| Medulloblastom | |
|---|---|
| Datortomografi av huvudet på en patient med medulloblastom | |
| ICD-11 | XH8P29 |
| ICD-O | M9470 /3 |
| OMIM | 155255 |
| SjukdomarDB | 31105 |
| eMedicine | neuro/624 ped/1396 radio/434 |
| Maska | D008527 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Medulloblastom ( primitiv neuroektodermal tumörposterior kranial fossa) [1] är en malign tumör som utvecklas från embryonala celler. Neoplasmens primära nod är belägen i den bakre kraniala fossai området kring cerebellums mittlinje [2] . Medulloblastom finns övervägande hos barn [3] och står för cirka 20 % av alla primära tumörer i centrala nervsystemet .
Medulloblastom är en av få tumörer i centrala nervsystemet som metastaserar . Ett kännetecken för metastasering av dessa neoplasmer är spridningen av tumörceller längs cerebrospinalvätskans utflödesvägar till pia mater i hjärnan och ryggmärgen och ependymen i hjärnventriklarna [4] .
Kliniska symtom på sjukdomen inkluderar manifestationer av hydrocefalus och ökat intrakraniellt tryck , samt direkt skada på medianhjärnan [1] .
Behandling av denna patologi bör vara komplex. Kirurgiskt avlägsnande kompletteras med strålning och kemoterapi [5] [6] .
Femårsöverlevnaden varierar från 35 % (i högriskgruppen) till 75 % (i lågriskgruppen) [5] [6] . Sämsta prognosen för sjukdomen är hos patienter med tumörrecidiv efter operation [7] .
Termen "medulloblastom i cerebellum" användes först av neurokirurger Percival Bailey .och Harvey Cushing 1925. De förstod det som en mycket maligna småcellig tumör i mittlinjen av lillhjärnan [8] . Den föreslagna definitionen förblev oförändrad fram till 1983, då Rorke, Becker och Hinton föreslog att alla maligna småcelliga tumörer i centrala nervsystemet (inklusive medulloblastom) är primitiva neuroektodermala tumörer .( Engelska primitiva neuroektodermala tumörer - PNET). Enligt deras arbete skiljer sig medulloblastom från PNET endast i sin plats [9] [10] . Innan detta betydde termen PNET endast supratentoriella (belägen ovanför lillhjärnan ) maligna småcelliga tumörer. Man tror att dessa tumörer härstammar från embryonala celler [2] . Från och med 2011 förblir frågan om medulloblastom är en primitiv neuroektodermal tumör eller en separat typ av malignitet olöst [1] . Världshälsoorganisationens klassificering av hjärntumörer från 1993 definierar medulloblastom som en specifik embryonal tumör . PNET, enligt samma klassificering, är en neoplasm, histologiskt omöjlig att skilja från medulloblastom, som ligger utanför lillhjärnan [11] . I allmänhet anses termerna "PNET av den bakre kraniella fossa" och "medulloblastom" synonyma [1] .
Medulloblastom står för cirka 20 % av alla primära tumörer i centrala nervsystemet hos barn. I USA diagnostiseras 2 nya fall av medulloblastom per 1 miljon vita och 1 per 1 miljon svarta [12] . Oftast förekommer denna typ av neoplasm hos barn. Hos vuxna är de extremt sällsynta - årligen 5-6 nya fall per 10 miljoner [13] [14] [15] . I strukturen av sjuklighet bestäms 2 toppar - från 3 till 4 och från 8 till 9 år [3] . I Danmark , 1960-1984, var förhållandet mellan pojkar och flickor bland patienter med medulloblastom 2 till 1 [16] .
Makroskopiskt är medulloblastom en mjuk grårosa knöl som är tydligt avgränsad från den omgivande vävnaden. Mikroskopiskt består tumören av tätt anordnade odifferentierade celler som bildar säregna strukturer i form av regelbundna eller slumpmässiga rader, som jämförs med "ryggar" och "kolonner" [4] .
Den histologiska strukturen hos medulloblastom kännetecknas av strukturer i form av " rosetter " bildade av ringformade tumörceller, vars processer konvergerar i mitten av rosetten. Tumörceller har ökad mitotisk aktivitet . Tillsammans med hyperkroma rundade kärnor , ovala och långsträckta ovala, långsträckta, samt större lätta kärnor med en tydlig kärna finns också i medulloblastomceller [4] .
Tumörstroman innehåller ett litet antal små, tunnväggiga kärl. Foci av nekros och cystor är inte typiska för medulloblastom. Tillväxten av neoplasman är infiltrativ med groning av den intilliggande vävnaden och pia mater [4] .
Medulloblastom metastaserar huvudsakligen längs vägarna för utflödet av cerebrospinalvätska till pia mater i hjärnan och ryggmärgen och ependymen i hjärnkamrarna. I området för metastasering bestäms platta, sammansmältande vitaktiga knölar makroskopiskt, som förvandlas till diffusa utväxter. Det är extremt sällsynt att medulloblastom metastaserar utanför det centrala nervsystemet [4] .
1969 föreslogs en klassificering av medulloblastom baserad på principerna för TNM [17] . Därefter modifierades det något [1] .
Modifierad klassificering av Changs medulloblastom| Beteckning | Karakteristisk |
|---|---|
| T1 | Tumör mindre än 3 cm i diameter, lokaliserad inom cerebellar vermis och taket på IV ventrikeln |
| T2 | Tumören är mer än 3 cm i diameter, växer in i angränsande strukturer eller fyller delvis den fjärde ventrikeln i hjärnan |
| T3A | Tumören är mer än 3 cm i diameter och gror antingen i hjärnans akvedukt eller i hålen hos Luschka och Magendie, vilket orsakar utvecklingen av hydrocefalus |
| T3V | Tumör mer än 3 cm i diameter med förlängning in i hjärnstammen |
| T4 | En tumör som är större än 3 cm i diameter som orsakar hydrocefalus genom att blockera utflödet av CSF (antingen akvedukten i hjärnan eller öppningarna i Luschka och Magendie) och växer in i hjärnstammen |
| М0 | Ingen metastasering |
| M1 | I cerebrospinalvätskan vid mikroskopisk undersökning bestäms tumörceller |
| M2 | Metastaser inom subaraknoidalutrymmet i hjärnans III och IV ventriklar |
| M3 | Metastaser i ryggmärgens subaraknoidala utrymme |
| M4 | Metastaser utanför centrala nervsystemet |
Klassificeringen har ett direkt tillämpat värde. Beroende på typen av medulloblastom bestäms prognosen för varje enskild patient.
Kliniska symtom på sjukdomen inkluderar manifestationer av hydrocefalus och ökat intrakraniellt tryck , såväl som direkt involvering av cerebellum mittlinjen . Kliniskt manifesteras syndromet av intrakraniell hypertoni och hydrocefalus av huvudvärk, ofta påtvingad huvudposition, illamående och kräkningar. Medvetandestörningar, krampanfall är möjliga [1] .
Lillhjärnans nederlag, särskilt dess vermis (archi- och paleocerebellum), orsakar en kränkning av kroppens statik - förmågan att upprätthålla en stabil position av sin tyngdpunkt, vilket säkerställer stabilitet. När denna funktion störs uppstår statisk ataxi ( grekiska ἀταξία - störning). Patienten blir instabil, därför, i stående position, tenderar han att sprida sina ben brett isär, balanserar sina händer. Särskilt tydligt manifesteras statisk ataxi i Rombergs position . Patienten erbjuds att stå upp, röra fötterna hårt, lyfta huvudet lätt och sträcka armarna framåt. I närvaro av cerebellära störningar är en person i denna position instabil, hans kropp svajar. Patienten kan falla [18] [19] .
Gången hos en patient med cerebellär patologi är mycket karakteristisk och kallas "cerebellar". Patienten går, på grund av kroppens instabilitet, osäkert, breder ut sina ben, medan han "kastas" från sida till sida, och om hjärnhalvan är skadad, avviker den när man går från en given riktning mot patologiskt fokus. Instabiliteten är särskilt uttalad vid kurvtagning. Under promenader är personens bål överdrivet uträtad ( Toms symptom ). Gången vid cerebellära lesioner påminner på många sätt om en berusad persons gång [18] .
I typiska fall definieras medulloblastom på CT som volymetriska formationer av en rund eller oval form, som heterogent ackumulerar ett kontrastmedel och är lokaliserade i projektionen av cerebellar vermis . Dessa neoplasmer förskjuter IV ventrikeln ventralt. Ganska ofta bestäms cystor (upp till 65%) och mikrokalcifikationer [20] .
På MRI kännetecknas den av en heterogent förändrad signal, reducerad på T1-viktade bilder. På T2-viktade tomogram varierar signalen från hypo- till hyperintensiv. På bilderna i den sagittala projektionen är placeringen av både den övre och nedre polen av tumören väl definierad, som vanligtvis ligger i den stora occipitalcisternen [20] .
Om en patient har medulloblastom rekommenderas en MRT av ryggmärgen , vilket gör det möjligt att bedöma förekomst eller frånvaro av metastaser [20] .
När man genomför en undersökning med införande av kontrastmedel sker deras heterogena ackumulering i olika delar av tumören. Metastasering av medulloblastom till pia mater i ryggmärgen och hjärnan är bättre definierad efter administrering av kontrastmedel [20] .
Behandling av denna patologi bör vara komplex. Kirurgiskt avlägsnande kompletteras med strålning och kemoterapi [5] [6] .
För att komma åt mittlinjen cerebellära medulloblastom, är det nödvändigt att öppna den bakre kranial fossa. I de flesta fall, under operationen, tas också de bakre halvbågarna av 1: a och 2:a halskotorna bort . Införandet av en tumör i hjärnstammen eller dess fäste vid botten av IV ventrikelgränserna och gör det omöjligt att helt avlägsna den [6] .
I 30-40% av fallen, efter avlägsnande av medulloblastom, är ventrikulo-peritoneal shunting nödvändig.. Risken för metastasering vid shunt uppskattas till 10-20 % [5] [6] .
Efter avlägsnande av huvudfokus utförs strålbehandling. De optimala doserna är 35-40 Gy för hela kraniospinalregionen och 10-15 Gy för någon del av ryggmärgen där det finns metastaser. Strålbehandling utförs i 6-7 veckor. För barn under 3 år minskas stråldosen med 20–25 % [6] [21] . Strålbehandling kan i sin tur orsaka en rad komplikationer i form av skador på hud, slemhinnor i mag-tarmkanalen och hämning av hematopoiesis [22] .
Standardkemoterapiregimen för 2011 har inte utvecklats. För behandling av skov samt hos patienter med hög risk för återfall och barn under 3 år används främst lomustin och vinkristin [6] . Läkemedlen som används i kemoterapi är giftiga inte bara för tumörvävnaden utan också för friska organ och vävnader i kroppen. Som ett resultat kan toxiska lesioner i hematopoiesen, mag-tarmkanalen, levern, hjärtat och urinsystemet uppstå. Allergiska reaktioner kan förekomma [23] .
Det finns två prognosgrupper - låg och hög risk. Lågriskgruppen inkluderar patienter med T1- eller T2-tumörer, i frånvaro av M0-metastaser (enligt den modifierade Chang-klassificeringen), barn äldre än 3 år, total tumörresektion. T3-T4 medulloblastom (enligt Changs klassificering), metastaser (M1-M4), ålder mindre än 3 år och subtotal tumörresektion är en högriskgrupp [24] . Femårsöverlevnaden (antalet patienter som är vid liv 5 år efter operationen) i lågriskgruppen är cirka 75 %, i högriskgruppen – mindre än 35 % [5] [6] .
Den sämsta prognosen för sjukdomen hos patienter med tumörrecidiv efter operation. Den genomsnittliga livslängden efter upptäckt av tumörtillväxt på den ursprungliga platsen efter att den tagits bort är 13-18 månader [7] [25] .