| celiaki | |
|---|---|
| Biopsi av tunntarmen hos en patient med celiaki. Villiernas tillplattade form, leukocytinfiltration och krypthyperplasi är synliga. | |
| ICD-11 | DA95 |
| ICD-10 | K90.0 _ |
| MKB-10-KM | K90.0 |
| ICD-9 | 579,0 |
| MKB-9-KM | 579,0 [1] [2] |
| OMIM | 212750 |
| SjukdomarDB | 2922 |
| Medline Plus | 000233 |
| eMedicine | med/308 |
| Maska | D002446 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Celiaki ( lat. coeliakia ; av grekiskan. κοιλιακός - "tarm, lider av en tarmstörning" [3] ), celiaki - en form av enteropati , genetiskt predisponerad intolerans mot gliadin [3] eller gluten [4] ] . Det är en autoimmun sjukdom med dominerande lokalisering i tunntarmen [5] .
En andel av patienterna med celiaki (2-5%) som utvecklar refraktär celiaki (brist på svar på en glutenfri diet) har en ökad risk att utveckla enteropati-associerat T-cellslymfom (EATL) [4 ] . I det här fallet är det enda kända sättet att undvika att utveckla EATL att strikt följa en glutenfri diet för resten av ditt liv [4] .
Celiaki ska inte förväxlas med glutenintolerans utan celiaki , vilket kan leda till utveckling av osteoporos med risk för frakturer [6] .
Tidigare inkluderade synonymer för celiaki : Guy-Herter-Heibners sjukdom, tarminfantilism, celiaki sprue, idiopatisk steatorré [3] , synonymer till celiaki : celiaki, celiakibrist, glutenkänslig celiaki, idiopatisk celiaki [7 ] . I ICD-10 inkluderar celiaki: glutenkänslig enteropati, idiopatisk steatorré, icke-tropisk sprue [8] .
Under det första århundradet e.Kr. beskrev Aretaeus av Kappadokien och Caelius Aurelianus kronisk diarré och steatorré hos barn och kvinnor och kallade sjukdomen morbus coeliacus , "tarmsjukdom" [9][ specificera ] . De klassiska symtomen på celiaki hos barn: diarré, avmagring, anemi och retardation publicerades 1888 av Samuel Guy , läkare vid Bartholomew's Hospital i London . Ett samband mellan celiaki hos barn med vetekonsumtion misstänktes, men bevisades inte förrän hungervintern 1944 i Nederländerna : barn med celiaki började återhämta sig när sjukhusen fick extremt lite vete under svälten och när den första dyrbara lasten bröd avsedd för den första, var det slutligen barnens tur, celiakipatienter blev genast värre och dödligheten för barn i celiaki, som hade minskat från 35 % till noll, började stiga igen. Detta bekräftade i praktiken den holländska barnläkaren Willem-Karel Diekes gissningar , [10]för behandling av celiakikostenoch 1950 bevisade han effekten [11] Villous atrofi beskrevs av den brittiske läkaren John W. Paulley i 1954 på prov tagna vid operation. [12] .
Fram till 1970-talet ansågs celiaki vara en sällsynt sjukdom; finns främst hos européer. Dess prevalens, enligt epidemiologiska studier, varierade: från 1:6000 till 1:1000 av befolkningen. Idéer om förekomsten av celiaki förändrades när serologiska metoder började användas för att diagnostisera celiaki på 1980-talet . Till en början var de baserade på detektion av antigliadinantikroppar (AGA) i IgG , IgM och IgA . Denna metod har använts för att upptäcka celiaki i högriskgrupper, den allmänna befolkningen. De är billiga, har en ganska hög känslighet, men kan inte anses helt specifika för celiaki. Därför biopsieras alla personer med en förhöjd AGA- titer , vars resultat möjliggör upptäckt av celiaki hos vissa av dem. Mer specifika och känsliga metoder dök snart upp, baserade på detektering av antikroppar mot retikulin och endomysium , vävnader i tunntarmens slemhinna. Till exempel är IgA-testet för endomysial antikropp (EMA) mycket känsligt (93-98%) och specifikt (99-100%). Den har dock inte funnit någon bred användning, på grund av svårigheten att få material som innehåller endomysium (från primater ). Vävnadstransglutaminas [ (tTG), huvudantigenet för endomysium, har identifierats. TSH-testet har en sensitivitet på 95-98% och en specificitet på 94-95%, vilket är jämförbart med standard EMA-test. För TSH-testet används ett TSH-antigen (erhållet från ett marsvin ). Tester med UAE och TSH anses vara strikt specifika för celiaki, men den slutliga diagnosen av sjukdomen, med tanke på behovet av en livslång efterlevnad av en glutenfri diet, måste nödvändigtvis bekräftas genom histologisk undersökning av tunntarmens slemhinna.
Massiva studier av AGA, AEA eller antikroppar mot tTG följt av histologisk undersökning av duodenala biopsier hos individer med positiva serologiska tester har visat att celiaki faktiskt borde klassificeras som en ganska vanlig sjukdom i tunntarmen; dess frekvens når 1:200-1:100. Typisk celiaki, med allvarlig malabsorption, är verkligen sällsynt. Hos de allra flesta saknas diarré och malabsorptionssymtom, men extraintestinala manifestationer upptäcks: järnbristanemi , aftös stomatit , dermatitis herpetiformis , osteoporos , kortväxthet, försenad sexuell utveckling, infertilitet, insulinberoende diabetes och andra. Sådana latenta och subkliniska former finns ungefär en storleksordning oftare än typisk klassisk celiaki.
Med hjälp av serologiska tester fann man att särskilt ofta latent eller asymtomatisk celiaki förekommer hos anhöriga till patienter med celiaki. Några av dem avslöjade den så kallade "potentiella" celiaki (predisease), där det enda tecknet var ett ökat antal T-lymfocyter i tunntarmens ytepitel, med en stor andel av dem och subpopulationer. Undersökning av patienter med insulinberoende diabetes avslöjade asymtomatisk celiaki hos 6,4 % av dem [13] .
Celiaki är ganska sällsynt, med en frekvens på 1:3000. Men år 2000 fann forskare att genen som är ansvarig för predispositionen för celiaki är ganska vanlig, och själva sjukdomen diagnostiseras hos cirka 0,5-1% av befolkningen [14] .
Det finns inga exakta uppgifter om förekomsten av celiaki i befolkningen, endast uppskattningar finns tillgängliga. Faktum är att, förutom celiaki, är två andra kliniska diagnoser associerade med glutenintolerans: allergi mot vete ( veteallergi , WA ), och icke-celiac glutenintolerans eller icke-celiac överkänslighet mot gluten ( nonceliac gluten sensitivity , NCGS ). Det uppskattas att andelen människor med alla tre tillstånden (kumulativt) är från 0,2 till 6 % i olika delar av världen [15] .
Celiaki är mycket mindre vanligt än vad man brukar tro, diagnosen är ofta feldiagnostiserad: väldigt få patienter lider faktiskt av gluten i maten i blindade studier [16] . I USA har åtminstone hälften av personer som diagnostiserats med celiaki faktiskt inte det [17] .
Vissa människor självdiagnostiserar sig själva som glutenintoleranta och tror att de har celiaki, men de har egentligen inte sjukdomen. Ofta hos sådana patienter smälts gluten normalt av matsmältningssystemet, men de lider av irritable bowel syndrome ( eng. irritable bowel syndrome ). Denna falska självdiagnos beror på att celiaki och detta syndrom har många liknande symtom [15] .
Det är svårt att diagnostisera celiaki genom symtom, men det finns pålitliga diagnostiska metoder - ett omfattande serologiskt test för vävnadsantikroppar mot enzymet transglutaminas ( tTG ), mot deamiderade gliadinpeptider ( DGP ) [15] [6] och mot endomysiala antikroppar. [6] , och i kontroversiella fall - biopsi av epitelet i tolvfingertarmen [15] [6] .
Känd för 2010 predisponerande genetiska faktorer för celiaki - haplogrupper HLA - DQ2 och HLA-DQ8 , andra är möjliga[ vad? ] genetiska variationer [4] .
De flesta människor med celiaki bär på en av HLA-DQ- proteinvarianterna [18] . Detta protein är en del av den stora histokompatibilitetskomplexreceptorn MHC II , som är involverad i immunologisk igenkänning av celler [19] . Två underenheter av HLA-DQ-proteinet kodas av generna HLA-DQA1 och HLA-DQB1 som ligger på den korta armen av den sjätte mänskliga kromosomen [20] .
Sju varianter av HLA-DQ-genen (DQ2 och DQ4-DQ9) finns i denna lokalisering. Mer än 95 % av personer med celiaki har antingen DQ2- eller DQ8-varianter. Anledningen till att dessa alleler ökar risken för celiaki är att receptorerna som kodas av dessa gener binder till gliadinproteiner hårdare än andra former av antigenpresenterande receptorer. Dessutom aktiverar dessa former av receptorer T-lymfocyter i större utsträckning och leder till aktivering av autoimmuna reaktioner [21] .
De flesta personer med celiaki bär på två gener för HLA-DQ2-haplotypen. Denna variant kallas DQ2.5-haplotypen. Denna haplotyp består av två liknande alleler (DQA1*0501 och DQB1*0201), som kodar för två subenheter (DQ α 5 och DQ β 2 ). Hos de flesta människor är detta DQ2.5-isoformen, som är kodad på två kromosomer 6. De flesta personer med celiaki har en kopia av DQ2.5-haplotypen; om denna haplotyp finns i två exemplar hos en person, är dessa personer särskilt mottagliga för celiaki och är mottagliga för allvarliga komplikationer [22] .
Vissa personer ärver DQ2.5 från en förälder och ytterligare en haplotypvariant (antingen DQB1*02 eller DQA1*05) från den andra föräldern: detta ökar risken. Mindre sannolikt att vara personer som ärver DQA1*05-varianten från en förälder och DQB1*02 från den andra föräldern; denna variant (DQ2.5trans) kallas en trans-haplotypassociation. Medlemmar av denna grupp har en liknande risk för celiaki som bärare av den solitära formen av DQ2.5, men denna variant kan inte vara familjär. Bland européer med celiaki har 6 % inte formen DQ2.5 (cis eller trans) eller DQ8 (kodad av haplotypen DQA1*03:DQB1*0302); av dessa har 4% DQ2.2-isoformen, och de återstående 2% är bärare av varken DQ2-haplotypen eller DQ8-haplotypen [23] .
Dessa gener har olika geografisk spridning. DQ2.5 är vanlig i norra och västra Europa ( baskisk autonomi och Irland [24] med den högsta frekvensen), delar av Afrika och Indien [25] , men finns inte runt västra Stillahavskanten . DQ8 är mer spridd än DQ2.5 och är praktiskt taget den främsta i Syd- och Centralafrika. Över 90 % av människorna i vissa indiska grupper är DQ8-bärare [26] .
Det finns också rapporter om andra genetiska faktorer som påverkar celiaki – dock varierar inblandningen i sjukdomens patogenes i olika geografiska områden. Endast HLA-DQ-haplotypen ökar risken för sjukdomar i den globala befolkningen. [27] Många av dessa loci är associerade med andra autoimmuna sjukdomar. Ett lokus ( LPP ; engelsk lipoma-preferred partner gen) är involverat i adhesionen av den extracellulära matrisen till cellytan, och en mindre vanlig variant ( singel nukleotidpolymorfism, SNP = rs1464510) ökar risken för sjukdom med cirka 30 %. Denna gen är signifikant associerad med celiaki (p < 10-39 ) i den europeiska befolkningen och USA . [27]
Prevalensen av genotyper av patienter med celiaki i den moderna befolkningen är inte helt klarlagd. Sjukdomens egenskaper och deras egenskaper har en hög grad av arv; man hade förväntat sig att dessa genotyper skulle vara negativt selekterade i ett samhälle där jordbruket har utvecklats under lång tid (i jämförelse var laktasbrist negativt selekterad: dess prevalens [~100 % i förfädernas befolkning] minskade till 5 % i vissa europeiska länder). Detta antagande publicerades först av Simuns 1981 [28] Men nu är denna hypotes inte bekräftad: tvärtom, positivt urval av celiaki är uppenbart. Man tror att den partiella manifestationen av denna sjukdom var att föredra - i kraft av att ge skydd mot bakteriell infektion [29] [30] .
Ökningen av upptäckten av celiaki beror också förmodligen på både förbättrad diagnos och spridningen av användningen av vete och produkter från det i regioner där ris eller majs traditionellt konsumerades istället.
Celiaki kännetecknas av en kränkning av intestinal absorption, sub- eller atrofi av slemhinnan i tunntarmen, en positiv reaktion på en glutenfri diet (uteslutning från livsmedel av produkter från spannmål som innehåller gluten[ vad? ] ). Bland de kliniska alternativen bör man peka ut sann celiaki och celiaki syndrom , som kan utvecklas med en mängd olika tarmsjukdomar (utvecklingsavvikelser, infektioner, långvarig användning av antibiotika och andra). Uppkomsten av celiaki sammanfaller ofta med införandet av kompletterande livsmedel som innehåller mjölprodukter i barnets kost . Därför blir barn i åldern 6-12 månader oftare sjuka; denna period är särskilt farlig när det gäller provokation av celiaki.
Accelererad, skummande avföring visas: riklig, med en stickande lukt, ljus eller med en gråaktig nyans, fet; i avföring upptäcks som regel inte patogen tarmmikroflora. Behandling av dyspepsi med konventionella medel (antibiotika, enzympreparat, minskning av näring och andra) ger ingen effekt. Barnet blir slö, blek, tappar kroppsvikt, aptiten minskar. Dystrofi utvecklas gradvis och barn får ett typiskt celiakiutseende: kraftig utmattning, ett utdöende utseende, ljusa slemhinnor och en enorm mage. I vissa fall utvecklas ödem på de nedre extremiteterna; Spontana benfrakturer är inte ovanliga. Pseudoascites (ansamling av vätska i den atoniska tarmen) bestäms. Ytterligare symtom på multivitaminbrist (torr hud, stomatit, degeneration av tänder, naglar, hår och andra).
Som regel, med celiaki (särskilt med dess långa förlopp), finns det nedsatt absorption av disackarider , fetter, vitaminer, järn, kalcium; transport av cystin, tryptofanmetabolism störs; det vill säga vi talar om universell malabsorption (från lat . " malus" bad och "absorbtio" absorption). I detta avseende är polymorfismen i den kliniska bilden förståelig. Barn lider inte bara fysiskt utan också mentalt ( humörlabilitet , isolering, irritabilitet, negativism). Ett viktigt tecken på sjukdomen, med dess långa förlopp, är kortväxthet.
Förloppet av celiaki är böljande; ofta förknippad med en sekundär infektion; i vissa fall dödlig utgång.
Tillståndet diagnostiseras ofta med stor fördröjning, trots den grundläggande enkelheten: helheten av anamnesdata , patientens karaktäristiska typ - och om patientens tillstånd förbättras mot bakgrund av en glutenfri diet och en avvikelse från kosten leder till uppkomsten av en avföring som är karakteristisk för celiaki - en presumtiv diagnos kan göras med en viss grad av tillförlitlighet. För att klargöra diagnosen behöver du:
Differentialdiagnos utförs med den intestinala formen av cystisk fibros , disackaridasbrist , Whipples sjukdom , abnormiteter i mag-tarmkanalen.
Oftast uppstår en falsk positiv diagnos vid sjukdomar som diarré .[ förtydliga ] colon irritabile .
För att utesluta celiaki utförs genotypning av klass II HLA-gener ( DQA1 loci (25 allelvarianter ), DQB1 (57 allelvarianter) med PCR- metoden). Frånvaron av haplotypen DQB1*02:01 i genomet; DQA1*05:01 (*02:01) eller DQB1*03:02; DQA1*03, som bestämmer syntesen av DQ2- eller DQ8-heterodimerer, utesluter möjligheten att en patient har celiaki .
Guldstandarden vid diagnos av celiaki är endoskopi med biopsi och serodiagnos: antigliadinantikroppar, IgA-antikroppar mot endomysium, antiretikulinantikroppar [31] . För närvarande rekommenderas inte antigliadinantikroppar, på grund av sin låga känslighet och specificitet, för diagnos av celiaki.
Behandlingen av celiaki är komplex. Grunden för behandlingen är en livslång efterlevnad av en glutenfri diet ( glutenhaltiga livsmedel är uteslutna : bröd, kex , kakor, konfektmjöl och pasta, produkter från korn, havre, vete, råg). Personer med celiaki kan säkert äta: ris, baljväxter, bovete, majs, kött, fisk, fågel, grönsaker, frukt, ägg och mejeriprodukter. Produkter som innehåller dolt gluten bör undvikas : till exempel vissa korvar, yoghurt, majonnäs, krabba pinnar. [32]
Med förbehåll för en glutenfri diet börjar kroppsvikten hos patienterna återhämta sig efter 3 veckor. Histologiska förändringar i tarmen börjar försvinna efter 2-2,5 år. Samtidigt med utnämningen av en glutenfri diet utförs symptomatisk terapi: vitaminer , kalcium, järn, enzympreparat, probiotika, massage, gymnastik och andra. Barn som lider av celiaki bör vara under observation från apoteket. Prognosen med rätt kost och behandling är gynnsam.
Man bör komma ihåg att stärkelse som innehåller spår av gluten kan vara en del av många livsmedel och läkemedel. Därför, med en strikt diet, är kontroll också nödvändig för frånvaron av stärkelse .[ vad? ] som en del av skalen på tabletter som tas för att behandla vissa problem.
Gluten kan finnas i spannmål eller baljväxter som genomgår olika bearbetning i fabriker (malning, borttagning av fröskal, och så vidare). Till exempel anger vissa tillverkare av vanliga torra ärter på förpackningen eventuellt innehåll av gluten i sin produkt. Förmodligen, i sådana fall, beror introduktionen av gluten i säkra produkter på användningen av samma utrustning för bearbetning av frön från olika växter.
Under 2018 testades ett läkemedel för behandling av celiaki som utvecklats av Institute of Molecular Medicine vid Sechenov University. Läkemedlet var tänkt att släppas på marknaden 2020 [33] . I mitten av 2019 ändrades prognosen: endast starten av kliniska prövningar tillkännagavs för 2020 , och läkemedlet kunde komma in på marknaden 3-4 år efter prövningar [34] .
Under de senaste decennierna har patienter med metabola sjukdomar förenats i samhällen vars mål är att hjälpa varandra genom att utbyta information, ge materiellt stöd och lobba för denna kategori patienters intressen i samhället.
| Överkänslighet och autoimmuna sjukdomar | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Typ I / allergier / atopi ( IgE ) |
| ||||||||
| II Typ / ACC |
| ||||||||
| Typ III ( immunkomplex ) |
| ||||||||
| Typ IV / cellmedierad ( T-lymfocyter ) |
| ||||||||
| Okänd/ flera |
| ||||||||