Blandad depression ( depressivt blandat tillstånd , engelskt blandat depression , depression med blandade drag , depressiva blandtillstånd [1] ) - depression , i vars struktur det finns ökad motorisk och talaktivitet. Som regel betyder blandad depression allvarlig depressiv störning , kombinerat med vissa symtom på mani eller hypomani [2] (enligt de flesta forskare är symptomen på mani eller hypomani vid blandad depression subsyndromala [3] ). De flesta forskare menar att kombinationen av depressiva och (hypo)maniska symtom vid blandad depression är relativt stabil – med andra ord ska den inte förväxlas med snabb cykling [3] .
Blandad depression förekommer vid både bipolär sjukdom och unipolär depression och beror ofta på användning av antidepressiva medel [4] . Vid förekomsten av blandad depression, enligt forskare, kan egenskaper hos det grundläggande temperamentet spela en roll - såsom personlig emotionell labilitet , hypertymiskt eller cyklotymiskt temperament, borderline personlighetsstörning [3] . Blandad depression är vanligare hos kvinnor än män [1] och vanligare hos barn och ungdomar än hos vuxna [1] [5] .
Blandad depression kännetecknas av sådana egenskaper som prognostisk ogynnsamhet och låg effektivitet av psykofarmakaterapi, en tendens till manifestation tidigare än med "ren" depression, och till ett utdraget förlopp, samband med suicidalitet , förekomsten av bipolära störningar i en familjehistoria [3] , resistens mot antidepressiva medel, förekomsten av komorbida ångestsymtom [1] . Antidepressiva läkemedel förvärrar tillståndet hos patienter med blandad depression [6] . Risken för antidepressiva-inducerat självmord kan vara särskilt hög i den pediatriska populationen på grund av den höga frekvensen av symtom på blandad depression hos barn [1] .
De vanligaste symtomen på blandad depression inkluderar mental agitation eller spänning [4] , agitation [3] , avsaknad av slöhet, patientens dramatiska beskrivning av sitt lidande eller gråtanfall, ökad pratsamhet, hopp av idéer eller tankar [4] , subjektivt kände acceleration av tankar, ökad energi eller målmedveten aktivitet, engagemang i aktiviteter med hög risk för oönskade konsekvenser, irritabilitet, distraktionsförmåga, impulsivitet , hög självkänsla eller grandiositet, taltryck , sexuell upphetsning [3] , ilska, känslomässig labilitet [1 ] .
I den ryska speciallitteraturen, bland blandade depressiva tillstånd, urskiljs två syndromvarianter utifrån begreppet den affektiva triaden: hyperdynamisk och associativ-accelererad depression [3] .
Blandad depression är en vanlig förekomst hos patienter med depressiva sjukdomar: till exempel visade en studie av 19 198 deltagare med depression, mani och hypomani att hos patienter vars tillstånd uppfyllde kriterierna för allvarlig depressiv sjukdom, observerades tecken på blandad depression hos 23,8 % av fallen, och hos patienter med bipolär depression, observerades tecken på blandad depression i 35,2 % av fallen [7] .
Det finns dock andra data om förekomsten av blandad depression vid bipolär sjukdom - från 0,2 till 70 %, beroende på vilka kriterier som används: från 0,2 % till 50 % enligt DSM- kriterierna , vilket innebär förekomst av ≥3 maniska symtom; 60 % enligt kriterierna av E. Kraepelin ; 70 % enligt kriteriet för förekomst av individuella maniska symtom i strukturen av en depressiv sjukdom [3] .
Adekvat diagnos av blandad depression är mycket viktig, eftersom den korrekta terapeutiska taktiken är omöjlig utan den. Användningen av humörstabilisatorer vid denna typ av depression förbättrar ofta patienters tillstånd [3] , medan antidepressiv monoterapi kan förvärra symptomen på (hypo)mani hos patienter med blandad depression och orsaka en affektomvändning [1] (dvs. av ett maniskt eller hypomant tillstånd). Det kan också förvärra blandad depression eller agitation, vilket är en viktig faktor i suicidalt beteende – det kan med andra ord skapa förutsättningar för bildandet av suicidaltendenser [5] . Dessutom orsakar antidepressiv monoterapi ofta resistens mot behandling, minskar sannolikheten för en terapeutisk effekt av efterföljande behandling med humörstabilisatorer och leder till år av onödigt lidande [8] .
Det är viktigt att patienter med egentlig depression utvärderas för eventuella symtom på (hypo)mani och en familjehistoria av humörstörningar , inklusive bipolär sjukdom, före behandling. Det är särskilt viktigt att göra denna bedömning innan man påbörjar antidepressiv monoterapi hos barn och ungdomar med depression [1] .
Enligt DSM-5 kräver en diagnos av blandad depression att kriterierna för allvarlig depressiv sjukdom uppfylls fullt ut plus närvaron av minst tre (hypo)maniska symtom [1] .
Diagnostiska kriterier för egentlig depression enligt DSM-5 [1] :
Diagnostiska kriterier för blandad depression enligt DSM-5 [1] :
På grund av tvivel om huruvida symtomen på blandad depression helt täcks av DSM-5 diagnostiska kriterier [1] (dessa kriterier tillåter oss att identifiera blandad depression endast hos en liten del av patienterna som faktiskt lider av den [8] ), eftersom såväl som svårigheterna att särskilja blandad depression från komorbida depressionsstörningar eller andra tillstånd, har alternativa diagnostiska kriterier föreslagits [1] :
Dessutom är det viktigt att fråga om patientens närvaro av komorbida störningar, såsom migrän , ångestsyndrom, alkohol- eller drogmissbruk , fetma , hetsätning, uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet , bland annat . Även om dessa komorbida störningar förekommer hos både individer med bipolär sjukdom och de med egentlig depression, finns det bevis som visar att patienter med bipolär sjukdom (särskilt patienter med bipolär sjukdom II och barn och ungdomar) är mer mottagliga för dessa komorbida sjukdomar [1] .
Ett nyckelproblem i differentialdiagnosen av blandad depression är behovet av att skilja blandad depression från unipolär depression och från borderline personlighetsstörning, såväl som från kombinationen av unipolär depression med missbruksstörningar . Det är också viktigt att särskilja blandad depression från posttraumatisk stressyndrom , uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet, biverkningar av vissa mediciner (t.ex. levodopa , kortikosteroider , stimulantia ), effekter av koffeinanvändning , organisk CNS-skada, infektioner ( HIV , syfilis , etc. ) .), multipel skleros , sköldkörtelsjukdom, beteendestörningar, cyklotymiskt temperament, narcissistisk personlighetsstörning , upprörd eller orolig depression [1] .
Det finns dock ett antagande att agiterad depression (självgående depressiv störning med psykomotorisk agitation) är en form av blandad depression, eftersom den ofta förekommer tillsammans med andra symtom på hypomani [1] . Samtidigt finns det också synpunkten att agiterad depression inte hör till blandad depression och är en typ av "ren" depression, och att psykomotorisk agitation också helt enkelt kan vara en manifestation av den ångest som åtföljs av depression hos många patienter. . Dessutom noteras att irritabilitet och distraherbarhet är symtom som inte är specifika för blandad depression och kan förekomma vid andra psykiska störningar [9] .
Hos patienter med symtom på blandad depression är det önskvärt att utföra sådana undersökningar och tester (inklusive för att utesluta somatiska sjukdomar som kan vara orsaken till en affektiv störning) [1] :
Antidepressiv monoterapi verkar inte användas till patienter med blandad depression av någon typ (oavsett om unipolär depression eller bipolär depression I eller II), med tanke på de tvivel som uttryckts av forskare om antidepressiva läkemedels effektivitet vid bipolära sjukdomar och dessa läkemedels förmåga att destabilisera humör. Om patienten redan får antidepressiv monoterapi, ska den monoterapin avbrytas (antingen ska antidepressiva läkemedlet avbrytas eller ett atypiskt neuroleptika eller humörstabilisator [Not 1] såsom litium , valproat , karbamazepin läggas till antidepressiva ). En särskilt hög risk för affektinversion förekommer vid behandling av TCA och SNRI , vilket är mycket högre än vid behandling, i synnerhet SSRI och bupropion [1] .
Patienter med blandad depression bör regelbundet övervakas med avseende på förekomst eller ökning av (hypo)mani eller suicidbenägenhet [1] .
För närvarande finns det inga psykofarmaka godkända för behandling av blandad depression av Food and Drug Administration eller European Medicines Agency , men studier har visat viss effektivitet vid detta tillstånd av atypiska antipsykotika som asenapin , lurasidon , olanzapin , quetiapin och ziprasidon . Det bör noteras att inte alla atypiska antipsykotika har visat sig vara effektiva vid behandling av bipolär depression. Cariprazin och aripiprazol har visat viss effekt för att minska både maniska och depressiva symtom [1] .
Förstahandsläkemedel för blandad depression inkluderar lurasidon, asenapin, quetiapin, quetiapin XR (dvs långverkande quetiapin), aripiprazol, ziprasidon [1] .
Andra linjens läkemedel inkluderar lamotrigin , valproat, litium, kariprazin, olanzapin; kombination av ett atypiskt antipsykotiskt medel med litium eller lamotrigin eller valproat; kombination av litium med valproat; lamotrigin med litium eller valproat; olanzapin med fluoxetin [1] .
Den tredje terapilinjen är karbamazepinmonoterapi; kombination av litium med karbamazepin; kombination av litium med pramipexol; ect ; kombination av bupropion med litium, eller lamotrigin, eller valproat, eller ett atypiskt antipsykotikum; kombination av ett SSRI-antidepressivt medel med litium, eller lamotrigin, eller valproat, eller ett atypiskt antipsykotiskt medel; kombination av ett MAO- antidepressivt medel med litium, eller lamotrigin, eller valproat, eller ett atypiskt antipsykotiskt medel; tillägg till huvudläkemedlen av något av följande läkemedel: modafinil , armodafinil, pramipexol, folsyra , inositol , ketamin , acetylcystein , omega-3-omättade fettsyror , ramelteon , celecoxib [1] .
Kombinationen av karbamazepin med olanzapin eller risperidon rekommenderas inte , liksom topiramat monoterapi eller antidepressiv monoterapi [1] .
Om monoterapi är ineffektiv eller otillräckligt effektiv kan en kombination av läkemedel användas [1] :
Det är dock tveksamt om det är fördelaktigt att lägga till ett antidepressivt medel till en humörstabilisator eller atypiskt antipsykotiskt läkemedel för patienter med bipolär sjukdom. Dessutom kan (hypo)maniska symtom, irritabilitet, dysfori och sömnlöshet förekomma eller förvärras under antidepressiv behandling även när antidepressiva medel kombineras med humörstabilisatorer. Nyttan med antidepressiva medel vid långtidsbehandling är ännu mer tveksam, även om de kan vara effektiva hos en liten minoritet av patienterna på lång sikt, särskilt om det finns en stark initial terapeutisk effekt eller remission utan tecken på destabilisering av humöret [1] .
Användningen av humörstabilisatorer och atypiska antipsykotika är förknippad med en betydande risk för biverkningar, så det är nödvändigt att informera patienter om möjliga biverkningar och övervaka deras eventuella förekomst; göra minskning av biverkningar till en prioritet genom att minska läkemedelsdoserna och använda läkemedelsscheman som minimerar biverkningar (till exempel förskrivning av alla lugnande medel vid sänggåendet). Vissa patienter med blandad depression kräver lägre doser av läkemedel än de som används vid behandling av maniskt syndrom [1] .
När du tar humörstabilisatorer (litium, valproat, karbamazepin, lamotrigin) eller atypiska antipsykotika är vissa regelbundna undersökningar och tester nödvändiga för att upptäcka biverkningar. I synnerhet under behandling med atypiska antipsykotika bör patientens kroppsvikt, blodtryck, fasteglukos, fastande lipider, prolaktinnivåer och EEG övervakas regelbundet [1] .
Förutom atypiska antipsykotika eller humörstabilisatorer, kan läkemedel som används för korttidsbehandling (t.ex. bensodiazepiner ) användas i fall där akut ångest är närvarande eller tidiga symtom på återfall uppträder . Sömntabletter kan läggas till terapiregimen om läkemedel avsedda för behandling av affektiva störningar inte hjälper patienten med sömnlöshet [1] .
Psykosociala insatser kan också användas, särskilt de som fokuserar på livsstilsförändringar, såsom interpersonell social rytmterapi. Användbar familjepsykoedukation, grupppsykoedukation, kognitiv beteendeterapi [1] .
Det antas att transkraniell magnetisk stimulering kan ha viss effektivitet vid blandad depression, dock baseras denna slutsats endast på data från preliminära studier av denna metod, och vid "ren" bipolär depression. Transkraniell magnetisk stimulering bör endast användas efter att andra behandlingsalternativ har prövats [1] .
Efter symtomlindring behövs långvarig underhållsbehandling (obestämd tid) med orala läkemedel för att förhindra nya episoder av affektiva störningar och för att uppnå adekvat kontroll av kvarvarande eller kroniska affektiva symtom. Som regel är det bättre att sluta med antidepressiva efter symtomlindring, eftersom det inte finns några övertygande bevis för långtidsbehandling med antidepressiva medel vid blandad depression, och endast hos ett litet antal patienter som har haft en stark initial terapeutisk effekt av ett antidepressivt läkemedel är det rimligt att använda det som en del av kombinationsbehandlingen under lång tid [1] .
Om det fortfarande är nödvändigt att avbryta långtidsbehandling, bör ett gradvis utsättande av läkemedel genomföras - i minst två veckor, och helst längre. I synnerhet är plötslig utsättning av litium förknippad med risk för tidigt återfall av mani hos patienter med bipolär sjukdom [1] .