Antiulcusläkemedel och läkemedel för behandling av gastroesofageal reflux ( Eng. Drugs for peptic ulcer and gastro-esophageal reflux disease (GORD) ) är en grupp läkemedel under koden A02B i Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC).
I denna artikel ges egenskaperna hos läkemedel endast i förhållande till deras användning vid behandling av syrarelaterade sjukdomar. Alla läkemedel som nämns i artikeln namnges endast efter deras aktiva ingredienser ( internationella icke-proprietära namn ). Handelsnamn på specifika läkemedel, om nödvändigt, kan förtydligas med hjälp av "Register of Medicine" [1] eller databasen för Federal State Institution "Scientific Center for Expertise of Medicinal Products" i Roszdravnadzor i Ryska federationen [2] .Enligt ATC-klassificeringen inkluderar grupp A02B "Antiulcusläkemedel och läkemedel för behandling av gastroesofageal reflux" fem undergrupper:
1910 lade Karl Schwartz fram postulatet: "Ingen syra - inget sår" [3] . I enlighet med detta postulat minskar många av antiulcusläkemedlen på ett eller annat sätt surheten i maginnehållet: antingen genom att neutralisera redan utsöndrad syra (sådana läkemedel tillhör gruppen antacida ), eller genom att verka deprimerande på mekanismerna av saltsyrasekretion. Inom gastroenterologi kallas antisekretoriska läkemedel för protonpumpshämmare, H 2 -blockerare och perifera M-kolinolytika [4] .
Utsöndringen av saltsyra i magsäcken sker i parietalcellen . Motsatta membran i denna cell skiljer sig funktionellt kraftigt.
Processen för utsöndring av saltsyra sker på det apikala (riktade in i lumen i magen) membranet, det är baserat på transmembranöverföringen av protoner och utförs direkt av en specifik protonpump - H + / K + -ATPas . När de aktiveras, är H + /K + -ATPas-molekylerna inbäddade i membranet i parietalcellens sekretoriska tubuli och överför vätejoner H + från cellen till lumen i körteln och byter ut dem mot kaliumjoner K + från extracellulärt utrymme. Denna process föregår frisättningen av klorjoner Cl - från parietalcellens cytosol , sålunda bildas saltsyra i lumen i parietalcellens sekretoriska tubuli.
På det motsatta, basolaterala membranet, finns en grupp receptorer som reglerar cellens sekretoriska aktivitet: histamin H 2 , gastrin CCK B och acetylkolin M 3 . Som ett resultat av deras verkan i parietalceller ökar koncentrationen av kalcium Ca 2+ och cykliskt adenosinmonofosfat (cAMP), vilket leder till aktivering av tubulovesiklar som innehåller H + /K + -ATPas. Det basolaterala membranet innehåller också receptorer för hämmare av saltsyrasekretion - prostaglandiner E 2 och somatostatin , epidermal tillväxtfaktor och andra.
Verkan av antisekretoriska läkemedel är baserad antingen på blockad av stimulerande effekter på receptornivå eller på blockad av intracellulära enzymer involverade i produktionen av saltsyra H + / K + -ATPas. Olika grupper av antisekretoriska läkemedel (M-kolinolytika, H 2 -blockerare, protonpumpshämmare och andra) verkar på olika delar av parietalcellen.
M-antikolinergika (synonymer: antikolinergika, M-antikolinergika) delas in i icke-selektiva (eller systemiska ) och selektiva. Icke-selektiva påverkar alla typer av M-kolinerga receptorer , och selektiva - endast vissa.
M-kolinolytika är bland de äldsta antiulcusläkemedlen. Historiskt sett är den första av dessa preparat av belladonna och atropin . Det senare var tidigare det huvudsakliga läkemedlet för behandling av syraberoende sjukdomar, men dess urskillningslösa effekt på M-kolinerga receptorer som finns i många organ ger upphov till många allvarliga biverkningar ( takykardi , muntorrhet, ackommodationsstörningar, irritabilitet) , huvudvärk , sömnstörningar). Platifillin , som inte har ett sådant antal brister , är märkbart mindre effektivt. Andra icke-selektiva perifera M-kolinolytika, såsom metociniumjodid, har också ett stort antal biverkningar.
Av M-antikolinergika är det mest effektiva det selektiva M1-antikolinerga pirenzepinet , som blockerar M1 -kolinerga receptorer på nivån av intramurala ganglier och därmed hämmar den stimulerande effekten av vagusnerven på utsöndringen av saltsyra och pepsin , utan att ha en hämmande effekt på salivens M-kolinerga receptorer, körtlar, hjärta och andra organ. Pirenzepin (det enda M-antikolinerga medlet) ingår i A02B-gruppen som behandlas i denna artikel (ATX-kod A02BX03). Men när det gäller dess syrablockerande egenskaper förlorar den kraftigt inte bara till protonpumpshämmare utan även till H2-blockerare , och eftersom den inte har några fördelar gentemot dem används den, liksom andra M-antikolinergika, allt mindre i behandling av syraberoende sjukdomar [4] .
H 2 -blockerare ( synonym: H 2 -blockerare av histaminreceptorer) verkar kompetitivt på histamin H 2 -receptorer och blockerar därigenom den stimulerande effekten av histamin. De mest kända H 2 - blockerarna är cimetidin , ranitidin och famotidin .
Se huvudartikeln " H2-histaminreceptorblockerare ".Protonpumpshämmare, som integreras i H+/K±ATPas, blockerar dess transport av H + -vätejoner in i magsäckens lumen. Den mest kända protonpumpshämmaren är omeprazol .
Se huvudartikeln Protonpumpshämmare .Trots många års sökande efter hämmare av gastrinreceptorer och skapandet av flera läkemedel av denna typ, är deras utbredda användning inom praktisk medicin långt borta. Den icke-selektiva blockeraren av gastrinreceptorer proglumide [5] , kod A02BX06, blockerar båda undertyperna av gastrinreceptorer: CCK A och CCK B. Beroende på graden av hämning av syraproduktionen motsvarar den första generationens H 2 -blockerare, men har inte ett sådant antal biverkningar. Selektiva gastrinreceptorantagonister lorglumide och devasipide [6] , positionerade under utvecklingen som antiulcusläkemedel, har ännu inte funnit sin tillämpning i klinisk praxis. I Ryssland är inget av de listade läkemedlen, blockerare av gastrinreceptorer inte registrerade [1] [2] .
För närvarande pågår forskningsarbete som syftar till att skapa nya antisekretoriska medel:
Prostaglandiner i vid bemärkelse är hormonliknande ämnen som syntetiseras i nästan alla vävnader i kroppen. De är involverade i regleringen av blodtrycket , livmodersammandragningar , minskar utsöndringen av magsaft och minskar dess surhet , är förmedlare av inflammation och allergiska reaktioner , deltar i aktiviteten i olika delar av reproduktionssystemet , spelar en viktig roll i regleringen av njuraktivitet , påverkar olika endokrina körtlar och ett antal andra fysiologiska processer. Beroende på den kemiska strukturen tillhör prostaglandiner en eller annan serie: A, B, C, D, E, F, G, H, I.
Utan deltagande av prostaglandiner i E-serien (E 1 och E 2 ), är det omöjligt att producera gastroduodenalt slem i tillräcklig kvantitet och kvalitet, utsöndra bikarbonater i magsäckens lumen , upprätthålla tillräckligt volymetriskt blodflöde i det muco-submukosala skiktet , och säkerställa mukosal återhämtning [9] . Bristen på prostaglandiner E 1 och E 2 minskar avsevärt de skyddande egenskaperna hos den gastroduodenala slemhinnan.
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel ( synonym: icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, vanligen använda förkortning: NSAID ) är en klass av allmänt använda läkemedel, utan vilka behandling av många sjukdomar är omöjlig. Den mest kända NSAID är aspirin . NSAID har, trots skillnaderna i kemisk struktur, en gemensam verkningsmekanism för alla effekter (smärtstillande, antiinflammatorisk, febernedsättande, desensibiliserande), som bygger på en hämmande effekt på biosyntesen av prostaglandiner, inklusive prostaglandiner E 1 och E 2 . Att ta NSAID är ofta orsaken till sårbildning i gastroduodenalzonen, inklusive den vanligaste orsaken till mag- och duodenalsår för oinfekterade Helicobacter pylori [10] .
Ofta, när NSAID-behandling är nödvändig, används läkemedel för att kompensera för hämmade NSAID-prostaglandiner - kemiska analoger av naturliga prostaglandiner . De har en selektiv effekt och orsakar inte ett antal allvarliga biverkningar, och inaktiverar inte heller lika snabbt som naturliga. Gruppen av antiulcusläkemedel "A02BB Prostaglandiner" består av misoprostol och enprostil - syntetiska analoger av prostaglandiner, E 1 respektive E 2 .
Misoprostol och enprostil har antisekretoriska och cytoprotektiva egenskaper. Genom att binda till receptorerna i magsäckens parietalceller hämmar de den basala, stimulerade och nattliga utsöndringen av magsaft och saltsyra, ökar bildningen av bikarbonat och slem och förbättrar blodflödet. Minska basal (men inte histaminstimulerad ) pepsinproduktion . Öka motståndet i magslemhinnan och förhindra utvecklingen av erosiva och ulcerösa lesioner, främjar läkning av magsår. Hos patienter som tar NSAID minskar de förekomsten av mag- och duodenalsår, minskar risken för ulcerös blödning.
Biverkningar av misoprostol och enprostil: övergående diarré , lätt illamående , huvudvärk, buksmärtor .
Inom pediatrik används prostaglandiner i undantagsfall [11] .
Högdos misoprostol används vid medicinska aborter .
Det finns andra läkemedel mot magsår - analoger av naturliga prostaglandiner: rioprostil (E 1 -analog ), arbaprostil och timoprostil (E 2 -analoger ). Av alla prostaglandiner som listas i denna artikel är endast misoprostol godkänd för användning i Ryssland [12] . Food and Drug Administration ( FDA ) godkände misoprostol för receptbelagd användning endast för att förebygga NSAID-inducerade sår.
Förutom prostaglandiner - antiulcusläkemedel, finns det andra syntetiska analoger av prostaglandiner avsedda för andra medicinska tillämpningar och som inte tillhör gruppen "A02BB Prostaglandiner": alprostadil (en analog till prostaglandin E 1 ), dinprost (en analog till F 2 ) och andra [13] .
Sukralfat (annan stavning: sukralfat ), ATC-kod A02BX02. Enligt " Farmakologiskt index " avser gruppen "Antacida och adsorbenter" [14] . När det kommer in i magen, under inverkan av magsyra , bildar sukralfat en degig massa som fungerar som ett skydd för såret. Det har inte antacida egenskaper [15] .
Vismuttrikaliumdicitrat (synonym: vismutsubcitrat ), ATC-kod A02BX05. Enligt det "farmakologiska indexet" tillhör den gruppen "filmbildande gastroprotectors" [16] . Cytoprotector. Ökar syntesen av prostaglandin E 2 , vilket stimulerar bildningen av slem och utsöndringen av bikarbonat. Det har en lokal bakteriedödande effekt på Helicobacter pylori , stör integriteten hos den mikrobiella cellväggen, förhindrar vidhäftning av Helicobacter pylori på epitelceller, hämmar dess ureas- , fosfolipas- och proteolytiska aktivitet. Kombinationen av omslutande, cytoskyddande och antibakteriella egenskaper hos vismuttrikaliumdicitrat tillåter dess användning i utrotningsterapiregimen [17] .
Vismutsubnitrat, ATX-kod A02BX12. Enligt "Farmakologiskt index" avses grupperna "Antacida och adsorbenter" och "Antiseptika och desinfektionsmedel" [18] . Cytoprotector. Sammandragande. Antiseptisk. Det används vid behandling av gastroduodenit, magsår i magen och tolvfingertarmen, refluxesofagit , enterit , kolit . Undertrycker tillväxten och utvecklingen av Helicobacter pylori (dämpningseffektiviteten är liten). Svag antacida [19] . Det används också vid behandling av hudinflammationer.
Alginsyra, ATC-kod A02BX13. Enligt det "farmakologiska indexet" hör alginater till grupperna "Antacida och adsorbenter". Antiuppstötningsmedel. När läkemedlet interagerar med magsyra , under inverkan av alginater, neutraliseras det senare, en gel bildas som skyddar matstrupsslemhinnan och skyddar den från ytterligare exponering för saltsyra och pepsin , vilket visar sig i en betydande försvagning av dyspeptiska och smärta förnimmelser. Samtidigt ger det skydd mot alkaliskt återflöde av maginnehåll i matstrupen [20] .
Kombinationsläkemedel distribueras under varumärket Maalox och flera andra. Det har en antacida , adsorberande , omslutande, carminative och choleretic effekt [1] .
Sammansättningen av grupp A02BD Kombinationer av läkemedel för utrotning av Helicobacter pylori speglar det klassiska tillvägagångssättet för utrotning av Helicobacter pylori , som består i det faktum att utrotning kräver användning av en "trippelterapi", inklusive en protonpumpshämmare och två antibiotika, men det moderna tillvägagångssättet ("Maastricht Consensus") för att utrota Helicobacter pylori tillåter användning av andra läkemedel i huvudscheman, till exempel ranitidinvismutcitrat [21] . Utrotningsterapi kännetecknas av en ganska hög aggressivitet, eftersom den innehåller minst två antibakteriella läkemedel. En sådan intervention är inte likgiltig för ett barn eller en försvagad organism och åtföljs ofta av utveckling av biverkningar [17] . Dessutom är användningen av standardscheman ofta inte tillräckligt effektiv på grund av den utbredda och ständigt växande resistensen hos Helicobacter pylori-stammar mot de antibakteriella läkemedel som används, främst mot metronidazol och klaritromycin [22] . Därför är utbudet av läkemedel som används i praktiken för att utrota Helicobacter pylori mycket bredare än de som presenteras i A02BD-gruppen.
Se huvudartikeln Helicobacter pylori-utrotning .För att läka ett mag- eller duodenalsår är det nödvändigt att bibehålla ett pH i magen på mer än 3 i minst 18 timmar om dagen i 3 till 6 veckor. För att esofaguserosion ska läka måste pH i matstrupen vara högre än 4 inom 16 timmar om 8 till 12 veckor [4] . Det optimala pH-värdet (under minst 16 timmar om dagen) för funktionell dyspepsi och underhållsbehandling av GERD är minst 3, med erosiv GERD och skada på magslemhinnan orsakad av NSAID - minst 4, med trippelt anti-Helicobacter magsår terapi - minst 5, med ulcerös blödning och extraesofageala manifestationer av GERD - minst 6 [10] .
Protonpumpshämmare (PPI) är den enda klassen av läkemedel som kan ge den erforderliga syradämpningen. Därför kan de, i mycket större utsträckning än andra läkemedel, göra anspråk på huvudläkemedlens roll i den grundläggande behandlingen av syraberoende sjukdomar. Bland PPI har esomeprazol och rabeprazol den största antisekretoriska effekten [4] [10] [23] . Förutom PPI, enligt moderna åsikter, är användningen av H 2 -blockeraren famotidin tillåten som huvudläkemedlet för basterapi [24] . Cimetidin och ranitidin har, även om de inte har några fördelar jämfört med famotidin, ett markant stort antal biverkningar. H 2 -blockerare av 4:e och 5:e generationen är inte överlägsna famotidin i syradämpande verkan [25] .
Som en del av anti-Helicobacter-terapi har PPI också en fördel jämfört med andra antisekretoriska medel [10] . Samtidigt hittades inte skillnaden i verkningseffektivitet mellan olika protonpumpshämmare vid utrotning av Helicobacter pylori [22] .
Vid underhållsbehandling rekommenderas även protonpumpshämmare som huvudämne, vanligtvis vid halva dosen i förhållande till baslinjen [10] .
Protonpumpshämmare har dock ett antal nackdelar. En lång latent period (debut av läkemedlet efter administrering), effekten av " nattens syragenombrott ", individuell och rasistisk resistens mot olika PPI (särskilt " omeprazolresistens ") som i vissa situationer når upp till 40 % av patienterna [ 15] . Därför är det nödvändigt att använda läkemedel av andra klasser: vid resistens mot PPI, H 2 -blockeraren famotidin, för att korrigera nattligt syragenombrott, en extra kvällsdos av H 2 -blockerare mot PPI [26] . För att förebygga sår orsakade av att ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel - prostaglandiner, etc.
En separat klass består av "droger på begäran" - om symtom på en viss sjukdom uppstår: halsbränna , buksmärtor , inte grundläggande terapiläkemedel (på grund av den senares stora latenta period), utan antacida eller prokinetik (stimulatorer av mag -tarmkanalen). motilitet) såsom domperidon används för att stoppa dem eller metoklopramid .
För närvarande används mer än 500 olika läkemedel i klinisk praxis enbart för behandling av mag- och duodenalsår [27] .
Gruppen "A02BX Andra antiulcusläkemedel och läkemedel för behandling av gastroesofageal reflux", förutom de som redan nämnts ovan, inkluderar ett antal läkemedel skapade för mer än 25 år sedan som inte kan konkurrera i sina egenskaper med moderna antisekretoriska läkemedel, och även om vissa av dem fortfarande används i vissa länder, är de idag av inte mer än historiskt intresse. I Ryssland är alla läkemedel som listas i detta avsnitt inte registrerade [1] [2] . Nedan är deras korta egenskaper:
Karbenoxolon, ATX-kod A02BX01. Ett syntetiskt derivat av glycyrrhizinsyra , naturligt härlett från lakritsrot ; antiinflammatoriskt medel för behandling av sår och inflammationer i slemhinnan i munnen, matstrupen. Ibland betraktas som ett cytoprotektivt medel [11] . I Storbritannien rekommenderas det för behandling av sår och inflammation i matstrupen ( esofagit ).
Acetoxolon, ATC-kod A02BX09. Glycyrrhetinic acid acetate ( eng. acetylglycyrrhetinic acid ), antiulcusmedel [28] .
Metiosulfoniumklorid ( metyl-metionin-sulfonium ), ATC-kod A02BX04. Det har en uttalad cytoprotektiv effekt på mag- och duodenalslemhinnan, främjar läkning av ulcerösa och erosiva lesioner.
Inom " naturmedicin " kallas metiosulfoniumklorid för vitamin U (vitaminstatus är kontroversiell) och man tror att bristen på detta vitamin leder till bildandet av sår [29] . Tillgänglig, inklusive kål, alfalfa , selleri , opastöriserad mjölk [30] , äggula. Modern vetenskap [31] klassificerar inte metiosulfoniumklorid som ett vitamin.
Gefarnat, ATX-kod A02BX07. Antacida, kramplösande [32] . Den ryska registreringen avbröts 1996 [33] .
Sulglykotid, ATC-kod A02BX08. Cytoprotector. Producerad från tolvfingertarmen hos grisar [34] .
Zolmidin (variantnamn: zolimidin ), ATC-kod A02BX10. Cytoprotector som används vid behandling av duodenalsår [35] .
Troxipide, ATC-kod A02BX11. Används vid behandling av gastroesofageal refluxsjukdom .
Flera läkemedel från denna grupp: ranitidin (lösning för intravenös och intramuskulär administrering; injektionslösning; dragerade tabletter; filmdragerade tabletter), famotidin (lyofilisat för beredning av en lösning för intravenös administrering; dragerade tabletter; filmdragerade tabletter dragerade) , omeprazol (kapslar; lyofilisat för lösning för intravenös administrering; lyofilisat för infusionsvätska, lösning; dragerade tabletter), vismuttrikaliumdicitrat (dragerade tabletter) ingår i " listan över väsentliga och nödvändiga läkemedel ". [36]
| Antiulcus läkemedel | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||
| |||||||
| |||||||