Ett blandat tillstånd är ett affektivt tillstånd där det finns antingen en blandning eller en snabb växling av maniska (eller hypomana ) och depressiva symtom. I en blandad episod är båda uppsättningarna av dessa symtom framträdande under större delen av episoden. Blandade tillstånd är vanliga inom bipolär sjukdom [1] och förekommer hos cirka 40 % av patienterna med denna sjukdom [2] . De kan också förekomma vid schizoaffektiv sjukdom [3] .
Beroende på rådande påverkan delas blandade tillstånd in i blandad depression och blandad mani [4] .
Blandade tillstånd, som depressiva och (hypo)maniska tillstånd, beskrivs av en triad av symtom [5] : om ett depressivt syndrom kännetecknas av nedstämdhet , hämning av mental aktivitet , försvagning av driftbehov , i kombination med en allmän minskning av aktivitet , och för ett maniskt syndrom, en omotiverad ökning av humöret, en accelererad takt i förloppet av associativa processer och ökad motivation för aktivitet, i kombination med ökad aktivitet [6] , då i ett blandat tillstånd är en av komponenterna i triaden motsatt till avsnittets pol. Blandade tillstånd inkluderar således [5] :
Ibland finns det andra blandade tillstånd - till exempel hypokondrisk mani [1] , mani med stupor [6] , depression med fenomen av emotionell hyperreaktivitet [7] . Atypiska blandade tillstånd inkluderar blandade tillstånd som bildas som ett resultat av bindningen till den affektiva triaden av en pol (det vill säga den maniska eller depressiva triaden) av symptom som är fenomenologiskt relaterade till den motsatta polen av affekt : till exempel astenisk eller hypokondriska störningar kan ansluta sig till den maniska triaden [8] .
Till skillnad från ICD-10 , som inte kategoriserar blandade tillstånd efter dominant affekt (manisk eller depressiv), skiljer DSM-5 mellan en depressiv episod med blandade funktioner och en manisk episod med blandade funktioner. För att få diagnosen depression med blandade egenskaper måste patienten uppfylla kriterierna för en depressiv episod och patienten måste ha tre eller flera av symptomen på mani/hypomani [4] :
Dessa symtom bör uppstå för det mesta under en depressiv episod. Patientens beteende bör vara annorlunda än det vanliga, vilket bör vara märkbart för andra [4] .
För att diagnostiseras som en manisk eller hypoman episod med blandade egenskaper måste patienten uppfylla DSM-5-kriterierna för en manisk eller hypoman episod och minst tre av följande depressiva symtom måste vara närvarande [4] :
Dessa symtom måste ha varit närvarande större delen av tiden under den aktuella eller senaste maniska/hypomana episoden. Patientens beteende bör vara annorlunda än det vanliga, vilket bör vara märkbart för andra [4] .
En viktig komponent i blandade tillstånd är ångest , som är förknippat med närvaron av allvarliga affektiva symtom [9] . Även E. Kraepelin , som beskrev blandade tillstånd som en integrerad del av manodepressiv psykos (bipolär sjukdom), karakteriserade patienter med dessa tillstånd som "våldsamt oroliga", med en "hög nivå av irritabilitet och agitation" [10] .
Blandade tillstånd orsakar svårigheter att diagnostisera och välja behandlingsmetod, visar sig ofta vara resistenta [5] , de kännetecknas av ett samband med suicidalitet , förekomst i en tidigare ålder jämfört med "klassisk" ("ren") mani eller " klassisk" depression, en tendens till utdraget [7] och till och med kroniskt förlopp [8] , till dominans av partiell snarare än fullständig remission mellan attacker av bipolär sjukdom. Om bipolär sjukdom visar sig som en blandad episod, kommer sådana patienter i framtiden att ha en övervikt av depressiva tillstånd, inklusive dystymi [10] . I blandade tillstånd utvecklas oftare än vid "klassisk" mani och "klassisk" depression vanföreställningar och hallucinationer [3] .
Gränserna mellan "klassisk" mani och ett blandat tillstånd är suddiga, eftersom depression ofta gömmer sig bakom en manisk fasad och lätt provoceras av situationella faktorer [11] . Blandade tillstånd är dåligt erkända av läkare i klinisk praxis, även om de i verkligheten inte förekommer mindre ofta än "klassisk" mani, dessutom blandas en manifest manisk episod oftare än "ren" mani och varar längre jämfört med "ren" mani [10] .
Blandade tillstånd utvecklas ofta under tonåren och tidig vuxen ålder. Så, enligt J. Weckerly, förekommer blandade tillstånd hos ungdomar och unga män som lider av bipolär sjukdom i ⅓ av fallen. B. Geller et al noterade att i affektiva störningar med debut i puberteten når andelen patienter med blandade affektiva tillstånd 55 % av fallen. Det finns också bevis för att hos ungdomar med bipolär sjukdom sker hälften av alla fullbordade självmord i ett blandat tillstånd [8] .
Riskfaktorer för utveckling av blandade tillstånd och de kliniska egenskaperna hos patienter med dessa tillstånd inkluderar också:
Vid behandling av blandade tillstånd används normotimika ( atypiska antipsykotika , antikonvulsiva medel och litium ), ibland ECT . Antidepressiva medel rekommenderas inte för blandade tillstånd, eftersom de kan förvärra maniska symtom och inte är tillräckligt effektiva för att lindra depressiva symtom [2] . Hos patienter med blandad depression kan antidepressiva medel öka manifestationerna av blandad depression, öka upphetsningen, vilket är huvudfaktorn i suicidalt beteende – med andra ord kan de skapa förutsättningar för bildandet av suicidaltendenser [13] ; de kan också inducera ett maniskt tillstånd [13] . Monoterapi med antidepressiva läkemedel hos patienter med blandade tillstånd ger ofta resistens mot behandling, minskar sannolikheten för en terapeutisk effekt av efterföljande behandling med humörstabilisatorer och leder till år av onödigt lidande [14] .
I detta avseende är differentialdiagnosen unipolär depression och blandad depression mycket viktig. Det är viktigt att patienter med egentlig depression utvärderas för eventuella symtom på (hypo)mani och en familjehistoria av humörstörningar , inklusive bipolär sjukdom, före behandling. Det är särskilt viktigt att göra denna bedömning innan man påbörjar antidepressiv monoterapi hos barn och ungdomar med depression [15] .
Användbarheten av antidepressiva medel i blandade tillstånd är tveksam även när ett antidepressivt medel läggs till en humörstabilisator, och även med denna kombination kan antidepressiva medel öka (hypo)maniska symtom, irritabilitet, dysfori och sömnlöshet hos patienter med blandade tillstånd . Fördelen med antidepressiva medel vid långtidsbehandling är ännu mer tveksam, även om de hos vissa av patienterna som lider av blandad depression kan användas effektivt på lång sikt, särskilt om det finns en stark initial terapeutisk effekt eller remission utan tecken på humör. destabilisering [15] .
Användningen av humörstabilisatorer är förknippad med en betydande risk för biverkningar, så det är nödvändigt att informera patienter om möjliga biverkningar och kontrollera deras eventuella förekomst; göra minskning av biverkningar till en prioritet genom att minska läkemedelsdoserna och använda läkemedelsscheman som minimerar biverkningar (till exempel förskrivning av alla lugnande medel vid sänggåendet). Vissa patienter med blandad depression kräver lägre doser av läkemedel än de som används vid behandling av maniskt syndrom [15] .
När du tar humörstabilisatorer är vissa regelbundna undersökningar och tester nödvändiga för att identifiera biverkningar. I synnerhet under behandling med atypiska antipsykotika bör patientens kroppsvikt, blodtryck , fasteglukos , fastande lipider , prolaktinnivåer övervakas regelbundet , liksom regelbundet EEG [15] .
Det finns ingen konsensus om möjligheten att använda litium: det anses ha liten effekt i blandade tillstånd [16] , men det noteras också att det fortfarande är önskvärt att använda det hos patienter med dessa tillstånd på grund av dess förmåga att förebygga självmord och neuroprotektiva effekter [17] . I allmänhet är valproater att föredra framför litium i blandade förhållanden [3] .
Användning av typiska antipsykotika hos patienter med blandade tillstånd bör undvikas på grund av de depressogena effekterna av dessa läkemedel [3] .
Förutom humörstabilisatorer kan läkemedel som används för korttidsbehandling (till exempel bensodiazepiner ) användas i fall där akut ångest är närvarande eller tidiga symtom på återfall uppträder . Hypnotika kan läggas till terapiregimen om läkemedel avsedda för behandling av humörstörningar inte hjälper patienten med sömnlöshet [15] .
Psykosociala insatser kan också användas, särskilt de som fokuserar på livsstilsförändringar, såsom interpersonell social rytmterapi. Familjepsykoedukation, grupppsykoedukation, kognitiv beteendeterapi är användbara [15] .