| United Airlines flyg 173 | |
|---|---|
| Konsekvenser av katastrofen | |
| Allmän information | |
| datumet | 28 december 1978 |
| Tid | 18:15 PST |
| Karaktär | Nödlandning |
| Orsak | BRÄNSLE (bränsleutmattning) , besättningsfel |
| Plats | 11 km från Portland Airport , Portland ( Oregon , USA ) |
| Koordinater | 45°31′21″ N sh. 122°29′59″ W e. |
| död | tio |
| Sårad | 23 |
| Flygplan | |
| United Airlines DC-8-61, identisk med den kraschade | |
| Modell | Douglas DC-8-61 |
| Flygbolag | United Airlines |
| Avgångspunkt | John F. Kennedy International Airport , New York |
| Mellanlandningar | Stapleton , Denver ( Colorado ) |
| Destination | Portland ( Oregon ) |
| Flyg | UA173 |
| Styrelsenummer | N8082U |
| Utgivningsdatum | 27 mars 1968 (första flygningen) |
| Passagerare | 181 |
| Besättning | åtta |
| Överlevande | 179 |
Portland DC-8- kraschen var en flygkrasch som inträffade torsdagen den 28 december 1978 . En United Airlines Douglas DC-8-61 opererade inrikesflyg UA173 på rutten New York - Denver - Portland när ett landningsställsfel inträffade Portland Airportunder landningen på Som ett resultat, en timme senare, stannade alla fyra motorerna och piloterna nödlandade i ett förortsområde 11 kilometer från Portland flygplats, medan linjefartyget förstördes delvis. Av de 189 personerna ombord (181 passagerare och 8 besättningsmedlemmar) dödades 10 och 23 skadades.
Enligt resultaten av undersökningen utsågs besättningsbefälhavaren till den skyldige till katastrofen, som inte uppmärksammade kommentarerna från andrapiloten och flygingenjören om den låga nivån av flygbränsle.
Samtidigt belyste denna flygkrasch behovet av en förändring i arbetet inom flygbesättningen, vilket ledde till att den fick bred respons. Som ett resultat introducerades speciella program och tekniker som radikalt förändrade flygbesättningarnas arbete.
Douglas DC-8-61 (registreringsnummer N8082U, fabrik 45972, serienummer 357) släpptes av McDonnell Douglas 1968 (den första flygningen gjordes den 27 mars). Den 22 maj samma år överfördes det till United Airlines . Drivs av fyra Pratt & Whitney JT3D-3B bypass turbofläktmotorer . På dagen för katastrofen flögs 33 114 timmar och 33 minuters flygtid, varav 3 754 timmar och 17 minuter sedan den senaste större reparationen (C) [1] [2] .
Flygplanet flögs av en erfaren besättning, vars sammansättning var som följer:
Fem flygvärdinnor arbetade i flygplanets kabin :
Klockan 14:47 lyfte [*1] Douglas DC-8-61-flygplanet N8082U från Denvers Stapleton International Airport efter en mellanlandning och styrde mot Portland. Ombord fanns, förutom 8 besättningsmedlemmar, ytterligare 181 passagerare, inklusive 6 spädbarn (totalt 189 personer). Den beräknade flygtiden till Portland var 2 timmar och 26 minuter, med en beräknad ankomsttid på 17:13. Den minsta uppskattade vikten av flygbränsle var 14 470 kg . Samtidigt hälldes 21 182 kilo i tankarna, det vill säga under uppskattningsvis ytterligare 65 minuter, varav 45 minuter - som krävs av Federal Aviation Rules , och ytterligare 20 minuter - enligt flygbolagets regler för oförutsedda omständigheter [5] .
Flygningen till Portland var händelselös. Klockan 17:05:47 kontaktade flight 173 flygledaren på flygplatsen Portland, som fick besked om att flyghöjden var 3048 meter och att flyghastighetssänkningen pågick. Som svar instruerade flygledaren att bibehålla höjden för en visuell inflygning till bana nr 28. Besättningen upprepade instruktionen och sände om den visuella observationen av banan [5] .
Klockan 17:07:55 beordrade inflygningskontrollanten för Portland flygplats Flight 173 att sjunka till 2438 meter och klockan 17:09:40, när flygplanet passerade den angivna höjden, till 1829 meter. I detta skede kontrollerade den andra piloten flygplanet, som när han närmade sig en höjd av 2438 meter förlängde klaffarna till 15 ° och flyttade landningsställsspaken till det nedre läget. I detta ögonblick (enligt många besättningsmedlemmars minnen) hördes ett något ovanligt högt ljud, och då kändes bara ett karakteristiskt tryck från att fixera landningsstället i utskjutet läge. Den biträdande piloten såg också att de gröna lamporna på huvudlandstället inte tändes på landningsställets display [5] .
| 17:12:20 | Avsändare | United en sju tre tunga [* 2] , torn anslutning , en åtta komma sju. |
| UA173 | Svaret är nej, vi stannar hos dig. Vi stannade vid fem . Vi stödjer etthundrasjuttio knop . Vi har problem med mekanismen . Vi meddelar dig. | |
| 17:12:28 | Avsändare | United One Seventy-Three tungt, förstår. Behåll fem tusen. Sväng vänster, mot två noll noll (200°). |
Piloterna bekräftade instruktionerna och vände sig till den angivna kursen. Denna radiotrafik var den första indikationen på att DC-8:an var i allvarliga problem [6] .
| 17:14:43 | Avsändare | Förenade ett sjuttiotre tungt, sväng vänster, mot ett noll noll (100°). Jag tar dig på en cirkulär väg medan du löser problemet. |
Under de återstående 23 minuterna höll flygledaren Flight 173 på en cirkulär bana söder och öster om flygplatsen, medan flygplanets besättning försökte ta reda på om huvudlandningsstället var fixerat i nedläge. Cirka 17.38 skickade besättningen till United Airlines Maintenance Center i San Francisco , Kalifornien . Klockan 17:40:47 rapporterade befälhavaren till Centralen att det var problem med att fixa huvudlandningsstället på planet fast de var helt ute. Han berättade också att 3175 kilo flygbränsle fanns kvar ombord och att det var planerat att hålla flygningen i 15-20 minuter, varefter besättningen tänkte nödlanda , i samband med vilket flygvärdinnorna snart kommer att påbörja förberedelserna för en nödutrymning [6] .
| 17:44:03 | United Airlines CTO i San Francisco | Okej, United One Seventy-Three... Du kommer att landa fem minuter över ett . Det är rätt? |
| FAC | Ja, det är som en bra stadion. Jag tänker inte skynda på tjejerna. Cirka hundra sextiofem personer kom ombord med oss och vi ... vill ... ta oss tid och förbereda oss ordentligt. Det är precis som en klocka [* 3] och inga problem. |
Linern fortsatte att cirkla i en triangulär bana på en höjd av 1524 meter, cirka 37 kilometer från Portland flygplats [7] .
Klockan 17:44-17:45 diskuterade PIC och biträdande piloten nödlandningen och ytterligare evakuering av passagerare. Samtidigt ringde inte befälhavaren upp den överordnade flygvärdinnan och frågade henne hur lång tid det tar att förbereda passagerarna för evakueringens början, med tanke på att 10-15 minuter skulle räcka [7] .
Klockan 17:46:52 frågade biträdande piloten flygingenjören: Hur mycket bränsle har vi? , varpå han svarade: Fem tusen . Klockan 17:48:54 frågade den biträdande piloten befälhavaren hur mycket bränsle som fanns kvar enligt instrumentavläsningarna, varpå han svarade att 5000. Klockan 17:49 muttrade flygingenjören om att bränslepumpens indikatorer blinkade, vilket PIC svarade att detta var normalt; linjefartyget vid den tiden låg 24 kilometer från Portland flygplats. I allmänhet, vid denna tidpunkt, fram till 17:49:45, var befälhavaren upptagen av att diskutera lösningen på problemet med landningsstället, från vilket han distraherades endast av inflygningskontrollanten, som gav instruktioner om att ändra kurs [7] .
Klockan 17:51:35 instruerade flygingenjören flygingenjören att kontakta United Airlines representant i Portland, informera honom om situationen och berätta att Flight 173 var på väg att nödlanda med 1 814 kilo flygbränsle. Klockan 17:53:30, efter att ha pratat med flygbolagets representant och diskuterat flygplanets data med honom, rapporterade flygingenjören till befälhavaren att flygbolaget var intresserad av om besättningen hade för avsikt att landa ca kl. 18:05, vilket PIC svarade jakande på. Linjefartyget vid den tiden var beläget cirka 31,5 kilometer söder om Portelnd flygplats och styrde nordost [8] .
Klockan 17:55:04 rapporterade flygingenjören att kontrollen före landning var klar, och klockan 17:56:53 frågade den biträdande piloten honom om det återstående flygbränslet, vilket han svarade att 1814 kilogram (tusen i varje tank). Klockan 17:57:21 beordrade befälhavaren flygingenjören att gå till kabinen för att kontrollera situationen och han och biträdande piloten diskuterade den aktuella situationen fram till 18:00:50, vilket gav flygvärdinnorna ytterligare tid att förbereda sig. . Klockan 18:01:12 instruerade flygledaren flight UA173 att svänga till kurs 195°, vilket besättningen efterlevde. Klockan 18:01:34 rapporterade den återkommande flygingenjören att kabinen skulle vara klar inom 2-3 minuter. Flyg UA173 flög vid den tiden i sydvästlig riktning, 9,3 kilometer sydost om Portland Airport [8] .
Klockan 18:03:23 frågade flygledaren Flight 173 hur mycket flygbränsle som fanns kvar och hur många personer som fanns ombord. Befälhavaren svarade att det fanns 1 360 kilo flygbränsle kvar, och det fanns 172 vuxna och 6 barn ombord [9] .
Under perioden 18:03:38 till 18:06:10 var besättningen upptagen med att bara diskutera landställets läge, och om spoilers och klaffar effektivt skulle kunna minska landningshastigheten. Klockan 18:06:19, när planet befann sig 31,5 kilometer från flygplatsen och flög i sydvästlig riktning, gick en senior flygvärdinna in i cockpit och rapporterade att alla i princip var redo . Klockan 18:06:40 sa FAC: OK. Vi är på väg just nu. Vi borde landa om fem minuter . Men innan han hann avsluta sa flygingenjören att det förmodligen var nödvändigt att öppna överföringspumparna och nästan omedelbart rapporterade den biträdande piloten: Jag tror att vi tappade nummer 4 ... . Den biträdande piloten rapporterade två gånger till befälhavaren att motorerna började stanna på planet, till vilket han också frågade två gånger om orsaken. Svaret var kort: Bränsle [9] .
Klockan 18:07:12 kontaktade PIC Portlands inflygningskontrollant och bad att de skulle få en omedelbar framåtvektor för att landa på RWY 28L. Flight UA173 vid den tiden var 35,2 kilometer syd-sydväst om Portland Airport och gjorde en vänstersväng. Sedan de första problemen med landningsstället var detta den första bekräftelsen från Flight 173 att landa. Flygledaren dirigerade dem omedelbart till RWY 28L och flight UA173 vände in på en kurs på 10° [9] .
Klockan 18:07:31 rapporterade flygingenjören att motor #3 hade stannat (endast motor #1 och #2 på vänster vinge var nu igång ). Under tiden fram till 18:09:16 utförde besättningen ett antal procedurer för att upprätthålla driften av de återstående två motorerna. Klockan 18:09:21 kontaktade befälhavaren flygledaren och rapporterade att Flight 173 var på väg att sätta kurs mot flygplatsen och förbereda sig för en direktinflygning till bana nr 28L. Klockan 18:10:47 begärde befälhavaren avståndet från flygplatsen, för vilket 18 flygmil (33,3 kilometer) sändes, och klockan 18:12:42, när PIC gjorde ytterligare en begäran om avståndet, var avståndet redan minskat till 12 miles (22,2 kilometer). Efter det instruerade inflygningskontrollanten Flight 173 att överföra till kontrolltornet på Portland flygplats [10] .
Men efter 30 sekunder inträffade en flameout i de återstående två motorerna på vänster vinge [10] [11] :
| 18:13:21 | flygingenjör | Vi har tappat två motorer, killar. |
| Andra piloten | Herr? (hänvisar till befälhavaren) | |
| 18:13:25 | flygingenjör | Vi har precis tappat båda motorerna, en och två. |
| 18:13:28 | Andra piloten | Du slog på alla pumpar och förgäves. |
| flygingenjör | Ja. | |
| 18:13:38 | FAC | De reste sig alla. |
| 18:13:41 | FAC | Vi kan inte landa vid Troutdale [* 4] . |
| 18:13:43 | Andra piloten | Vi kan inte göra någonting. |
| 18:13:46 | FAC | Okej, meddela Mayday [* 5] . |
| 18:13:50 | Andra piloten | Portland Tower United One Seventy Three Heavy. majdag. Vi har flameout i alla motorer. Vi faller. Vi kommer inte att kunna landa på flygplatsen. |
Detta meddelande var det sista från flight UA173 [11] .
I den förtjockande skymningen försökte besättningen ta bort det fallande planet från bostadshus [12] . Ungefär klockan 18.15, 11 kilometer öst-sydost om Portland Airport, kraschlandade Flight UA173 i ett trädbevuxet förortsområde i Portland nära 158th Avenue och Burnside Street ( Multnomah County ) [11 ] ; strax före landning flög planet på mycket låg höjd över taket på ett flervåningsbostadshus. Den första kollisionen inträffade på en höjd av cirka 30 meter över marken, när flygplanet fångade topparna på två träd. Efter att ha flugit ytterligare 165 meter längs loppet av 345 ° kolliderade planet med ytterligare två träd redan på en höjd av 26 meter över marken. Efter 122 meter på 13,7 meters höjd kraschade högerplanet in i ett annat träd och efter ytterligare 68,6 meter på 2,4 meters höjd kraschade det vänstra planet. På ett avstånd av 375 meter från platsen för den första nedslaget kraschade linern in i ett tomt hus och demolerade det, samtidigt som det förlorade en betydande del av båda planen, men på grund av hög kinetisk energi fortsatte den att röra sig längs en kurs på 300 ° och 389 meter från punkten för det första nedslaget kraschade med näsan, och sedan huvudlandningsstället in i en 1,5-meters vall framför allén, varefter den flög över vägen, samtidigt som den bröt telefon- och högspänningsledningarna som löpte längs den med en köl . Efter att ha rusat längs marken ytterligare 101 meter från det första huset och vält ner några träd längs vägen kraschade flight UA173 in i ett annat hus, också tomt, varefter det slutligen stannade.
Totalt lämnade 39 utrustningsdelar och 108 brandmän till olycksplatsen, men det var ingen brand på olycksplatsen [13] . Flygvärdinnorna i denna situation fungerade ganska effektivt, alla överlevande passagerare evakuerades inom 2 minuter [14] .
Flight UA173 kraschade vid 45°31′21″ N. sh. 122°29′59″ W e . Som ett resultat förstördes 2 tomma hus, telefonledningar revs av och högspänningsledningar som gick parallellt med allén skadades avsevärt. Vid själva fodret bröts den främre delen av flygkroppen upp till 5:e sätesraden, inklusive den övre delen av sittbrunnen, och i området 4-6 rader slets fodret i den nedre delen av. Det vänstra vingplanet slets av på ett avstånd av 0,9 meter från fästpunkten och det högra på ett avstånd av 1,5 meter, och deras huvudsakliga fragment hittades nära det första huset. I allmänhet var passagerarutrymmet från 6:e sätesraden till bakskottet relativt oskadat, bara i området 20-22 rader (tom) uppstod skador som ett resultat av ett haveri av flygkroppen av huvudlandningsställ, och flera rutor krossades också. Området för skräpspridning hade dimensioner på 474 gånger 40 meter, linern stannade 411,5 meter från platsen för den första stöten på träden [11] [13] [15] .
Kraschen dödade 10 personer - 2 besättningsmedlemmar (flygingenjör och senior flygvärdinna Wheeler) och 8 passagerare [15] ; de satt alla i den främre högra sidan av flygplanet i området upp till 5:e raden och dog när flygkroppen genomborrades av ett tjockt träd. 23 personer skadades - 2 besättningsmedlemmar och 21 passagerare, varav 2 passagerare skadades under evakueringen. De flesta skadade satt på höger sida av kabinen, de mest drabbade under landningen. Ingen dödades eller skadades på jorden [16] .
National Transportation Safety Board (NTSB) undersöker orsakerna till kraschen på flyg UA173 .
Som en kontroll av bränslesensorerna visade var de i gott skick och med tomma tankar visade de återstående bränsle "0". Trots skadorna vid olyckan visade sig bränslemätare nr 2 fungera efter att strömförsörjningen sattes på. Efter en liten reparation började också bränslemätare nr 4 att fungera; resten förstördes fullständigt [17] .
På begäran av utredarna genomförde Douglas Aircraft och United Airlines studier om hur mycket jetbränsle ett DC-8-flygplan ska förbrännas efter att ha lyft från Denver med 21 182 kilo bränsle ombord, flygande på FL350 (10 650 meter), nedstigning till Portland och flyger på en höjd av 1524 meter. I båda studierna var bränsleförbrukningen på flygnivå ungefär densamma, men vid nedgång till en given höjd hade United Airlines en 13 % lägre flygbränsleförbrukning än Douglas Aircraft, även om den redan på en höjd av 1524 meter var 14 % högre . Den troliga orsaken till denna avvikelse kan vara olika flyghastigheter, såväl som olika väderförhållanden [18] .
När styrmannen på flight 173 frågade befälhavaren om det återstående bränslet fick han svaret att det var 2267 kilo kvar. Enligt testresultaten, enligt Douglas Aircraft, ska 2381 kilo bränsle ha varit kvar i det ögonblicket, och enligt United Airlines - 2721 kilo. Med tanke på det troliga felet på 401 kilo var båda indikatorerna nästan identiska. Testerna visade också att bränsleförbrukningen ombord på Flight 173 låg inom normalområdet. Baserat på tillverkarens påstådda bränsleförbränningshastighet på 5 991 kg/h (99 kg/min), beräknade utredarna att cirka 6 048 kg flygbränsle fanns i tankarna när Flight 173 nådde 1 524 meter [18] .
Kontrollen av flygbesättningen visade att alla tre piloterna var certifierade för denna flygning och hade nödvändig utbildning, samt nödvändig vila innan arbetet. Det finns inga bevis för att någon av dem hade medicinska problem som skulle kunna påverka utvecklingen av en katastrofal situation. Flygplanet hade också de nödvändiga certifikaten och uppfyllde i allmänhet standarderna. Vikten av fodret och dess centrering låg inom acceptabla gränser. Det enda felet var felet på den indragande cylinderstången på det högra huvudlandningsstället, men det fanns ingen skada på flygplanets styrsystem eller kränkning av integriteten hos skrovstrukturen. Bränsleförbrukningen fortsatte i normal takt och Flight 173 närmade sig Portland med 6259 kilogram ombord, och när den nådde en höjd av 1524 meter var det återstående flygbränslet ungefär 6048 kilogram [19] .
Det första problemet var det skarpa, bullriga högra landningsstället som drogs ut vid inflygning till Portland Airport, följt av stöten och onormala vibrationer och gir från flygplanet som följde. Felet i chassimekanismen som nämns ovan orsakades av gängfel på skaftet på grund av kraftig korrosion och ledde till att mikrobrytaren löste ut. Eftersom det högra fjäderbenet utvecklades snabbare än vänster- och nosstag, är det troligt att den resulterande obalansen av aerodynamiskt motstånd ledde till en kortvarig girning av flygplanet, som dock stannade efter att alla fjäderben släppts fullt ut. I allmänhet är frånvaron av landningsställ redan en anledning till oro, så PIC fokuserade helt på det, vilket ledde till den efterföljande utvecklingen av situationen. Men samtidigt tillåter de rutiner som fastställts av företaget för detta fall en nödlandning på flygfältet, och besättningen gick igenom all nödvändig träning på marken och på simulatorer, och i flygmanualen för DC-8- 61 finns det till och med en indikation: " Om visuella indikatorer visar, Om de visuella indikatorerna indikerar att växeln är nere, kan en landning göras efter kaptenens gottfinnande ) . Flygingenjörens inspektion av de visuella indikatorerna på huvudlandstället visade att de hade lämnat. Visuellt kontrollerades inte det främre stödets position, men detta behövdes inte, eftersom dess indikatorlampa signalerade den normala utgången av stativet [19] .
På grund av distraktionen av att lösa problemet med landningsstället började besättningschefen förbereda sig för landning bara 28 minuter senare (cirka 30 minuter före kraschen). Samtidigt, efter att ha instruerat överstevärdinnan att förbereda sig för en nödlandning, berättade inte befälhavaren för henne den ungefärliga landningstiden, vilket skapade en illusion för flygvärdinnan själv att det inte fanns någon tidsgräns. Eftersom väderförhållandena vid den tiden var bra, och flygtrafiken inte var intensiv, var det enligt kommissionen fullt möjligt att utföra en nödlandning på 30-40 minuter från det att landningsställsfelet upptäcktes [20 ] .
Samtidigt måste besättningen förstå att det initialt fanns 21 182 kilo flygbränsle i bränsletankarna (kl. 14:33), och efter starten (kl. 14:47) var det cirka 20 706 kilo. Denna bränslereserv planerades för 2 timmar och 26 minuters en-route-flygning, samt en reserv för cirka 1 timmes flygning. Trots rutinmässig beräkning av den återstående flygtiden visade röstinspelningsinspelningen att befälhavaren nästan inte var intresserad av bränslesituationen, inte bara efter beslutet att försena på en höjd av 1524 meter, utan även efter en lång flygning på denna höjd . Den biträdande piloten och flygingenjören uttryckte flera gånger oro över den återstående tiden fram till utarmningen av flygbränsle, vilket så att säga visade besättningens medvetenhet om det kvarvarande bränslet vid olika tidpunkter; men det finns inga bevis för att piloterna har övervakat bränsleförbrukningen de senaste 30 minuterna, annars hade de kunnat fastställa att motorerna skulle stanna vid cirka 18:15. Även om det fanns versioner att besättningen vilseleds av felaktiga avläsningar av bränslemätare, visade tester att instrumenten var i gott skick; dessutom, klockan 17:48:56 visste PIC om balansen på 2267 kilogram, och klockan 17:56:53 om resten av 1814 kilogram. Han skickade dock en av flygbesättningsmedlemmarna (flygingenjör) för att kolla läget i kabinen, och när han kom tillbaka klockan 18:01 vände han sig inte omedelbart till flygplatsen [21] [22] .
Det är dock troligt att nya bränslemätare fortfarande spelade en roll i situationen. Tidigare hade flygplanet tresiffriga instrument som visade balansen i tusentals pund, men 7 månader och 16 dagar före kraschen (12 maj 1978) ersattes de med fyrsiffriga instrument som redan visade hundratals pund. Förmodligen, i en kritisk situation, istället för att multiplicera sina avläsningar med 100, började befälhavaren, av vana, multiplicera med 1000, och därigenom, på en undermedveten nivå, tro att det kvarvarande flygbränslet var en storleksordning större. I synnerhet efter att motor nr 4 stoppades sa befälhavaren att det fortfarande fanns 453 kilo i rätt tank och flygingenjören höll med honom, eftersom han blev förvirrad i den aktuella situationen och glömde funktionerna i de nya bränslemätarna [22] .
Enligt kommissionen gavs ett betydande bidrag till utvecklingen av situationen av den biträdande piloten och flygingenjören, som, eftersom de var fullvärdiga medlemmar av besättningen, inte korrekt kontrollerade tillståndet för flygbränslet i tankarna. När de blev oroliga för det låga kvarvarande bränslet satte de inte tillräckligt mycket tryck på befälhavaren så att han skulle distraheras från problemet med landningsstället och tänka på att nödlanda [23] .
Slutrapporten från NTSB-utredningen släpptes den 7 juni 1979.
Kommissionens slutsatser [24] [25]
National Transportation Safety Board fastställde att befälhavarens underlåtenhet att korrekt övervaka bränslenivåerna i tankarna och reagera korrekt på låga bränslenivåer och rapporter från andra besättningsmedlemmar om bränslenivåer var den troliga orsaken till olyckan. Som ett resultat av detta blev det slut på bränsle i alla motorer. Befälhavarens ouppmärksamhet berodde på en upptagenhet med landställsfel och förberedelser för en eventuell nödlandning .
En bidragande orsak var oförmågan hos de andra två besättningsmedlemmarna att antingen vara helt medvetna om den kritiskt låga bränslenivån eller att korrekt meddela sina bekymmer till befälhavaren .
Originaltext (engelska)[ visaDölj] National Transportation Safety Board fastställde att den troliga orsaken till olyckan var kaptenens misslyckande att korrekt övervaka flygplanets bränsletillstånd och att korrekt reagera på lågbränsletillståndet och besättningsmedlemmens råd om bränsletillstånd. Detta resulterade i bränsleutmattning för alla motorer. Hans ouppmärksamhet berodde på att han var upptagen av ett fel på landstället och förberedelser för en eventuell landningsnödsituation. Bidragande till olyckan var de två andra flygbesättningsmedlemmarnas misslyckande att antingen helt förstå det kritiska med bränsletillståndet eller att framgångsrikt kommunicera sin oro till kaptenen [25] .Befälhavaren för Flight 173, Malburn A. McBroom, befanns skyldig till kraschen och den 6 mars 1979 återkallades sitt flygcertifikat för civilflyg [26] . Enligt hans yngsta dotter var katastrofen ett starkt psykologiskt slag för honom; han tillbringade resten av sitt liv med att skylla sig själv för 10 människors död [27] . Enligt vissa uppgifter arbetade han på United Airlines i ett "pappers" jobb i flera år, men slutade sedan. Han dog den 9 oktober 2004 vid 77 års ålder. Många passagerare är dock tacksamma mot honom för den väl genomförda nödlandningen, som ett resultat av att de flesta människor ombord räddades [28] .
I slutrapporten om utredningen av orsakerna till kraschen av Flight UA173 angav den senaste rekommendationen (A-79-47) att det var nödvändigt att utveckla en metodik för att utbilda flygbesättningar om principerna för ledning av flygbesättningens förmåga, samtidigt som betonar för befälhavare att förklara fördelarna med att alla medlemmar av flygbesättningen gemensamt deltar i beslutsfattande, och för andra besättningsmedlemmar i cockpit, för att öka självförtroendet [29] . Portland-katastrofen fick mycket uppmärksamhet, särskilt efter att biträdande piloten hävdade att han upprepade gånger informerade befälhavaren om det låga återstående bränslet, men enligt en av utredarna, den arrogante jäveln ( engelska an arrogant SOB [30 ] ) fäste inte vederbörlig vikt vid detta [ 31] .
På den tiden var problemet med interaktion i cockpit ett av de viktigaste inom flyget. 1,5 år tidigare (27 mars 1977) på ön Teneriffa inträffade den största flygolyckan på 1900-talet : två Boeing 747 kraschade in i varandra på landningsbanan : en amerikansk ( panamerikansk ) och en holländsk ( KLM ). Under dimmiga förhållanden, när båda besättningarna inte såg varandra, missförstod befälhavaren för den holländska Boeing avsändarens kommando i förhållandena för radiostörningar och började accelerera för start. Plötsligt hörde flygteknikern i etern bland radiostörningarna att amerikanska Boeing fortfarande var på banan och uttryckte sin oro till befälhavaren, men han förlitade sig på sin erfarenhet och sa att situationen var under kontroll. Det var först i sista stund som den holländska FAC insåg sitt misstag, men det var för sent. Totalt dog 583 personer i den katastrofen [32] .
Ett annat exempel är också An-26-kraschen som inträffade den 26 mars 1979 i Baykit , då den 42-årige befälhavaren inte tog hänsyn till den 44-årige biträdandepilotens åsikt och när han gick runt. han nappade på navigatörens uttalande om behovet av att ändra kurs. Som ett resultat hamnade det lågtflygande flygplanet i träden på kullen som låg framför banan och kraschade i marken. I denna katastrof dog 4 personer, inklusive befälhavaren själv [33] .
Flygkraschen i Portland visade behovet av att ta itu med detta problem så snart som möjligt [30] . Som ett resultat skapade NASAs ledning en besättningsutbildningsmetodik Crew resource management ( crew resource management ) eller kortfattat CRM, som fokuserar på interaktionen mellan besättningsmedlemmar i cockpit. United Airlines själva introducerade denna teknik 1981, och dess betydelse visades av DC-10-kraschen i Sioux City 8 år senare (19 juli 1989). Ett United Airlines flygplan var på en reguljär flygning när ett katastrofalt fel på motor nummer 2 (svans) inträffade under planflygning. Motorfragment genomborrade huden och skar av ledningarna i alla hydrauliska system, vilket berövade besättningen förmågan att styra flygplanet genom ratten. Det fanns inga instruktioner om läget vid det tillfället, men då flög en instruktörspilot i kabinen som erbjöd sin hjälp, vilket besättningen gick med på. Av en lycklig slump, strax innan detta, deltog pilotinstruktören i forskning som ägnades åt studier av flygplanskontroll med enbart motorer. Tillsammans lyckades de jämna med planet och landa det på flygplatsen i Sioux City. Och även om under landning på grund av en plötslig vindpust, kraschade DC-10 fortfarande och dödade 111 människor, de återstående 185 (inklusive alla fyra piloterna), det vill säga nästan 2/3, överlevde [31] [34] .
Alfred K. Hynes , som var befälhavare på denna flygning, berättade senare:
... utbildningen som hjälpte teamet ... kallades Crew Resource Management ... Fram till 1980 arbetade vi ofta utifrån befälhavarens auktoritet. Det han sa är vad som kommer att hända. Och på grund av detta förlorade vi flera flygplan. Men ibland är befälhavaren faktiskt inte så smart som vi tror. Vi skulle lyssna på honom och göra som han sa, men vi skulle inte förstå vad han pratade om. Där, i cockpiten, hade alla vi som försökte landa ett plan 103 års flygerfarenhet, men ingen av oss hade ens en minuts riktig träning under sådana förhållanden. Så varför skulle jag behöva veta mer om att landa i en sådan situation än de andra tre? Så om jag inte använde det [CRM], om vi inte lät alla bidra, skulle vi absolut inte ha gjort det .
Originaltext (engelska)[ visaDölj] …förberedelserna som lönade sig för besättningen var något … kallat Cockpit Resource Management… Fram till 1980 arbetade vi på ett sätt med konceptet att kaptenen var HELA auktoriteten på flygplanet. Vad sa han, går. Och vi förlorade några flygplan på grund av det. Ibland är kaptenen inte så smart som vi trodde att han var. Och vi skulle lyssna på honom och göra vad han sa, och vi skulle inte veta vad han pratar om. Och vi hade 103 års flygerfarenhet där i cockpiten, och försökte få det där flygplanet på marken, inte en minut som vi faktiskt hade övat på, någon av oss. Så varför skulle jag veta mer om att få det flygplanet på marken under de förhållandena än de andra tre. Så om jag inte hade använt [CRM], om vi inte hade låtit alla lägga in sin input, så hade vi inte klarat det [34]
| |
|---|---|
| |
| |