TNM ( förkortning för tumor, n odus and metastasis ) är en internationell klassificering av stadier av maligna neoplasmer .
TNM-systemet för klassificering av maligna neoplasmer utvecklades av Pierre Denoix ( Frankrike ) 1943-1952 . [ett]
År 1950 inrättades kommittén för nomenklatur och statistik över tumörer under International Anti-Cancer Union . Som grund för att utveckla en klassificering av de kliniska stadierna av sjukdomar togs definitionerna av den lokala prevalensen av maligna neoplasmer. Dessa definitioner föreslogs av Världshälsoorganisationens (WHO) underkommitté för cancerregister och har tidigare citerats i WHO:s statistiska rapporter. [2]
1953, inom ramen för den internationella radiologikongressen, hölls ett gemensamt möte för kommittén för nomenklatur och statistik över tumörer och den internationella kommissionen för stadieindelning och resultat av behandling av maligna neoplasmer. Vid detta möte nåddes en överenskommelse om de huvudsakliga metoderna för att klassificera neoplasmer med hjälp av TNM-systemet.
År 1954 organiserade Internationella cancerförbundets studiekommission en särskild kommitté för klassificering av kliniska stadier och tillämpad statistik (nedan kallad kommittén) i syfte att "fortsätta forskning i denna riktning och komplettera de allmänna principerna för klassificering av maligna neoplasmer av olika lokaliseringar."
År 1958 publicerade kommittén de första rekommendationerna för att klassificera de kliniska stadierna av maligna tumörer i bröstet och struphuvudet , såväl som andra resultat av deras arbete. [3]
En andra publikation, utgiven 1959, presenterade reviderade förslag för att iscensätta brösttumörer för klinisk användning och utvärdering under de kommande fem åren (1960-1964) [4]
Från 1960 till 1967 publicerade kommittén nio broschyrer med de grundläggande principerna för klassificering av neoplasmer på 23 platser. Det rekommenderades också att genomföra prospektiva och retrospektiva femårsstudier av de föreslagna principerna för var och en av lokaliseringarna.
1968 slogs alla nio broschyrer samman till en bok [5] publicerad av Livre de Poche, och ett år senare släpptes ytterligare en upplaga [6] som innehöll detaljerade rekommendationer för att genomföra praktisk forskning, förbereda slutresultat, samt definiera begrepp och beräkning av koefficientöverlevnaden i maligna neoplasmer. Senare översattes denna upplaga till 11 språk.
1974 och 1978 den andra [7] och tredje upplagan av boken publicerades, innehållande klassificeringar av neoplasmer av nya lokaliseringar, såväl som några korrigeringar. Den tredje upplagan utökades och reviderades 1982 [8] för att inkludera nya klassificeringar av vissa tumörer hos barn. Arbetet med dessa klassificeringar utfördes i samarbete med International Society for Pediatric Oncology (La Societe Internationale d'Oncologie Pediatrique, SIOP). 1985 publicerades en klassificering av tumörer i ögat separat .
När TNM-systemet användes utvecklades och implementerades olika nya alternativ och regler för klassificering av tumörer av vissa lokaliseringar. För att korrigera och effektivisera dessa förändringar enades de nationella TNM-kommittéerna 1982 om att införa ett enhetligt TNM-system. För att förena och uppdatera befintliga klassificeringar, samt att utveckla nya, hölls ett antal konferenser, vilket resulterade i den fjärde upplagan av TNM-klassificeringen. [9]
1993 publicerades "Bilagan till TNM-klassificeringen". [10] Bilagan innehöll utförliga förklaringar av reglerna för användning av TNM-systemet med praktiska exempel, samt förslag till nya klassificeringar och detaljerad information om utvalda kategorier. Den andra [11] och den tredje [12] upplagan av tillägget gavs ut 2001 respektive 2003.
1995 publicerades boken Prognostic Factors for Cancer [13] som kombinerar olika prognostiska faktorer för malignitet (både anatomiska och icke-anatomiska) för varje region av kroppen. 2001 utökades och kompletterades upplagan [14] , särskild uppmärksamhet ägnades åt betydelsen av var och en av faktorerna. I den tredje upplagan [15] , publicerad 2006, utvärderades var och en av faktorerna utifrån bevisprinciperna.
Den åttonde upplagan av TNM-klassificeringen [16] , som publicerades 2017, är aktuell . Den innehåller regler för klassificering och iscensättning som liknar dem som presenteras i den sjunde upplagan av American Joint Committee on Cancer (AJCC) riktlinjer för iscensättning av cancer, som släpptes 2009 [17] Denna guide accepteras av alla TNM nationella kommittéer. International Cancer Union inser behovet av att upprätthålla stabiliteten i TNM-systemet samtidigt som nya data samlas in på rätt sätt inom rimlig tid. Således bör den nuvarande versionen av TNM-klassificeringen förbli oförändrad tills ny teknik för diagnos och behandling av neoplasmer av en specifik lokalisering kräver en revidering av den nuvarande klassificeringen.
Utveckling och underhåll av ett system som uppfyller alla krav för det är endast möjligt i fallet med nära samverkan mellan många nationella och internationella kommittéer. Först då kommer alla onkologispecialister att kunna "tala samma språk", jämföra kliniska data och utvärdera behandlingsresultat. Även om klassificeringarna är baserade på publicerade data, rekommenderas det att förlita sig på resultaten av internationella överenskommelser i händelse av tvist. Ett viktigt mål för International Cancer Union är att nå enighet om klassificeringen av sjukdomens anatomiska fördelning.
Praxis med att dela in maligna neoplasmer i grupper efter stadier bygger på det faktum att överlevnaden hos patienter var högre i de fall där bildningen var lokal och tumören inte spred sig utanför det drabbade organet. Dessa grupper benämns också ofta som "tidiga fall" och "sena fall", baserat på att sjukdomen fortskrider relativt jämnt över tid. Faktum är att sjukdomsstadiet vid tidpunkten för diagnos kan återspegla inte bara tillväxten och spridningen av bildningen, utan också typen av tumör, såväl som egenskaperna hos interaktionen mellan tumören och kroppen.
Uppdelningen av neoplasmer i grupper beroende på deras prevalens är en slags hyllning till traditionen, dessutom är det nödvändigt för analys av olika grupper av patienter. International Cancer Union anser att det är nödvändigt att nå full överenskommelse om att redovisa data om förekomsten av en tumör av en viss lokalisering, eftersom korrekta kliniska och histologiska data om maligna neoplasmer tjänar följande syften:
Huvudmålet med ett internationellt avtal om systematisering av maligna neoplasmer är möjligheten att utbyta information mellan olika forskare utan att förvränga den.
Tumörer kan klassificeras enligt många principer: lokalisering, förlopp, prevalens, varaktighet av vissa symtom, patienternas kön och ålder, histologisk typ och stadium. Alla dessa principer är speciella variabler som påverkar sjukdomsutfallet. Klassificeringen av neoplasmer enligt TNM-systemet används främst för att beskriva den anatomiska spridningen av en tumör, bestämt av dess kliniska och histologiska egenskaper.
Klinikern står alltid inför en uppgift som kräver en tidig lösning - att ge en prognos för sjukdomen och välja den mest effektiva behandlingsmetoden. Dess lösning kräver bland annat en objektiv bedömning av förekomsten av neoplasmer. Dessutom har det nyligen skett ett avsteg från principen om stadier i beskrivningen av en neoplasm till förmån för tolkningsbara beskrivningar med en eller annan form av generalisering.
Klassificeringen bör därför vara sådan att:
1) dess huvudprinciper kan tillämpas på neoplasmer av vilken lokalisering som helst, oavsett vilken behandling som används;
2) i framtiden skulle det kunna kompletteras med resultat av kirurgiskt ingrepp och histologisk undersökning.
TNM-systemet uppfyller dessa krav.
TNM-systemet för att beskriva den anatomiska omfattningen av en neoplasm är baserat på 3 komponenter:
Siffran bredvid komponenten indikerar omfattningen av maligniteten:
Således är TNM-systemet en kortfattad guide för att beskriva förekomsten av specifika maligniteter.
Grundläggande regler för klassificering av neoplasmer av vilken lokalisering som helst
Noteringar: Den tidigare använda kategorin MX (inga bevis för fjärrmetastaser) ansågs olämplig vid den senaste revideringen av TNM-klassificeringen, eftersom uppskattningen av fjärrmetastaser endast kan baseras på fysisk undersökningsdata (MX-kategorin kan inte fastställas).
Kategori M1 kan specificeras ytterligare i enlighet med följande lokaliseringar:
| lokalisering | beteckning |
|---|---|
| Lungor | PUL (C34) |
| Ben | OSS (C40, 41) |
| Lever | HEP(C22) |
| Hjärna | B.R.A. (C71) |
| Lymfkörtlarna | LYM (C77) |
| Benmärg | MAR (C42.1) |
| Pleura | PLE (C38.4) |
| Peritoneum | PER (C48.1, 2) |
| binjurarna | ADR (C74) |
| Läder | SKI (C44) |
| Andra organ | OTH |
Underkategorier i TNM-klassificeringen
Underkategorier till några av huvudkategorierna används när ytterligare förtydliganden behövs (t.ex. T1a, T1b eller N2a, N2b).
Anmärkningar:
Anmärkningar:
Sentinellymfkörteln är den första lymfkörteln som tar emot lymfan från den primära tumören . Om det finns tumörceller i vävnaden i denna nod, kan de finnas i andra lymfkörtlar. Om det inte finns några tumörceller i vaktpostkörteln, är de troligen frånvarande i andra lymfkörtlar (sällan finns det flera vaktpostlymfkörtlar).
När man tar hänsyn till tillståndet för "sentinel" lymfkörteln, används följande beteckningar:
Isolerade tumörceller (ITC) är enstaka tumörceller eller deras kluster, vars maximala storlek inte överstiger 0,2 cm och som kan detekteras genom rutinmässig histologisk (när färgad med hematoxylin och eosin ) eller immunhistokemisk undersökning. Ett ytterligare kriterium för inkludering i IKO-gruppen är närvaron av högst 200 tumörceller i en histologisk sektion. I typiska fall visar IVF inga tecken på metastatisk aktivitet (såsom proliferation eller stromal reaktion) och penetrerar inte kärlväggen eller lymfatiska bihålor. Observationer där PCB finns i lymfkörtlar eller på avstånd från primärtumören bör klassificeras som N0 respektive M0. Detsamma gäller när tumörceller eller deras komponenter detekteras med icke-morfologiska metoder (flödescytometri eller DNA-analys). Sådana observationer bör analyseras separat. De klassificeras enligt följande:
| kategori | status |
|---|---|
| pNO | Histologisk undersökning avslöjade inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna; en studie för närvaron av IKO gjordes inte |
| pNO(i-) | Histologisk undersökning visade inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna; |
| pN0(i+) | Histologisk undersökning visade inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna, histologisk undersökning avslöjade IKO |
| pNO(mol-) | Histologisk undersökning visade inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna; |
| pNO(mol+) | Histologisk undersökning avslöjade inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna, PPI upptäckt med icke-morfologiska metoder |
Observationer där "sentinel" lymfkörteln utsattes för studien för PKO klassificeras enligt följande:
| kategori | status |
|---|---|
| pNO(i-)(sn) | Histologisk undersökning avslöjade inga metastaser i "sentinel"-lymfkörteln; |
| pN0(i+)(sn) | Histologisk undersökning avslöjade inga metastaser i "sentinel"-lymfkörteln; histologisk undersökning avslöjade FSI |
| pNO(mol-)(sn) | Histologisk undersökning avslöjade inga metastaser i "sentinel"-lymfkörteln; |
| pNO(mol+)(sn) | Histologisk undersökning avslöjade inga metastaser i "sentinel" lymfkörteln, FCI upptäcktes med icke-morfologiska metoder |
Den histologiska graden av malignitet (grad, G) för neoplasmer av de flesta lokaliseringar indikeras enligt följande:
Obs: Under vissa förutsättningar kan kategorierna G3 och G4 kombineras som G3-4, d.v.s. "dåligt differentierad - odifferentierad tumör". I klassificeringen av ben- och mjukdelssarkom används termerna "höggradig" och "låggradig". Särskilda system för att bedöma graden av malignitet har utvecklats för tumörer i bröst, livmoderkropp, prostata och lever.
För vissa speciella fall har TNM- och pTNM-systemen ytterligare kriterier, betecknade med symbolerna "m", "y", "r" och "a". Även om deras användning inte ändrar det etablerade stadiet av sjukdomen, indikerar de fall som kräver separat ytterligare analys.
Symbolen "m" används för att indikera närvaron av flera primära tumörer i samma område (se de allmänna reglerna för TNM-systemet).
Symbolen "y" används i fall där tumören utvärderas under eller omedelbart efter komplex behandling, medan värdena för cTNM- eller pTNM-kategorierna åtföljs av prefixet "y". Värden ycTNM eller ypTNM karakteriserar förekomsten av tumören vid tidpunkten för studien. Prefixet "y" tar hänsyn till förekomsten av tumören innan komplex behandling påbörjas.
Symbolen "r" som prefix används vid utvärdering av återkommande tumörer efter en skovfri period.
Symbolen "a" som används som prefix indikerar att tumören klassificerades efter obduktion .
C-faktorn, eller säkerhetsfaktorn, återspeglar klassificeringens tillförlitlighet och giltighet, beroende på vilka diagnostiska metoder som används. Användningen är valfri. C-faktor definitioner:
| kategori | status |
|---|---|
| C1 | Klassificeringen baseras på resultaten av standarddiagnostiska procedurer (undersökning, palpation, rutinröntgen och endoskopisk undersökning av lumen i ihåliga organ för att upptäcka tumörer i vissa organ) |
| C2 | Klassificeringen baseras på resultaten från specialdiagnostiska studier (radiografi i specialprojektioner, tomografi, datortomografi, ultraljud, lymfo- och angiografi, scintigrafi, magnetisk resonanstomografi, endoskopi, cytologiska och histologiska studier) |
| C3 | Klassificeringen baseras på resultaten av explorativ kirurgi med biopsi och cytologi. |
| C4 | Data om prevalensen av processen erhölls efter ett fullfjädrat kirurgiskt ingrepp med en histologisk undersökning av den avlägsna formationen |
| C5 | Klassificering baserad på obduktionsdata |
Anmärkningar:
Således motsvarar den kliniska klassificeringen av cTNM vanligtvis C1-, C2- och C3-säkerhetsfaktorn, medan den patologiska klassificeringen av pTNM vanligtvis motsvarar C4-värdet.
Förekomst eller frånvaro av kvarvarande tumör efter behandling indikeras i kategori R.
Anmärkningar:
Vanligtvis, med hjälp av TNM- och pTNM-klassificeringarna, beskriver de tumörens anatomiska omfattning utan att ta hänsyn till den utförda behandlingen. Dessa klassificeringar kan kompletteras med kategorin R, som beskriver tumörens tillstånd efter behandling. Det återspeglar effektiviteten av terapin, effekten av ytterligare behandlingar på resultatet av sjukdomen och är dessutom en prognostisk faktor.
R-kategorivärden:
TNM-systemet används för att beskriva och dokumentera den anatomiska omfattningen av en sjukdom. I syfte att kombinera och analysera data kan kategorier grupperas i steg. TNM-systemet definierar carcinoma in situ som stadium 0. Tumörer som inte sträcker sig utanför det organ som de kommer från klassificeras i de flesta fall som stadier I och II. Lokalt avancerade tumörer och tumörer med involvering av regionala lymfkörtlar klassificeras som stadium III och tumörer med avlägsna metastaser klassificeras som stadium IV. Stadierna är inställda på ett sådant sätt att var och en av de resulterande grupperna så långt det är möjligt är mer eller mindre homogen när det gäller överlevnad och att överlevnadsgraden i grupper för neoplasmer på olika platser är olika.
När den grupperas i stadier med användning av den patologiska pTNM-klassificeringen, i de fall där vävnaden av intresse togs bort för patologisk undersökning för att bestämma det maximala värdet för T- och N-kategorierna, kan M-kategorin vara antingen klinisk (cM1) eller patoanatomisk (pM1) ). I närvaro av histologisk bekräftelse av avlägsna metastaser, kommer pM1-kategorin och stadierna att bekräftas patologiskt.
Även om tumöromfattningen, som beskrivs av TNM-klassificeringen, är en signifikant prediktor för cancer, har många andra faktorer också ett starkt inflytande på sjukdomsutfallet. Vissa av dessa ingår i grupperade sjukdomsstadier, såsom grad (för mjukdelssarkom) och patienternas ålder (för sköldkörtelcancer). Dessa klassificeringar förblir oförändrade i den sjunde upplagan av TNM-klassificeringen. I de nyligen reviderade klassificeringarna av matstrups- och prostatacancer bibehålls gruppering i steg baserad på principen om tumörens förekomst och ett grupperingssystem efter prognos har lagts till som inkluderar ett antal prognostiska faktorer.