärssjukan kännetecknas av en förstorad lever . Sjukdomen kan åtföljas av nedsatt medvetande , desorientering på plats och tid, dysartri . Kramper och cerebellära störningar kan utvecklas . Akut njursvikt vid legionellos är sekundär - dess utveckling är en konsekvens av infektiös-toxisk chock .
Den feberaktiga perioden varar vanligtvis cirka två veckor, med gynnsam behandling, sedan noteras en långsam återhämtning med en långvarig persistens av asteni . I svåra fall dör patienter på grund av ökande andningssvikt, och under tillstånd av långvarig återupplivning - från multipel organsvikt .
Vid akut luftvägssjukdom (Pontiac-feber) är inkubationstiden från 5 timmar till 3 dagar. Den kliniska bilden har inga specifika egenskaper. Början är skarp. Det fortsätter enligt typen av akut trakeobronkit utan fokala lungsymtom. Frossa, myalgi, huvudvärk, yrsel, förvirring noteras, feber 38-40 ° C varar 2-5 dagar. Kännetecknas av torr hosta, rinnande näsa, eventuella kräkningar och lös avföring. Strömmen är gynnsam. Det finns inga dödliga utfall i denna form av sjukdomen.
Vid akut febersjukdom med exantem (Fort Bragg-feber) varar inkubationen från flera timmar till 10 dagar. De viktigaste kliniska symptomen: feber upp till 38-38,5 ° C, frossa, huvudvärk, polymorfa hudutslag. Exantem kan vara storfläckiga, morbilliforma, petekiala med olika lokalisering. Peeling observeras inte. Sjukdomens varaktighet är 3-7 dagar. Strömmen är gynnsam.
Aspiration från de nedre luftvägarna avslöjar ett stort antal granulocyter och alveolära makrofager .
Material: sputum, luftrörsköljningar, pleuraexsudat, blod. De används ofta: reaktionen av mikroagglutination och indirekt immunfluorescens - antikroppar visas i serumet från den 7:e dagen av sjukdomen, titern ökar vid 2-3 veckor av sjukdomen. En ökning av titern med 4 eller fler gånger anses diagnostisk, och med en enda studie är titern minst 1:128. Den mest effektiva reaktionen är direkt immunfluorescens och PCR .
Idag är den mest informativa metoden för att diagnostisera legionellainfektion detektering av lösligt Legionella pneumophila serogrupp 1 -antigen i urinen (otillgänglig länk) genom ELISA .
Diagnosen legionellos, baserat på kliniska data, kan fastställas med hänsyn till den epidemiologiska situationen. Differentialdiagnos utförs med akut lunginflammation av en annan etiologi. Samtidigt beaktas egenskaperna hos legionellos: karakteristisk epidemiologisk anamnes (infektion när du duschar, luftkonditionering), sommar-höstsäsongsvariationer, dominerande utveckling hos personer med belastad premorbid bakgrund (IDS), multipla organskador ( njurar, lever, mag-tarmkanalen), liksom bristen på effekt från användningen av läkemedel som används vid behandling av akut lunginflammation ( penicillin , cefalosporin).
Obligatorisk sjukhusvistelse. Legionella är mycket känsliga för erytromycin , kloramfenikol , ampicillin, okänsliga för tetracyklin och helt okänsliga för penicillin och cefalosporiner. Det mest effektiva är erytromycin vid 0,5-1 g var 6:e timme för vuxna och i en dos på 15 mg / kg var 6:e timme hos barn tills temperaturen är stabil. Effekten ökar när erytromycin kombineras med rifampicin. Fluorokinoloner (ciprofloxacin, etc.) används också i vanliga terapeutiska doser. Kursen för etiotropisk terapi är 2-3 veckor. Patogenetisk terapi består i korrigering av vatten- och elektrolytrubbningar, syra-bastillstånd, gasutbytesrubbningar.
Sanitärt skydd av vattenkällor och desinfektion av vatten som används för duschinstallationer och luftkonditioneringsapparater, desinfektion av duschrum och installationer. Patienterna placeras i separata rum. Utför den aktuella desinfektionen av sputum och andra sekret från patienten. Åtgärder för att förhindra spridning av legionella genom vattenförsörjningssystem inkluderar periodisk termisk spolning av alla system, både kall- och varmvattenförsörjning, och installation av sådana system från kopparrör . Användningen av rör för vattenrör gjorda av polymermaterial, särskilt olika typer av polyeten , tvärtom, vid gynnsamma vattentemperaturer, bidrar till den intensiva bildningen av legionallea pneumophila-kolonier på innerväggen ( KWR 02.090: "Påverkan av rörmaterialet om tillväxten av legionellabakterier i en provrörsinstallation", KIWA, feb. 2003 ), varför användningen av sådana rör i rörledningar vid anläggningar med ökad risk för spridning av legionella - på sjukhus, vandrarhem, fontäner, bilar tvättar etc. är kontraindicerat.
Dödligheten i legionärssjuka når 20 %, vilket till stor del beror på sen diagnos och sjukdomens svårighetsgrad.