| subduralt hematom | |
|---|---|
| Subduralt hematom (indikerat med en pil) med betydande förskjutning av mittlinjestrukturer. | |
| ICD-10 | I 62,0 , P 10,0 , S 06,5 |
| ICD-9 | 852,2 (traumatisk); 432.1 (icke-traumatisk) |
| SjukdomarDB | 12614 |
| Medline Plus | 000713 |
| eMedicine | neuro/575 |
| Maska | D006408 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Ett subduralt hematom (SDH) eller subdural blödning är en typ av hematom som vanligtvis förknippas med traumatisk hjärnskada . Med SDH rinner blod ut mellan dura och arachnoid meninges , som regel på grund av bristning av de överbryggande venerna som ligger i det subdurala utrymmet, vilket leder till en ökning av det intrakraniella trycket med kompression och möjlig skada på hjärnans substans . Akut SDH är ofta ett livshotande tillstånd. Kronisk SDH, med adekvat terapi, har en bättre prognos.
Subdurala hematom är indelade i akuta, subakuta och kroniska, beroende på hur snabbt de bildas [1] . Akut SDH av traumatiskt ursprung är den vanligaste dödsorsaken i TBI och har en hög dödlighet i frånvaro av snabb behandling - kirurgisk dekompression [2] .
Akut blödning orsakas ofta av accelerations-decelerationsskador med hög hastighet, vars svårighetsgrad korrelerar med storleken på hematomet. De allvarligaste är SDH, i kombination med hjärnkontusion [3] . Venös blödning vid akut SDH utvecklas mycket snabbare jämfört med kronisk, men epidurala hematom på grund av arteriell blödning utvecklas vanligtvis ännu snabbare. Trots detta överstiger dödligheten från akut SDH dödligheten i epidurala hematom och diffusa hjärnskador, eftersom accelerations-retardationsskada, tillräcklig i styrka för utveckling av SDH, medför andra allvarliga skador [4] . Vid svår traumatisk hjärnskada hos patienter med skador på kortikala vener eller pialartär är dödligheten för akut SDH 60-80 % [5] .
Kroniskt subduralt hematom bildas under flera dagar eller veckor som ett resultat av en mindre allvarlig skada, medan patienter i 50 % av fallen inte kan indikera en skada i historien [6] . Kronisk SDH kan förbli okänd i månader eller till och med år efter skadan, innan kliniska manifestationer [7] . Blödning vid kronisk SDH är vanligtvis långsam eller uppvisar några episoder av mindre blåmärken, och slutar vanligtvis spontant [8] [9] . Liten kronisk SDH upp till 1 cm tjock har en betydligt bättre prognos än akut SDH; således indikerade en studie att endast 22 % av patienterna med sådana kroniska hematom hade ett sämre resultat än "bra" eller "fullständig återhämtning" [3] . Kronisk SDH är vanligt hos äldre. [7] .
| Typ av hematom | epidural | Subdural |
|---|---|---|
| Lokalisering | Mellan skallbenen och dura mater | Mellan dura mater och arachnoid mater |
| Skadat fartyg | Temporoparietal region (mest troligt) - mellersta meningeal artär Frontal region - främre etmoid artär Occipital region - transversell eller sigmoid sinus Fornix region - superior sagittal sinus |
Bro vener |
| Symtom (beroende på svårighetsgrad) [10] | Lysande gap följt av förlust av medvetande | Gradvis tilltagande huvudvärk och rastlöshet |
| CT- manifestationer | bikonvex lins | halvmåneform |
Den kliniska manifestationen av subduralt hematom har en långsammare debut än med epiduralt hematom, på grund av den lägre frekvensen av venös blödning jämfört med arteriell. Det väldefinierade "ljusgapet" som är klassiskt för ett epiduralt hematom kanske inte observeras, tidpunkten för manifestationen av symtom är extremt annorlunda - både direkt efter skadan, inom några minuter [11] och försenad, efter två veckor [12] . Dessutom, i motsats till det klassiska "ljusgapet", är förändringen i medvetandetillståndet i SDH oftare böljande och gradvis [13] .
Med en blödningsvolym som är tillräcklig för att komprimera hjärnan uppträder tecken på intrakraniell hypertoni eller fokala neurologiska symtom på grund av skada på märgen [3] Den kliniska bilden av SDH är extremt varierande. Förutom hematomets volym, dess lokalisering etc. är mekanismen för accelerationsbromsskada med ett motslag viktig, vilket ofta leder till bilateral hjärnskada [13] .
Medvetandestörning i SDH, i motsats till manifestationerna av epiduralt hematom, utvecklas oftare inte enligt stammen, utan enligt den kortikala typen, och kan ha amentala, oneiriska manifestationer, utvecklingen av "frontala" symtom med en minskning av kritik, absurt beteende etc. är möjligt Psykomotorisk är karakteristisk excitation , en typisk vågig huvudvärk med en meningeal nyans eller en hypertensiv karaktär, en ökning av huvudvärk åtföljs av kräkningar. Det finns epileptiska anfall, ofta generaliserade. I hälften av fallen observeras bradykardi . Det finns trängsel i ögonbotten , med kronisk SDH - med inslag av atrofi av synnervens papill . Kombinationen av SDH med svår hjärnkontusion kan åtföljas av sådana stamstörningar som andnings- och hemodynamiska störningar , diffusa förändringar i muskeltonus och reflexsfär [13] .
Subdurala hematom orsakade av trauma kallas "traumatiska". Subdurala hematom är mycket mer benägna än epidurala att orsakas av impulsskada, diffusa accelerations-decelerationsskador på grund av applicering av rotationskrafter eller linjära krafter i olika riktningar [3] [8] , medan skakningar av intrakraniella strukturer bidrar till sträckning och skada till små överbryggande vener [6] . Subdural blödning är ett klassiskt fynd vid shaken baby syndrome , som också kännetecknas av utvecklingen av intra- och preretinala blödningar orsakade av samma verkningsmekanism. Dessutom är subdurala hematom typiska hos äldre och alkoholister med tecken på hjärnatrofi. Hjärnatrofi är associerad med förlängning av de överbryggande venerna, vilket ökar sannolikheten för bristning av den senare under impulstrauma. Dessutom kan bildandet av ett subduralt hematom underlättas av en minskning av cerebrospinalvätskan och följaktligen subaraknoidaltrycket, vilket leder till en divergens av dura mater och arachnoid meninges, spänning och bristning av de överbryggande venerna. SDH är vanligare hos patienter som tar antikoagulantia och trombocythämmande medel ( warfarin , aspirin ).
Barndom och ålderdom ökar sannolikheten för att utveckla SDH. När hjärnvolymen minskar med åldern, expanderar det subdurala utrymmet, och de överbryggande venerna blir längre och mer rörliga. Denna faktor, i kombination med bräckligheten hos kärlväggarna hos äldre, gör dem mer mottagliga för SDH [6] . Hos små barn är det subdurala utrymmet också bredare än hos unga vuxna, vilket gör dem mer benägna att utveckla SDH [3] ; detta beror på den typiska bildandet av SDH vid shaking baby syndrome. Hos unga människor är en riskfaktor för SDH förekomsten av arachnoidcystor [14] .
Andra riskfaktorer inkluderar användning av antikoagulantia, alkoholism och demens .
Ansamlingen av blod i ett subduralt hematom kan osmotiskt attrahera ytterligare vatten, vilket leder till en ökning av volymen av hematom, kompression av hjärnan och kan provocera fram upprepade blödningar på grund av bristning av nya blodkärl [6] . Blodet i SDH kan också bilda sin egen kapsel [15] .
I vissa fall är rupturer av arachnoidmembranet möjliga , därför är inte bara blod, utan även cerebrospinalvätska involverad i expansionen av det intrakraniella utrymmet och ökat intrakraniellt tryck [8] .
Ämnen- vasokonstriktorer som minskar blodflödet kan frigöras från SDH , vilket orsakar ytterligare ischemi av hjärnsubstansen under det subdurala hematomet [9] . Med en minskning av cerebral perfusion utlöses en ischemisk biokemisk kaskad , vilket leder till hjärncellers död.
Blodproppen återabsorberas gradvis och ersätts av granulationsvävnad.
Varje huvudskada kräver läkarvård, inklusive en fullständig neurologisk undersökning. Vid diagnos av subdurala hematom används metoder för beräknad och magnetisk resonanstomografi .
Oftast observeras subdurala hematom runt de övre och laterala ytorna av hjärnans frontala och parietallober [3] [8] . SDH kan också hittas i den bakre kraniala fossa, längs med falx cerebellums och cerebellumtenonens lopp [3] . Till skillnad från epidurala hematom, begränsade av suturerna i skallen, kan subdurala hematom spridas brett i kranialhålan längs hjärnans yta, upprepa dess form och stoppa endast i området för processerna i dura mater .
På datortomografi har subdurala hematom en klassisk halvmåneform, men de kan också se linsformade ut, speciellt vid blödningens början; detta kan orsaka svårigheter vid differentialdiagnostik av subdurala och epidurala hematom. Ett mer tillförlitligt tecken på subduralt hematom är dess relativt höga prevalens längs hjärnhalvan med att övervinna skallens suturer, i motsats till epiduralhematom. Ett subduralt hematom kan också se ut som en "skiktning" av ökad densitet längs cerebellumförloppet; ett sådant hematom kan vara kroniskt och stabilt, och indirekta minimala tecken på blödning kan vara jämnheten hos de intilliggande fårorna och den mediala förskjutningen av gränsen mellan den grå och vita substansen.
Kroniska hematom på datortomografi kanske inte är differentierade på grund av deras isodense till medulla (har densiteten av hjärnsubstansen), vilket gör det svårt att identifiera dem.
Behandling av ett subduralt hematom beror på dess storlek och graden av ökning av dynamik, patientens ålder och anestesirisken. Vissa små subdurala hematom kan genomgå spontan resorption under noggrann uppföljning. Andra små SDGs dräneras genom en tunn kateter som passerar genom ett borrhål i skallbenet. För stora eller manifesta hematom utförs kraniotomi , öppnande av dura mater, avlägsnande av blodproppen, identifiering och övervakning av blödningsställen [16] [17] . Postoperativt är det möjligt att utveckla intrakraniell hypertoni , cerebralt ödem , ny eller upprepad blödning, infektionsprocess och konvulsivt syndrom. I sällsynta fall, i avsaknad av chans till återhämtning eller hos patienter i senil ålder, används palliativ terapi [18] .
Vid kroniskt subduralt hematom utan en historia av kramper finns det ingen klar uppfattning om lämpligheten eller skadan av att använda antikonvulsiva medel [19] .
20. Sajt om sjukdomar i nervsystemet. nervivporyadke.ru