Bronkial astma | |
---|---|
Olika inhalatorer som används för bronkial astma | |
ICD-11 | CA23 |
ICD-10 | J45 _ |
MKB-10-KM | J45.90 , J45 och J45.909 |
ICD-9 | 493 |
MKB-9-KM | 493 [1] och 493.9 [1] |
OMIM | 600807 |
SjukdomarDB | 1006 |
Medline Plus | 000141 |
eMedicine | med/177 emerg/43 |
Maska | D001249 |
Mediafiler på Wikimedia Commons |
Bronkial astma [2] (av andra grekiska ἆσθμα - "tung andning, andnöd", lat. A sthma bronchiale ) är en kronisk icke-infektionssjukdom i luftvägarna . Nyckelkopplingen är bronkospasm (förträngning av lumen i luftrören ), på grund av specifika immunologiska ( sensibilisering och allergier ) eller ospecifika mekanismer, manifesterad av upprepade episoder av väsande andning , andnöd , astmaanfall, tryck över bröstet och hosta . Bronkial obstruktion är delvis eller helt reversibel, spontant eller under påverkan av behandling.
WHO uppskattar att 339 miljoner människor lider av astma [3] . För behandling används symtomatiska läkemedel , utformade för att stoppa en attack, och grundläggande terapiläkemedel som påverkar sjukdomens patogenetiska mekanism. En formidabel komplikation till sjukdomen är status asthmaticus [4] . Det grundläggande dokumentet är "GINA" - en global strategi för behandling och förebyggande av bronkialastma [5] .
Orden ἆσθμα och ἀσθμαίνω i betydelserna "tung andning" och "kvävas" finns i antik grekisk litteratur med utgångspunkt från Homeros dikter och fortsatte att användas i denna betydelse av Hippokrates , dock i " Corpus Hippocraticum " ordet μα. användes också som ett allmänt namn för sjukdomar åtföljda av andningssvårigheter [6] - inklusive svårigheter åtföljda av en stark hjärtrytm ( hjärtastma ) och andningssjukdomar med frisättning av trögflytande sputum . Hippokrates beskrev också patientens påtvingade "uträtade" position under kvävningsattacker - ortopnea ( annan grekisk ὀρθόπνοια ), och placerade en beskrivning av symtomen på astma i sitt arbete om epilepsi "Om den heliga sjukdomen" [7] - pga. spastisk karaktär av epilepsianfall och astma.
Senare inom grekisk medicin identifierades tre former av kvävning: en mild kronisk form - dyspné ( annan grekisk δύσπνοια ); svår, åtföljd av attacker - astma; och svår med attacker och ökad kvävning i ryggläge - ortopné . I denna form kom beskrivningar också in i den romerska medicinen: Aulus Cornelius Celsus beskrev i sitt arbete "On Medicine" dessa former, med hänvisning till grekerna och med grekiska termer [8] .
En mer detaljerad och korrekt klinisk bild av astma beskrevs av Aretheus från Kappadokien (1:a århundradet e.Kr.) i sin uppsats "Om orsakerna och symtomen på kroniska sjukdomar", som ägnar ett separat kapitel åt det. Areteus beskrev i sin uppsats två former av sjukdomen, åtföljda av andningssvårigheter, och noterade att en av dem, kännetecknad av ortopné, är förknippad med hjärtsjukdomar; den andra, provocerad av kall fuktig luft och åtföljd av spastiska andningssvårigheter och väsande andning, är en sjukdom i lungorna [9] - dvs. Aretaeus delade astma i två former: hjärt- och bronkial. Claudius Galen , som bland annat skrev, Om andningssvårigheter ( lat. De difficultate respirationis ), höll sig till det hippokratiska förhållningssättet för att förklara orsakerna till astma, förklarade dem med ansamling av trögflytande sputum i bronkerna och, efter Areteus, acceptera uppdelningen av astma i två former.
Ibn Sina (X-XI århundraden) gav i " medicinkanonen " en beskrivning av astma, nära hippokratisk - som en kronisk sjukdom, åtföljd av plötsliga kvävningsanfall, som i sin spastiska karaktär liknar epileptiska anfall; Ibn Sinas kanon, översatt till latin av Gerard av Cremona , fick stor spridning i det medeltida Europa och blev en av de viktigaste texterna som användes för medicinsk utbildning i Italien under hela medeltiden och renässansen .
Van Helmont , grundaren av pneumokemi (XVII-talet), var den första att avvika från Hippokrates tradition , som pekade ut svår andning i två former: "våt", åtföljd av upphostning av slem och "torr". Han noterade också att astmaanfall provocerades av damm och "stekt fisk" och drog för första gången en parallell mellan den samtidiga exponeringen för astmaanfall och dermatit - det vill säga i modern terminologi olika kliniska manifestationer av en allergisk reaktion [10] .
Fram till mitten av 1700-talet ägnades ganska liten uppmärksamhet åt denna sjukdom; uppenbarligen pekade läkarna på den tiden inte ut astmaanfall hos patienter med någon enskild sjukdom. De tyska forskarna Kurshman och Leiden gjorde ett stort bidrag till studiet av astma i modern tid. Det var de som systematiserade och beskrev de kliniska manifestationerna av astma och lyfte fram ett antal fall av plötslig kvävning som en separat sjukdom. Tyvärr tillät den tidens tekniska nivå inte att effektivt bekämpa sjukdomen och otvetydigt fastställa dess orsak.
I början av 1900-talet skapades den allergiska teorin om bronkialastma. Det tillhörde de ryska forskarna Manoilov och Golubev. Den första dokumenterade användningen av adrenalin vid behandling av bronkial astma går tillbaka till 1905 [11] . De sovjetiska forskarna A.D. Ado och P.K. Bulatov 1969 var de första som föreslog en klassificering av bronkialastma enligt orsakerna till dess förekomst [12] . Orala kortikosteroider började användas på 1950-talet, kortverkande selektiva β2-agonister kom i stor användning på 1960-talet [13] [14] .
Enligt GINA 2006 globala strategi är bronkialastma "en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna, i vilken många celler och cellulära element är involverade. Kronisk inflammation orsakar bronkial hyperreaktivitet, vilket leder till återkommande episoder av väsande andning , andnöd , tryck över bröstet och hosta , särskilt på natten och tidigt på morgonen. Dessa episoder är vanligtvis förknippade med utbredd men varierande luftvägsobstruktion i lungorna , som ofta är reversibel, antingen spontant eller med behandling .
Enligt definitionen av WHO- experter är bronkialastma "en kronisk sjukdom, vars grund är en inflammatorisk process i luftvägarna som involverar en mängd cellulära element, inklusive mastceller , eosinofiler och T-lymfocyter . Hos predisponerade individer leder denna process till utvecklingen av generaliserad bronkial obstruktion av varierande svårighetsgrad, helt eller delvis reversibel spontant eller under påverkan av behandling. Den inflammatoriska processen orsakar också en vänlig ökning av responsen från andningsvägarna i form av bronkial obstruktion av olika yttre och inre stimuli" [15] .
I slutet av 1900-talet var formuleringen av G. B. Fedoseev ( 1982 ) populär i Sovjetunionen och Ryssland , enligt vilken bronkial astma är "en oberoende kronisk, återkommande sjukdom, vars huvudsakliga och obligatoriska patogenetiska mekanism är en förändrad bronkial. reaktivitet på grund av specifika immunologiska (sensibilisering och allergi ) eller ospecifika mekanismer, och det huvudsakliga (obligatoriska) kliniska tecknet är ett astmaanfall på grund av bronkospasm, hypersekretion och ödem i bronkialslemhinnan” [16] .
Förekomsten av bronkialastma i världen är från 4 till 10 % av befolkningen [15] . I Ryssland varierar, enligt olika källor, prevalensen bland den vuxna befolkningen från 2,2 [17] till 5-7 %, och i barnpopulationen är denna siffra cirka 10 % [18] . Sjukdomen kan uppstå i alla åldrar; ungefär hälften av patienterna utvecklar bronkial astma före 10 års ålder, och i ytterligare en tredjedel - före 40 års ålder. Bland barn med bronkialastma finns dubbelt så många pojkar som flickor. Vid 30 års ålder planar könskvoten ut [16] .
Studier rapporterar relativt höga incidenser i Nya Zeeland , Storbritannien och Kuba . Detta beror på att koncentrationen av allergener över öarna ökar både på grund av den lokala floran och på grund av allergener som kommer med havsluftströmmar [16] .
Sedan mitten av 1980-talet har det skett en ökning av incidensen av bronkialastma. Enligt en analys av 34 incidensstudier i Europa , i Österrike från 1992 till 2002 ökade incidensen bland barn 4 gånger, i Italien från 1974 till 1998 ökade den från 7 till 13 %, i många europeiska länder ( Storbritannien , Finland , Schweiz ) - ökade fram till mitten av 1990 -talet och har nyligen minskat något. Tvärtom, i Tyskland från 1992 till 2001 låg denna siffra kvar på 5 %. Ökningen av incidensen är förknippad med miljöföroreningar, en inaktiv livsstil, och dess minskning de senaste åren förklaras av framgången med grundläggande terapi. Således resulterade införandet av förebyggande behandling och patientutbildning i Irland i en mer än 5-faldig minskning av förekomsten av svår astma hos skolbarn från 1992 till 2002 [19] .
Det finns ett antal riskfaktorer som bidrar till uppkomst och utveckling av astma hos vissa individer.
ÄrftlighetMycket uppmärksamhet ägnas åt den genetiska faktorn. Fall av konkordans beskrivs , det vill säga när båda enäggstvillingarna var sjuka i bronkialastma. I klinisk praxis finns det ofta fall av astma hos barn vars mödrar är sjuka med astma; eller fall i flera generationer av samma familj. Som ett resultat av klinisk och genealogisk analys fann man att hos 1/3 av patienterna är sjukdomen ärftlig. Det finns en term atopisk bronkialastma - allergisk (exogen) bronkialastma, som är ärftlig. I det här fallet, om en av föräldrarna har astma, är sannolikheten för astma hos barnet 20-30 %, och om båda föräldrarna är sjuka når denna sannolikhet 75 % [16] .
PASTURE -studien , som observerade bildandet av atopi hos nyfödda i bondefamiljer och hos enäggstvillingar, visade att, trots den genetiska predispositionen, kan utvecklingen av sjukdomen förhindras genom att eliminera provocerande allergener och genom att korrigera immunsvaret under graviditeten . Norska forskare (Matthias Wjst et al.) fann att födelseort och tidpunkt inte påverkar bildandet av allergiska reaktioner och bronkialastma [19] .
YrkesfaktorerEffekten av biologiskt och mineraliskt damm, skadliga gaser och ångor på förekomsten av luftvägssjukdomar studerades hos 9144 personer vid 26 centra i ECRHS-studien. Kvinnor var främst i kontakt med biologiskt damm och män 3-4 gånger oftare än kvinnor med mineraldamm , skadliga gaser och ångor. Kronisk hosta med sputumproduktion förekom oftare hos personer som var i kontakt med skadliga faktorer; det är i denna population som fall av första gången bronkialastma har registrerats. Med tiden försvinner inte ospecifik bronkial hyperreaktivitet hos personer med yrkesastma, även med en minskning av kontakten med en skadlig yrkesfaktor. Det har fastställts att svårighetsgraden av yrkesmässig astma huvudsakligen bestäms av sjukdomens varaktighet och symtomens svårighetsgrad, och inte beror på ålder , kön , skadliga yrkesfaktorer, atopi eller rökning [19] .
MiljöfaktorerDen 9-åriga epidemiologiska studien ECRHS-II, som omfattade 6588 friska individer exponerade under den angivna perioden för ett antal negativa faktorer ( avgaser , rök , hög luftfuktighet , skadliga ångor etc.), visade att 3 % av de observerade kl. slutet av studien hade klagomål som motsvarar nederlaget för andningsorganen. Efter en statistisk analys av demografiska, epidemiologiska och kliniska data drogs slutsatsen att från 3 till 6 % av nya fall av sjukdomen provoceras av exponering för föroreningar [19] .
MatStudier i Frankrike , Mexiko , Chile , Storbritannien , Italien om näringens inverkan på sjukdomsförloppet visade att människor som konsumerar växtprodukter, juicer rika på vitaminer, fibrer, antioxidanter har en liten tendens till ett gynnsammare förlopp av bronkial. astma, medan hur användningen av animaliska produkter rika på fetter, proteiner och raffinerade lättsmälta kolhydrater är förknippad med ett allvarligt sjukdomsförlopp och frekventa exacerbationer [19] .
TvättmedelEn 10-årig ECRHS-studie i 10 EU -länder fann att golvrengöringsmedel och rengöringssprayer innehåller ämnen som utlöser astma hos vuxna; cirka 18 % av nya fall är förknippade med användningen av dessa läkemedel [19] .
MikroorganismerUnder lång tid fanns det en idé om förekomsten av astma av infektiös-allergisk natur (klassificering av Ado och Bulatov).
ÖverviktEnligt olika studier ökar risken för att utveckla bronkialastma hos barn som lider av fetma med 52 % [20] .
Triggers, det vill säga faktorer som orsakar astmaattacker och förvärring av sjukdomen, är allergener för exogen bronkialastma och NSAID för aspirinastma , samt kyla, starka lukter, fysisk stress, kemiska reagenser.
AllergenerDe flesta allergener finns i luften . Dessa är växtpollen , mikroskopiska svampar, hus- och biblioteksdamm , exfolierande epidermis , husdammskvalster , hår från hundar , katter och andra husdjur. Graden av reaktion på allergenet beror inte på dess koncentration [16] . Vissa studier har visat att exponering för kvalster, husdamm, katt- och hundmjäll samt Aspergillus -allergener orsakar sensibilisering för dessa allergener hos barn under 3 år. Sambandet mellan allergenexponering och sensibilisering beror på typen av allergen, dos, kontaktens varaktighet, barnets ålder och eventuellt på genetisk predisposition [5] .
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedelHos vissa patienter orsakar NSAID-preparat kvävning. Om acetylsalicylsyraintolerans kombineras med återkommande bihåleinflammation och nasal polypos , talar man om den astmatiska triaden . Hos dessa patienter kan urtikaria , Quinckes ödem , matintolerans observeras, men sökandet efter specifika antikroppar av reaginisk natur misslyckades [16] .
Astma visar sig ofta med brist på vitamin B1 och D.
Den viktigaste länken i bronkial astma av någon genesis är den ökade reaktiviteten hos bronkialträdet. Det orsakas av en kränkning av den autonoma regleringen av glatt muskeltonus och verkan av inflammatoriska mediatorer och leder till periodisk reversibel bronkial obstruktion , vilket manifesteras av en ökning av luftvägsmotståndet, hyperextension av lungorna , hypoxemi orsakad av fokal hypoventilation och en missmatchning mellan ventilation och lungperfusion, hyperventilation [21] .
På glatta muskelceller finns β 1 -, β 2 - och α-adrenerga receptorer. β 2 -adrenerga receptorer dominerar, i jämförelse med dem är β 1 -adrenerga receptorer 3 gånger mindre. Stimulering av β 2 -adrenerga receptorer minskar bronkial reaktivitet hos patienter med bronkial astma, dock orsakar blockad av β-adrenerga receptorer hos friska individer ingen märkbar förändring i bronkial reaktivitet, stimulering av α-adrenerga receptorer har nästan ingen effekt på tonen av bronkial glatt muskulatur [21] .
Normalt regleras tonen i bronkial glatt muskulatur huvudsakligen av parasympatiska fibrer i vagusnerven . Användningen av läkemedel som blockerar ledningen av excitation längs parasympatiska fibrer leder till bronkial dilatation , och stimulering av dessa fibrer orsakar bronkospasm. Tonen i bronkernas glatta muskler förändras också under påverkan av afferenta fibrer som kommer från bronkialreceptorerna och som är en del av vagusnerven . Det sympatiska nervsystemet spelar normalt en obetydlig roll i regleringen av bronkialmuskler, men vid bronkial astma ökar dess roll. Stimulering av omyeliniserade fibrer (typ C afferenta fibrer belägna i bronkernas och alveolernas vägg) av inflammatoriska mediatorer leder till frisättning av neuropeptider , såsom substans P , som orsakar bronkial sammandragning, slemhinneödem och ökad slemsekretion [21] .
Kalcium spelar en viktig roll i sammandragningen av bronkialmuskler, eftersom den ATP-beroende kalciumpumpen som tar bort kalcium från cellen är involverad i att upprätthålla vilomembranpotentialen hos glatta muskelceller. En ökning av kalciumkoncentrationen inuti cellen leder till sammandragning och en minskning till avslappning av glatt muskulatur. Dessutom orsakar en ökning av intracellulär kalciumkoncentration frisättning av histamin , anafylaktisk eosinofil kemotaxifaktor och anafylaktisk neutrofil kemotaxifaktor från mastceller . Det antas att adrenoreceptorer är involverade i regleringen av kalciumnivåer i mastceller.
Cykliska nukleotider ( cAMP och cGMP ) är involverade i regleringen av kontraktionen av bronkiala glatta muskelceller och degranulering av mastceller. Frisättningen av mediatorer av mastceller under verkan av M-kolinerga stimulantia och prostaglandin F2a medieras av en ökning av nivån av cGMP. Stimulering av α-adrenerga receptorer leder till en minskning av cAMP-nivåerna, vilket också orsakar degranulering av mastceller. Stimulering av β-adrenerga receptorer leder till en ökning av nivån av cAMP och, som ett resultat, till hämning av mastcellsdegranulering. Man tror att blockaden av adenosinreceptorer också hämmar degranulering.
Heparin , tromboxaner , serotonin , fria syreradikaler , kininer , neuropeptider , proteaser och cytokiner är också involverade i patogenesen av exogen bronkialastma [21] .
Mastceller . Mastcellsaktivering inträffar när allergener interagerar med IgE fixerat på ytan av mastceller vid exogen bronkialastma. Vid endogen astma kan mastcellsaktivering ske under påverkan av osmotiska stimuli, såsom vid träningsastma. När de aktiveras frisätter de mediatorer ( histamin , cysteinylleukotriener , prostaglandin D2 ) som orsakar bronkospasm [5] . Parallellt med detta bildas arakidonsyra och trombocytaktiverande faktor från fosfolipider i mastcellmembranet. Från arakidonsyra bildas i sin tur leukotriener och prostaglandiner [21] .
Eosinofiler . Antalet eosinofiler i luftvägarna ökar. Dessa celler utsöndrar de huvudsakliga proteinerna som skadar bronkialepitelet och är också involverade i frisättningen av tillväxtfaktorer och ombyggnad av luftvägarna [5] .
T-lymfocyter . Deras antal i luftvägarna ökar också. De frisätter specifika cytokiner (IL-4, IL-5, IL-9 och IL-13, etc.) som påverkar processen med eosinofil inflammation och produktionen av IgE av B-lymfocyter. Regulatoriska T-celler hämmar Th2 -lymfocyter, därför kan en ökning av aktiviteten hos Th2- celler inträffa med en minskning av antalet regulatoriska T-celler. Det är möjligt att öka antalet inKT-celler som utsöndrar Th 1- och Th 2 -cytokiner i stora mängder [5] .
Dendritiska celler fångar upp allergener från ytan av bronkial slemhinna och för dem till de regionala lymfkörtlarna, där de interagerar med regulatoriska T-celler och stimulerar differentieringen av T-lymfocyter till Th 2 - celler [5] .
Makrofager . Antalet makrofager, som eosinofiler och T-lymfocyter, ökar i luftvägarna. De kan aktiveras när allergener interagerar med lågaffinitets- IgE , vilket resulterar i frisättning av inflammatoriska mediatorer och cytokiner [5] .
Neutrofiler . Deras antal i luftvägarna och sputum ökar hos patienter med svår astma och rökande patienter. Dessa cellers roll i patogenesen har inte klarlagts. Kanske är en ökning av deras antal en konsekvens av terapi med glukokortikosteroider [5] .
Histamin och leukotriener är mediatorer av den tidiga fasen av en omedelbar allergisk reaktion . Som ett resultat av histamins verkan uppstår en omedelbar och kortvarig bronkospasm, medan leukotriener orsakar en fördröjd och längre bronkospasm. Mediatorerna i den sena fasen av en omedelbar typ av allergisk reaktion inkluderar kemotaxifaktorer och trombocytaktiverande faktor . De senare orsakar kemotaxi , aktivering av inflammatoriska celler i bronkialslemhinnan och stimulerar syntesen av leukotriener i dessa celler. Bronkospasm orsakad av dem uppstår 2-8 timmar efter uppkomsten av en allergisk reaktion och kan pågå i flera dagar [21] .
Luftvägarnas strukturella celler bidrar också till utvecklingen av inflammation. Således uttrycker celler i bronkialepitelet , när de känner igen sin mekaniska miljö, olika proteiner och frisätter cytokiner , kemokiner och lipidmediatorer . Liknande inflammatoriska proteiner produceras av glatta muskelceller . Endotelceller är involverade i migrationen av inflammatoriska celler in i luftvägarna. Fibroblaster och myofibroblaster , genom produktion av kollagen, proteoglykaner och andra bindvävskomponenter, är involverade i luftvägsremodellering [5] .
Patologiska förändringar som leder till bronkial obstruktion påverkar bronkialträdets slemhinna, submukosala skikt och muskulära skikt. Den patologiska processen sprider sig från luftstrupen och stora bronkier till de terminala bronkiolerna . Följande orsaker leder till förträngning av bronkerna:
Obstruktionen ökar vid utandning, eftersom det i detta fall sker en dynamisk förträngning av luftvägarna.
På grund av obstruktion av bronkerna hålls en del av luften kvar i alveolerna, vilket leder till hyperextension av lungorna och förlängning av utandningen. Överdrivet luftvägsmotstånd leder till en ökning av andningsarbetet, vilket leder till införandet av hjälpmuskler, andnöd. Stora och medelstora bronker kan vara inblandade i processen, men oftare kommer obstruktionen av små bronkier i förgrunden. Högljud, väsande andning är ett tecken på obstruktion av de stora luftrören, och attacker av andnöd och hosta förekommer ofta med obstruktion av de små bronkerna. Obstruktion leder till en ökning av restvolymen, en minskning av VC och en ökning av den totala lungkapaciteten. På grund av blockering av luftvägarna minskar deras ventilation. Normalt minskar perfusionen av dåligt ventilerade områden, men detta händer inte alltid vid astma, balansen mellan ventilation och perfusion rubbas, vilket leder till en minskning av paO 2 . Vid lindriga till måttliga astmaanfall uppstår hyperventilering, vilket leder till en minskning av paCO 2 och respiratorisk alkalos . Vid svåra och långvariga attacker utvecklas hypoventilation , paCO 2 stiger och respiratorisk acidos uppstår . Överdistension av lungorna och en minskning av paO 2 i alveolerna orsakar kapillärspasmer i alveolerna och en ökning av trycket i lungartären [21] .
De huvudsakliga symptomen på astma är episoder av andnöd , väsande andning , hosta och trängsel i bröstet . Förekomsten av symtom efter exponering för ett allergen , den säsongsmässiga variationen av symtom och närvaron av släktingar med bronkialastma eller andra atopiska sjukdomar är avgörande . I kombination med rinit kan astmasymtom antingen uppträda endast vid vissa tider på året eller vara närvarande konstant med säsongsbetonade förvärringar. Hos vissa patienter orsakar den säsongsbetonade ökningen av luftburna nivåer av vissa aeroallergener (till exempel Alternaria - pollen , björk , gräs och ragweed ) utvecklingen av exacerbationer.
Dessa symtom kan också utvecklas vid kontakt med icke-specifika irriterande (rök, gaser, stickande lukter) eller efter träning, kan förvärras på natten och minska som svar på grundläggande behandling [5] .
En astmaattack är det vanligaste symtomet på astma. En forcerad position är karakteristisk (sittande ofta, håller händerna på bordet), patientens hållning är med en upphöjd övre axelgördel, bröstet blir cylindriskt. Patienten tar ett kort andetag och, utan paus, en lång smärtsam utandning , åtföljd av avlägsna väsande andning . Andning sker med deltagande av hjälpmusklerna i bröstet, axelbandet , magen . De interkostala utrymmena är vidgade, indragna och placerade horisontellt. Vid slagverk bestäms ett boxpulmonellt ljud, en nedåtgående förskjutning av lungornas nedre gränser, en utflykt av lungfälten upptäcks knappt.
Ofta, särskilt med långvariga attacker, finns det smärta i den nedre delen av bröstet, förknippad med det intensiva arbetet med diafragman . En attack av kvävning kan föregås av en aura av en attack, manifesterad av nysningar , hosta , rinit , nässelutslag , själva attacken kan åtföljas av en hosta med en liten mängd glaskroppssputum , och sputum kan också separeras i slutet av attacken. Auskultation avslöjade försvagad andning , torra spridda raser. Omedelbart efter hostchocken hörs en ökning av antalet väsande väsande pip, både i inandnings- och utandningsfasen, särskilt i de bakre nedre sektionerna, vilket är förknippat med utsöndringen av sputum i bronkernas lumen och dess passage. När sputumet töms ut, minskar antalet väsande andning och andningen från försvagad blir hård [16] .
Väsande andning kan vara frånvarande hos patienter med allvarliga exacerbationer på grund av allvarliga luftflödes- och ventilationsbegränsningar. Under perioden av exacerbation noteras också cyanos , dåsighet , svårigheter att tala och takykardi . En svullen bröstkorg är en konsekvens av ökade lungvolymer - det är nödvändigt att säkerställa "rätning" av luftvägarna och öppningen av små bronkier. Kombinationen av hyperventilering och bronkial obstruktion ökar avsevärt arbetet i andningsmusklerna [5] .
Patienter kan inte visa några tecken på sjukdom mellan attackerna. Under den interiktala perioden avslöjar patienter oftast väsande andning under auskultation , vilket bekräftar närvaron av kvarvarande bronkial obstruktion. Ibland (och ibland samtidigt med allvarlig bronkial obstruktion) kan väsande andning saknas eller upptäckas endast under påtvingad utandning [5] .
En speciell klinisk variant är hostvarianten av astma , där den enda manifestationen av sjukdomen är hosta. Denna variant är vanligare hos barn, med de allvarligaste symtomen som vanligtvis uppträder på natten utan ofta några symtom under dagen. Vikten vid diagnos är studiet av variabiliteten av indikatorer för andningsfunktion eller bronkial hyperreaktivitet, såväl som sputum eosinofili. Hostvarianten av astma bör särskiljas från eosinofil bronkit , där hosta och sputumeosinofili noteras, men andningsfunktionen och bronkial reaktivitet förblir normal [5] .
Bronkialastma av fysisk ansträngning. Hos vissa patienter är den enda utlösande faktorn för en attack fysisk aktivitet. Attacken utvecklas vanligtvis 5-10 minuter efter att belastningen upphört och sällan - under belastningen. Patienter noterar ibland en långvarig hosta, som går över av sig själv inom 30-45 minuter. Attacker framkallas oftare av löpning, medan inandning av torr kall luft spelar roll. Till förmån för diagnosen bronkialastma är upphörandet av en attack efter inandning av β 2 -agonister eller förebyggande av symtom på grund av inandning av β 2 -agonister före träning. Den huvudsakliga diagnostiska metoden är ett 8-minuters körtest [5] .
För att bestämma funktionen av extern andning används spirometri överallt hos patienter över 5 år (vilket gör det möjligt att identifiera forcerad utandningsvolym på 1 sekund (FEV 1 ) och forcerad vitalkapacitet i lungorna (FVC)) och peak flowmetri (som tillåter för att identifiera maximal expiratorisk flödeshastighet (PSV) ).
Det finns sk. indikatorer för FEV 1 , FVC och PSV , som erhölls som ett resultat av befolkningsstudier. De beror på ämnets ålder, kön och höjd. Dessa siffror granskas ständigt. Indikatorerna som erhålls från en viss patient uttrycks som en procentandel av de korrekta värdena. PSV kännetecknas av mycket stora variationer i förfallovärden.
Termen "reversibilitet" hänvisar till ökningen av FEV 1 (eller mindre ofta PSV) några minuter efter inhalation av en snabbverkande luftrörsvidgare (200-400 mikrogram salbutamol , eller berotek ). Ibland förstås reversibilitet som en förbättring av lungfunktionen som utvecklas några dagar eller veckor efter utnämningen eller korrigeringen av grundläggande terapi.
Spirometri är den valda metoden för att bedöma svårighetsgraden och reversibiliteten av bronkial obstruktion. FEV 1 och FVC mäts med en forcerad expirationsspirometer. Det allmänt accepterade kriteriet för att diagnostisera bronkial astma är en ökning av FEV 1 med 12 % eller mer jämfört med värdet före inhalation av en luftrörsvidgare. Testets känslighet är låg, särskilt när patienten får någon form av (bronkdilaterande eller grundläggande) behandling. Patienter måste läras hur man korrekt utför forcerad utandning, det krävs att man utför en andningsmanöver tre gånger och fixar det bästa resultatet som erhållits. För att skilja bronkial obstruktion från andra lungsjukdomar , åtföljd av en förändring i FEV 1 , är det viktigt att bestämma förhållandet mellan FEV 1 / FVC, kallat Tiffno-index (IT). Normal IT är >0,75-0,80, och hos barn kan den vara >0,9. En minskning av detta förhållande under de angivna värdena gör det möjligt att misstänka bronkial obstruktion, karakteristisk för KOL och bronkial astma.
Toppflödesmetri , som gör det möjligt att bestämma den maximala utandningsflödeshastigheten, är en viktig metod för att diagnostisera och utvärdera behandlingens effektivitet.
Moderna toppflödesmätare är billiga, bärbara och idealiska för daglig bedömning av luftflödeshinder hos patienter hemma. Mätning av PSV kan inte ersätta bestämning av andra indikatorer på lungfunktion; vid bestämning av PSV utan FEV 1 är en underskattning av obstruktionens svårighetsgrad möjlig, särskilt med en ökning av svårighetsgraden av bronkial obstruktion och uppkomsten av "luftfällor". Eftersom användningen av olika toppflödesmätare kan leda till skillnader i PEF-värden (även med tanke på att intervallet av förväntade PEF-värden är mycket brett), är det att föredra att jämföra PEF-resultaten för en viss patient med hans eget bästa indikatorer med hjälp av patientens personliga toppflödesmätare. Den bästa indikatorn registreras vanligtvis under sjukdomens remission. Eftersom resultaten beror på patientens utandningsansträngning bör patienten noggrant instrueras. PSV mäts vanligtvis på morgonen (efter uppvaknande och innan du tar mediciner) och på kvällen (före läggdags). Den dagliga variationen av PSV bestäms enligt följande, där A är den dagliga variationen av PSV, V 1 - PSV på morgonen, V 2 - PSV på kvällen:
Ju högre PSV-variabilitet, desto värre kontrolleras astma. Förhållandet mellan skillnaden i PSV per dag och den genomsnittliga PSV under 1-2 veckor bestäms också. Ett annat sätt att bestämma variabiliteten för PSV är att bestämma lägsta PSV för 1 vecka som en procentandel av den bästa indikatorn under samma period. Denna metod är förmodligen den bästa för att bedöma bronkial labilitet i klinisk praxis, eftersom den resulterande indikatorn är lättare att beräkna och korrelerar bättre än andra parametrar med bronkial hyperreaktivitet, och kräver mätning av PSV endast en gång om dagen. Definitionen av PSV och olika alternativ för dess variabilitet används för att bedöma pågående terapi, identifiera provocerande faktorer och förutsäga exacerbationer [5] .
När man ställer en diagnos av bronkial astma, beaktas följande nyckelpunkter:
Mycket ofta kan en läkare ställa en astmadiagnos baserat på den kliniska bilden.
Om en patient misstänks ha bronkialastma, utvärderas följande kliniska kriterier:
Närvaron av ett eller flera av dessa symtom gör att läkaren kan försäkra sig om att ytterligare undersökning är nödvändig för att slutföra diagnosen [5] .
Kliniskt kan bronkial astma utan exacerbation inte visa sig eller fortsätta enligt hostvarianten, när det enda tecknet på sjukdomen är en hosta med en liten mängd sputumutsläpp. Ofta diagnostiseras en hostvariant av bronkialastma som bronkit utan instrumentell laboratorieforskning. I sådana fall kommer funktionella andningsprov med luftrörsvidgare och laboratorietester av blod och sputum i förgrunden [5] .
Diagnosen bronkialastma, särskilt i de tidiga stadierna, med en mild klinik, kräver funktionstester med luftrörsvidgande medel, som kan upptäcka närvaron av kliniskt outtryckt bronkospasm och bestämma graden av reversibel bronkial obstruktion.
Hos patienter med karakteristiska besvär, med normala indikatorer på lungfunktion, för en tillförlitlig diagnos, utförs en studie av bronkial reaktivitet, som inkluderar en studie av funktionen av extern andning med farmakologiska tester med histamin, metakolineller luftrörsvidgare [5] . De flesta patienter med atopisk astma har en allergi som kan upptäckas med hjälp av hudpricktest. De låter dig också upptäcka en provocerande faktor.
Hos vissa patienter med bronkialastma kan gastroesofageal refluxsjukdom hittas . Andra studier (som t.ex. lungröntgen eller datortomografi ) kan behövas för att utesluta andra lungsjukdomar.
Bronkialastma klassificeras beroende på sjukdomens ursprung, svårighetsgrad och speciella former av bronkialastma urskiljs också.
Beroende på orsakerna till anfall finns det:
tecken | Atopisk variant | infektionsberoende variant |
---|---|---|
Allergiska sjukdomar i familjen | Ofta | Sällsynt (förutom astma) |
Atopisk sjukdom hos en patient | Ofta | Sällan |
Anslutning av en attack med ett externt allergen | Ofta | Sällan |
Funktioner av en attack | Akut debut, snabbt insättande, vanligtvis kortvarig och mildt förlopp | Gradvis debut, lång varaktighet, ofta allvarligt förlopp |
Patologi i näsan och paranasala bihålor | Allergisk rhinosinusit eller polypos utan tecken på infektion | Allergisk rhinosinusit, ofta polypos , tecken på infektion |
Bronkopulmonell infektiös process | Vanligtvis frånvarande | Ofta kronisk bronkit , lunginflammation |
Eosinofili av blod och sputum | Vanligtvis måttlig | Ofta hög |
Specifika IgE - antikroppar mot icke-infektiösa allergener | Närvarande | Saknas |
Hudtest med extrakt av icke-infektiösa allergener | Positiv | Negativ |
Träningstest | Oftare negativt | Oftare positivt |
Allergen eliminering | Möjligt, ofta effektivt | Omöjlig |
Beta-agonister | Väldigt effektiv | Måttligt effektiv |
Kolinolytika | Ineffektiv | Effektiv |
Eufillin | Väldigt effektiv | Måttligt effektiv |
Intal Tailed | Väldigt effektiv | Mindre effektiv |
Kortikosteroider | Effektiv | Effektiv |
När du bedömer svårighetsgraden av sjukdomen, ta hänsyn till
Vid stratifiering av astma efter svårighetsgrad finns begreppet ett stadium som motsvarar vissa graderingar av tecken på astmasymtomkomplexet. Det finns fyra stadier, om patienten inte tar basläkemedel, så motsvarar vart och ett av dessa stadier en av fyra svårighetsgrader: [23]
Steg 1. Intermittent astma
Steg 2: Mild ihållande astma
Steg 3. Måttligt ihållande astma
Steg 4. Svår ihållande astma
Om patienten går på basterapi bestäms sjukdomens svårighetsgrad av stadium och dosering av basläkemedlet (för låga, medelstora och höga doser, se avsnittet IGCS ): [23]
Stratifiering av svårighetsgrad beroende på stadium och dosering av ICSsteg | låga doser | genomsnittliga doser | höga doser |
---|---|---|---|
Steg 1 | Intermittent | mild ihållande | Ihållande måttlig |
Steg 2 | mild ihållande | Ihållande måttlig | allvarligt ihållande |
Steg 3 | Ihållande måttlig | allvarligt ihållande | allvarligt ihållande |
Steg 4 | allvarligt ihållande | allvarligt ihållande | allvarligt ihållande |
Exacerbationer av bronkialastma är episoder av en progressiv ökning av andnöd, hosta, väsande andning, en känsla av bröstkompression. Vid denna tidpunkt smalnar bronkiallumen, vilket åtföljs av en minskning av maximalt utandningsflöde (PSV), forcerad utandningsvolym på 1 sekund (FEV 1 ), forcerad vitalkapacitet (FVC). För att bedöma svårighetsgraden av exacerbationen görs en fysisk undersökning, en studie av funktionen av extern andning, en undersökning av arteriella blodgaser, ett EKG och en röntgen av bröstorganen [24] .
Stratifiering i svårighetsgrad av förvärringen [24]tecken | mild exacerbation | Måttlig exacerbation | allvarlig exacerbation | Apné hot |
---|---|---|---|---|
Begränsning av motorisk aktivitet | Inte | Ät (föredrar att sitta) | Uttryckt (röra sig med svårighet) | |
Prata | Inte svårt (förslag) | Korta fraser | Separera ord | |
Medvetande | Möjlig upphetsning | Vanligtvis upphetsad | Vanligtvis upphetsad | förvirring |
NPV | Norm eller ökad (upp till 30 % av N) | Ökade med 30-50 % av N | Mer än 30 per minut (50 % högre än normalt) | |
Deltagande av hjälpmuskler i andningsakten, indragning av halshålan | Vanligtvis nej | Vanligtvis där | Ja, uttalas | Paradoxala thoracoabdominala rörelser |
väsande andning | Måttlig, i slutet av utandningen | Högt, alla andas ut | Vanligtvis högt, vid inandning och utandning | Inga visselpipor |
Auskultation | Torr väsande andning vid utandning | Mosaikandning, väsande andning vid inandning och utandning | Försvagad andning | "Tyst lunga" |
Puls | Mindre än 100 | 100-120 | Över 120 | Bradykardi |
Paradoxal puls | Inga, <10 mmHg Konst. | Kanske 10-25 mm Hg. Konst. | Ofta >25 mm Hg. Konst. | Inga (bevis på muskeltrötthet) |
PSV efter att ha tagit en luftrörsvidgare | Mer än 80 % av förfallodagen | 60-80 % av förfallodagen | Mindre än 60 % förväntad eller PEF mindre än 100 liter per minut, eller förbättring varar mindre än 2 timmar | |
Arteriella blodgaser: syre, PaO 2 | Norm (95 mm Hg) | Mer än 60 mm Hg. Konst. | Mindre än 60 mmHg Art., möjlig cyanos | |
Arteriella blodgaser: koldioxid, PaCO 2 | Mindre än 45 mmHg (normalt - 40 mmHg) | Mindre än 45 mmHg Konst. | Mer än 45 mm Hg. Konst. Möjlig andningströtthet | |
Syremättnad i blodet, SaO 2 | över 95 % | 91-95 % | Mindre än 90 % |
Det finns flera isolerade kliniska och patogenetiska varianter: refluxinducerad bronkialastma, aspirininducerad bronkialastma, ansträngningsinducerad bronkialastma, yrkesastma och nattlig astma.
Reflux-inducerad astmaEn astmaanfall associerad med aspiration av maginnehåll beskrevs första gången av den kanadensiske läkaren William Osler ( 1849-1919 ) 1892 . Därefter föreslogs termen refluxinducerad astma . Av särskilt intresse är patologisk gastroesofageal reflux (GER), som anses vara en orsak till astmaanfall, oftast på natten. Gastroesofageal reflux förekommer hos 50-60 % av barn eller fler med bronkialastma [25] .
Enligt moderna koncept är patogenesen av lungsjukdomar, inklusive bronkial astma, som uppstår mot bakgrund av GERD , associerad med två mekanismer. Den första är aspiration, när utvecklingen av bronkospasm inträffar som ett resultat av återflödet av maginnehållet in i bronkialträdets lumen ; den andra är reflex, när de aggressiva komponenterna i refluxet, som kommer in i matstrupen under reflux , stimulerar vagala receptorer i matstrupen , vilket inducerar, som ett resultat, astmaanfall.
Mikroaspiration från GER kan orsaka tillstånd som kronisk bronkit , återkommande lunginflammation , lungfibros , kvävningsepisoder och sömnapné . Mikroaspiration av surt innehåll leder till bildandet av inflammatoriska processer i bronkialträdet, skador på slemhinnan i luftvägarna, vilket leder till utveckling av bronkospasm och en ökning av utsöndringen av bronkialträdet.
Om en refluxkaraktär av astma misstänks, diagnostiseras GERD ( daglig pH-metri ) och, om diagnosen bekräftas, behandlas GERD [26] .
Diagnosen bronkial astma görs enligt följande schema:
Bronkial astma, <ursprung>, <severity>, <remission eller exacerbation som indikerar svårighetsgraden av exacerbationen>Vid behov specificeras detta schema av epitet, såsom "aspirin", "steroidberoende", etc. Vidare formuleras samtidiga syndrom och sjukdomar [27] .
Exempel på diagnoser:
För behandling av bronkial astma används grundläggande terapiläkemedel som påverkar sjukdomsmekanismen, genom vilka patienter kontrollerar astma, och symtomatiska läkemedel som endast påverkar de glatta musklerna i bronkialträdet och lindrar en attack.
Symtomatiska läkemedel inkluderar bronkodilatorer :
Grundläggande terapi läkemedel inkluderar
Om grundläggande behandling inte tas kommer behovet av inhalerade luftrörsvidgande medel (symptomatiska medel) att öka med tiden. I detta fall, och vid otillräcklig dos av basläkemedel, är ett ökat behov av luftrörsvidgare ett tecken på ett okontrollerat sjukdomsförlopp [28] .
Kromoner inkluderar natriumkromoglykat (Intal) och natriumnedokromil (Tyled). Dessa medel är indikerade som en grundläggande terapi för bronkial astma med intermittent och mild förlopp. Kromoner är sämre i sin effektivitet än IGCS [29] . Eftersom det finns indikationer för att förskriva inhalerade kortikosteroider redan vid mild bronkialastma [23] ersätts kromoner gradvis med mer bekväma inhalationskortikosteroider. Att byta till kromoner med inhalerade kortikosteroider är inte heller motiverat, förutsatt att symtomen är helt kontrollerade med minimala doser av inhalerade kortikosteroider [30] .
Vid astma används inhalerade glukokortikosteroider, som inte har de flesta biverkningar av systemiska steroider. När inhalerade kortikosteroider är ineffektiva tillsätts glukokortikosteroider för systemisk användning.
Inhalerade glukokortikosteroider (IGCS)Inhalerade kortikosteroider är huvudgruppen av läkemedel för behandling av bronkialastma. Följande är en klassificering av inhalerade glukokortikosteroider beroende på den kemiska strukturen:
Den antiinflammatoriska effekten av ICS är förknippad med undertryckande av aktiviteten hos inflammatoriska celler , en minskning av produktionen av cytokiner , interferens med metabolismen av arakidonsyra och syntesen av prostaglandiner och leukotriener , en minskning av permeabiliteten av mikrovaskulaturkärl, förhindrandet av direkt migration och aktivering av inflammatoriska celler, och en ökning av känsligheten hos glatta muskel-b-receptorer. IGCS ökar också syntesen av det antiinflammatoriska proteinet lipokortin-1, genom att hämma interleukin-5 ökar apoptos av eosinofiler , vilket minskar deras antal och leder till stabilisering av cellmembran. Till skillnad från systemiska glukokortikosteroider är glukokortikosteroider lipofila , har en kort halveringstid , inaktiveras snabbt och har en lokal (topisk) effekt, på grund av vilken de har minimala systemiska manifestationer. Den viktigaste egenskapen är lipofilicitet, på grund av vilken ICS ackumuleras i luftvägarna, deras frisättning från vävnader saktar ner och deras affinitet för glukokortikoidreceptorn ökar. Den pulmonella biotillgängligheten av ICS beror på procentandelen av läkemedlet som kommer in i lungorna (vilket bestäms av typen av inhalator som används och korrekt inhalationsteknik), närvaron eller frånvaron av en bärare (inhalatorer som inte innehåller freon har de bästa indikatorerna ) och absorption av läkemedlet i luftvägarna.
Fram till nyligen var det dominerande begreppet inhalerade kortikosteroider begreppet ett stegvis tillvägagångssätt, vilket innebär att vid svårare former av sjukdomen ordineras högre doser av inhalerade kortikosteroider.
Ekvivalenta doser av ICS, mcg | ||||
---|---|---|---|---|
internationellt namn | Låga doser | Genomsnittliga doser | Höga doser | |
beklometasondipropionat | 200-500 | 500-1000 | 1000 | |
Budesonid | 200-400 | 400-800 | 800 | |
Flunisolid | 500-1000 | 1000-2000 | 2000 | |
flutikasonpropionat | 100-250 | 250-500 | 500 | |
Triamcinolonacetonid | 400-1000 | 1000-2000 | 2000 |
Grunden för terapi för långvarig kontroll av den inflammatoriska processen är ICS, som används för ihållande bronkial astma av alla svårighetsgrad och till denna dag förblir förstahandsbehandlingen för bronkialastma. Enligt konceptet med ett stegvis tillvägagångssätt: "Ju högre svårighetsgraden av astmaförloppet är, desto större doser av inhalerade steroider bör användas." Ett antal studier har visat att patienter som påbörjade behandling med ICS inom 2 år efter sjukdomsdebut visade signifikanta fördelar för att förbättra kontrollen av astmasymtom, jämfört med de som påbörjade sådan behandling efter 5 år eller mer [23] .
Kombinationer av ICS och långverkande β 2 -agonisterDet finns fasta kombinationer av inhalerade kortikosteroider och förlängda β 2 -adrenerga agonister som kombinerar en grundläggande terapi och ett symtomatiskt medel. Enligt GINAs globala strategi är fasta kombinationer det mest effektiva sättet för grundläggande terapi för bronkial astma, eftersom de tillåter att lindra en attack och samtidigt är ett terapeutiskt medel [5] . I Ryssland är två sådana fasta kombinationer mest populära:
Seretide innehåller salmeterol i en dos av 25 mcg/dos i en aerosolinhalator med uppmätt dos och 50 mcg/dos i Multidisk-maskinen. Symbicort innehåller formoterol, vars högsta tillåtna dagliga dos är 24 mikrogram, vilket gör det möjligt att inhalera Symbicort upp till 8 gånger om dagen. SMART - studien identifierade en risk förknippad med användning av salmeterol och formoterol jämfört med placebo [31] . Formoterol börjar verka efter 5 minuter, salmeterol efter 20 minuter efter inhalation [32] .
Seretide finns både i form av en aerosol och i form av en multidisk. Fördelen med aerosoler är den finare partikelstorleken hos den medicinska substansen, vilket säkerställer en djupare penetration i de små bronkerna. Partikelstorleken för en uppmätt aerosol är 2 µm, medan den för en turbuhaler eller en dishaler är något mindre än eller lika med 5 µm [33] .
Jämfört med en turbuhaler och en dishaler har dishalern en liten fördel, eftersom den har mindre motstånd mot inandningsluft [34] .
Långverkande β-agonister kan försämra astmakontrollen genom den negativa återkopplingsmekanismen i det β-adrenerga systemet, vilket är ett adaptivt svar på receptorstimulering. Stimulering resulterar i receptoruppkoppling och internalisering, vilket är känt som desensibilisering , följt av en minskning av receptordensitet och receptorgenuttryck, vilket är känt som nedreglering . Regelbunden användning av β-agonister har visat sig öka bronkial hyperreaktivitet trots att en viss grad av bronkodilation bibehålls. Dessa effekter, tillsammans med ett minskat svar på efterföljande räddningsanvändning av β-agonister, kan förvärra astmakontrollen utan varning om en ökning av symtomen. I detta avseende, under det senaste decenniet, har frågan om att ersätta adrenomimetika med antikolinerga läkemedel och att använda dem i kombination med ICS aktivt diskuterats [35] .
Konceptet med flexibel läkemedelsdoseringDet stegvisa tillvägagångssättet bestämmer tydligt dosen av basterapi för olika svårighetsgrader av symtomkomplexet. Studier i Europa och Amerika har visat att nivån av kontroll över astmasymtom, även i länder med ett utvecklat hälso- och sjukvårdssystem, är låg.
Konceptet med flexibel dosering har testats i studier med Symbicort (budesonid 80 eller 160 mcg + formoterol 4,5 mcg). Det är säkert att inhalera Symbicort upp till 8 gånger om dagen, så om det blir nödvändigt att öka dosen av ICS kan du helt enkelt öka antalet inhalationer av läkemedlet. Symbicort eller fosterinhalation ger en omedelbar bronkdilaterande effekt och en ökning av dosen av ICS. Patienten efter träning kan själv reglera sin dos av ICS, med hjälp av Symbicort ibland oftare, ibland mindre ofta - från 1 till 8 gånger om dagen. Konceptet med flexibel dosering är alltså att patienten börjar behandlingen med medelstora doser och sedan, utifrån sitt eget välbefinnande, ökar eller minskar dosen med samma inhalator. När det gäller användningen av läkemedlet "Foster" kan samma effekt uppnås genom att använda lägre doser av ICS.
Författarna till konceptet flexibel dosering lade fram följande teser:
Genomförda randomiserade kliniska prövningar på flexibel dosering av symbicort indikerar att användningen av flexibel dosering gör att du snabbt kan uppnå kontroll över astmasymtom jämfört med fasta doser av läkemedel, avsevärt minska frekvensen av astmaexacerbationer och minska materialkostnader för behandling. Teoretiskt kan andra läkemedel användas för flexibel dosering, men för närvarande finns inga data från oberoende multicenter randomiserade studier om effektiviteten av deras användning [36] . Jämförande kombinerade studier visar samma effektivitet av Foster och Symbicort Turbuhaler [37] .
Vid en första anblick verkar detta koncept vara den gyllene lösningen för patienter med bronkial asma.Recensioner av ovanstående studier har dock visat att trots minskningen av frekvensen av exacerbationer, uppnådde många patienter inte daglig astmakontroll enligt GINA-kriterierna [38] [39] [40] . En studie fann en ökning av bronkiala submukosala eosinofiler efter 1 års budesonid/formoterol-inhalatorbehandling [41] .
Det finns en viss risk att astmapatienter som ordineras ICS / formoterol i singelinhalatorregimen kommer att börja använda läkemedlet endast på begäran, och går miste om obligatoriska inhalationer 2 gånger om dagen. Å andra sidan kan patienter fortsätta att använda kortverkande β2-agonister (SABA) trots medicinsk rådgivning [40] .
Under 2016 publicerades resultaten från en större studie som inkluderade data om 14 818 astmapatienter som fått ett recept på budesonid/formoterol. Studien genomfördes från 2009 till 2013. Författarna analyserade den behandling som patienter fick i praktiken inom 1 år efter datumet för förskrivning av budesonid/formoterol. Av det totala antalet patienter ordinerades endast 173 (1,2%) läkemedlet i singelinhalatorläge.
Av 173 patienter som behandlades med singelinhalatorregimen ordinerades 53 % dessutom SABA inom 1 år efter den första ordinationen . I den stabila doseringsgruppen fick 82 % av patienterna SABA. Dessa data indikerar att majoriteten av patienterna som tilldelats SMART-behandling inte kontrollerade sin astma enligt GINA-kriterierna [38] [42] .
Glukokortikosteroider för systemisk användningSystemiska glukokortikosteroider eller systemiska glukokortikosteroider (SGCS) kan användas intravenöst i små doser vid astmaexacerbationer, oralt i korta kurer eller långvariga. Mycket mindre vanligt förekommande intravenös administrering av stora doser av SGCS (pulsterapi ) .
SGCS kan användas under lång tid med ineffektivitet av inhalerade glukokortikosteroider. Samtidigt karakteriseras bronkialastma som steroidberoende och ett allvarligt sjukdomsförlopp tilldelas.
Biverkningar av SGCS inkluderar osteoporos , arteriell hypertoni , diabetes mellitus , undertryckande av den funktionella aktiviteten i hypotalamus-hypofys-binjuresystemet, grå starr , glaukom , fetma , förtunning av huden med bildning av striae och ökad kapillär permeabilitet, muskelsvaghet. Från det ögonblick som SGCS ordineras bör behandling för att förhindra osteoporos påbörjas. För oral administrering används prednison , prednisolon , metylprednisolon (Metipred), hydrokortison . Dessa läkemedel har mindre mineralokortikoidaktivitet än andra kortikosteroider , en mild effekt på tvärstrimmiga muskler och en relativt kort halveringstid . Långvarig användning av läkemedlet triamcinolone (Polcortolon) är fyllt med biverkningar, såsom utveckling av muskeldystrofi , viktminskning , svaghet , lesioner i mag-tarmkanalen. Dexametason används inte oralt under lång tid vid bronkial astma på grund av det uttalade undertryckandet av binjurebarkens funktion , förmågan att behålla vätskor och låg affinitet för pulmonella glukokortikosteroidreceptorer .
Det är viktigt att fastställa orsakerna som ledde till behovet av denna typ av behandling. Här är en lista över de viktigaste:
I 5 % av fallen uppstår steroidresistens (motstånd hos steroidreceptorer mot steroidläkemedel). Det finns två typer av patienter:
Vid minskning av dosen av glukokortikosteroider måste läkaren korrekt bedöma den kliniska bilden av sjukdomen, föreslå möjliga orsaker till steroidberoende och ordinera maximala doser av högeffektiv ICS. Obligatorisk övervakning av andningsfunktioner, daglig toppflödesmetri och redovisning av intag av β 2 -agonister vid behov. GCS bör minskas gradvis samtidigt som den maximala dosen av ICS tas, till exempel genom att minska dosen tidigast var 3-4 vecka, för att undvika utveckling av komplikationer. Det är tillrådligt att utföra ett blodprov med varje dosreduktion (en ökning av ESR och eosinofili kan indikera en manifestation av en systemisk sjukdom, inklusive vaskulit ), för att undersöka den basala nivån av kortisol , eftersom efter upphörande av långtidsbehandling med undertryckande doser av GCS, utveckling av binjurebarksvikt är möjlig . Att minska dosen av ICS är tillåtet först efter att SGCS helt avskaffats [23] . För att minimera användningsperioden för systemiska och topikala glukokortikosteroider ingår läkemedel som potentierar effekten av steroidläkemedel (till exempel ammoniumglycyrrhizinat [43] ) i behandlingen.
Följande leukotrienantagonister är för närvarande kända :
Läkemedlen i denna grupp eliminerar snabbt den basala tonen i luftvägarna, skapad av leukotriener på grund av kronisk aktivering av 5-lipoxygenas-enzymsystemet. På grund av detta har denna grupp av läkemedel använts i stor utsträckning vid aspirin bronkial astma , i vars patogenes det finns ökad aktivering av 5-lipoxygenassystemet och ökad känslighet hos receptorer för leukotriener. Leukotrienantagonister är särskilt effektiva vid denna form av astma, som ofta är svår att behandla.
Zafirlukast bidrar till en signifikant förbättring jämfört med placebo i FEV 1 , PSV och eliminering av symtom vid tillägg till ICS [44] .
Användningen av montelukast i kombination med inhalerade kortikosteroider och långtidsverkande β 2 -agonister , särskilt i närvaro av allergisk rinit, gör att du snabbt kan förbättra sjukdomskontrollen, minska dosen av inhalerade kortikosteroider [19] .
En nyligen genomförd studie i Storbritannien visade att leukotrienreceptorantagonister är lika effektiva som inhalatorer som innehåller glukokortikosteroider. Antileukotrienläkemedel som Montelukast (Singulair) och Zafirlukast (Acolat) var randomiserade kontrollerade studier i en grupp på 650 astmapatienter under en period av 24 månader. Resultaten av studien publiceras i New England Journal of Medicine. Författarna till studien tror att användningen av antileukotrienläkemedel är möjlig hos 4 av 5 patienter med bronkialastma, särskilt hos de patienter som inte vill använda GCS-inhalatorer på grund av deras biverkningar eller på grund av steroidofobi. [45]
Metoder utvecklas för att behandla astma med monoklonala antikroppar som verkar på typ II-inflammationssignalvägen . Specifik blockering av pro-inflammatoriska cytokiner interleukin 5 ( mepolizumab , reslizumab,benralizumab ),interleukin 13 (tralokinumab,lebrikizumab ), såväl som samtidig blockeringav interleukin 4och interleukin 13 genom selektiv verkan på α-subenhetenav interleukin 4-receptorn (IL-4Ra) meddupilumab[46]. Anrukinzumabblockerar interleukin 13-interaktionen med IL13Ra1-receptorn.
Omalizumab är en anti-IgE monoklonal antikropp som binder fritt IgE i blodet och förhindrar därigenom degranulering och frisättning av biologiskt aktiva substanser som utlöser tidiga allergiska reaktioner. Detta botemedel kan användas av personer över 12 år med måttlig till svår ihållande astma, med allergisk astma utlöst av året-runt-allergener, bekräftad av hudtester eller en studie av specifik IgE [5] .
Utan kombination med hormonella läkemedel (i monoterapi) föreslogs alla långtidsverkande adrenerga agonister av FDA-experter att uteslutas från astmabehandlingsprotokollet på grund av biverkningar! [47] .
Långverkande β2 - agonister inkluderar för närvarande:
Enligt SMART- studien finns det en liten men statistiskt signifikant ökning av dödsfall i formoterol- och salmeterolgruppen vid behandling av KOL [48] i samband med respiratoriska komplikationer (24 jämfört med 11 i placebogruppen; relativ risk [RR] = 2, 16; 95 % konfidensintervall [CI] var 1,06-4,41), astmarelaterade dödsfall (13 vs. 3 placebo; RR = 4,37; 95 % KI var 1,25-15, 34), såväl som kombinerad astmarelaterade dödsfall (37 vs. 22 placebo; RR = 1,71; 95 % CI 1,01–2,89) [49] . Samtidigt visade ett antal studier där formoterol deltog säkerheten av formoterol vid en daglig dos på upp till 24 μg i förhållande till både andnings- och kardiovaskulära komplikationer [50] . I FACET-studien med Oxys visade sig formoteroltillskott minska förekomsten av både milda och svåra astmaanfall vid både låga doser budesonid (26 % för svåra attacker och 40 % för milda attacker) och höga doser (höga doser budesonid) utan formoterol minskade frekvensen av allvarliga attacker med 49% och milda med 39%, med formoterol - med 63 respektive 62% [51] .
Utbudet av kortverkande β 2 -agonister representeras av följande läkemedel:
De är de mest effektiva av de befintliga luftrörsvidgande medel , och därför har de första platsen bland läkemedlen för lindring av akuta astmasymtom i alla åldrar. Inhalationsvägen för administrering är att föredra eftersom den ger en snabbare effekt vid en lägre dos och färre biverkningar. Inandning av β 2 -agonist ger ett uttalat skydd mot bronkospasm mot bakgrund av fysisk aktivitet och andra provocerande faktorer i 0,5-2 timmar [5] .
Xantiner inkluderar aminofyllin , som används för akut lindring av en attack, och långverkande teofyllin , som tas oralt. Dessa läkemedel användes före β2 -adrenerga agonister och används för närvarande i vissa situationer. Teofyllin har visat sig vara effektivt som monoterapi och utöver ICS eller till och med SGCS hos barn över 5 år. Det är effektivare än placebo, lindrar dag- och nattsymtom och förbättrar lungfunktionen, och dess underhållsbehandling ger en skyddande effekt under träning. Tillägg av teofyllin hos barn med svår astma kan förbättra kontrollen och minska dosen av kortikosteroider. Företräde ges till preparat med fördröjd frisättning med studerad absorption och fullständig biotillgänglighet oavsett födointag (Teopec, Teotard). För närvarande är terapi med xantinderivat av sekundär betydelse som en metod för att stoppa anfall med låg effektivitet, eller frånvaro av andra grupper av läkemedel [5] .
Expectoranter förbättrar sputumseparationen . De, särskilt när de appliceras genom en nebulisator , minskar sputumets viskositet , hjälper till att lossa slemproppar och sakta ner deras bildning. För att förstärka effekten med trögflytande sputum rekommenderas att ta vätska i mängden 3-4 liter vätska per dag. Det har en effekt efter att ha tagit slemlösande läkemedel genom en nebulisator, postural dränering , slagverk och vibrationsmassage av bröstet . Som de viktigaste slemlösande läkemedlen används jodpreparat , guaifenesin , N-acetylcystein , ambroxol .
Antibiotika används när astma kompliceras av bakteriella infektioner , oftast bihåleinflammation , bronkit och lunginflammation . Hos barn under 5 år kompliceras astma oftare av en virusinfektion, i dessa fall ordineras inte antibiotika. Mellan 5 och 30 år kan det finnas mykoplasma lunginflammation och tetracyklin eller erytromycin ordineras. Det vanligaste orsakande medlet för lunginflammation hos personer över 30 år är Streptococcus pneumoniae , mot vilka penicilliner och cefalosporiner är effektiva . Vid misstanke om lunginflammation bör en Gram-färgad sputumutstryksmikroskopioch odling utföras [21] .
Ett av de traditionella sätten att behandla bronkial astma, vilket påverkar dess immunologiska natur. ASIT har en sådan terapeutisk effekt som sträcker sig till alla stadier av den allergiska processen och är frånvarande från kända farmakologiska preparat. Verkan av ASIT täcker själva den immunologiska fasen och leder till en växling av immunsvaret från Th 2 -typen till Th 1 -typen, hämmar både de tidiga och sena fasen av den IgE - medierade allergiska reaktionen, hämmar den cellulära bilden av allergisk reaktion. inflammation och ospecifik vävnadshyperreaktivitet. Det utförs hos patienter från 5 till 50 år med exogen bronkialastma. Med vissa intervaller injiceras allergenet subkutant , vilket gradvis ökar dosen. Kursens längd är minst 3 månader. ASIT med huskvalsterallergener är mest effektivt, medan ASIT med husdammsallergener är ineffektivt. Samtidig användning av högst 3 typer av allergener är tillåten, administrerad med minst 30 minuters intervall.
Förutom allergener används histoglobulininjektioner också för att behandla bronkialastma. Under det senaste decenniet har nasala och sublinguala metoder för att introducera allergener införts i praktiken. Hittills har flera typer av orala allergener registrerats i Ryssland för ASIT (trädpollen , svampar , kvalster ) [ 52] [53] .
Vid bronkial astma är en viktig punkt i genomförandet av framgångsrik terapi leveransen av läkemedlet till fokus för inflammation i bronkierna, för att uppnå detta resultat är det nödvändigt att erhålla en aerosol av en given dispersion. För detta används speciella enheter, kallade nebulisatorer , som i huvudsak är en inhalator som producerar en aerosol med partiklar av en given storlek. Den allmänna principen för anordningens funktion är att skapa en fint dispergerad aerosol av ämnet som införs i den, som på grund av den lilla partikelstorleken kommer att tränga djupt in i de små bronkerna, som huvudsakligen lider av obstruktion.
I Ryssland är två typer av nebulisatorer vanligast - ultraljud och kompressor. Var och en av dem har både sina fördelar och nackdelar.
Ultraljud, mer kompakt och tystare, lämpliga att bära med dig, de kan användas för att injicera oljiga lösningar. På grund av luftpumpen är kompressorstationerna relativt stora, de kräver stationär ström från växelströmsnätet, på grund av driften av samma kompressor är de ganska bullriga, men de har en viktig fördel, de kan användas för att introducera suspensioner, och de är cirka 40-50 % billigare än liknande ultraljudsmodeller [54] .
Eliminering (eliminering) av riskfaktorer kan avsevärt förbättra sjukdomsförloppet. Hos patienter med allergisk astma är eliminering av allergenet av primär betydelse. Det finns bevis för att i tätorter hos barn med atopisk bronkialastma ledde individuella komplexa åtgärder för att avlägsna allergener i hemmen till en minskning av svårighetsgraden av bronkialastma. Eliminering av allergener och föroreningar (toxiska ämnen) på lång sikt är en nödvändig förutsättning för att bibehålla och stärka människors hälsa, förebygga och behandla astma. De viktigaste antropoida luftföroreningarna i städer som förvärrar sjukdomsförloppet är svävande damm, kväveoxider NO , NO2 , svaveloxider SO2, ozon O3, atomärt syre O, fenol , formaldehyd , bensopyren , kolmonoxid CO.
Behandling av astma genom att eliminera allergener och föroreningar utförs med hjälp av tyst filtrerande luftrenare med billiga HEPA- och kolfilter (med periodiskt månatligt utbyte). Avlägsnande av giftiga gaser med låg molekylvikt (NO2, SO2, O3, fenol, formaldehyd) sker i dessa renare på grund av interaktionen mellan luftflödet och vatten. Allergiska kriser är uteslutna, frekvensen av attacker av astmatisk kvävning minskas med 60% -90%.
Huskvalster lever och häckar i olika delar av huset, så deras fullständiga förstörelse är omöjlig. En studie visade att användningen av madrassöverdrag något minskade bronkial hyperreaktivitet hos barn. Användning av skydd, borttagning av damm och eliminering av fästingmiljöer har visat sig minska frekvensen av symtom hos populationer av barn på barnhem.
Husdjur . I närvaro av ökad reaktivitet mot djurhår bör djur avlägsnas från huset, men kontakt med djurallergener kan inte helt undvikas. Allergener letar sig in på många platser, inklusive skolor, fordon och byggnader som aldrig har hållit djur.
rökning . Passiv rökning ökar frekvensen och svårighetsgraden av symtom hos barn, så det är nödvändigt att helt eliminera rökning i rum där barn är. Förutom att öka svårighetsgraden av astmasymtom och försämra lungfunktionen på lång sikt är aktiv rökning förknippad med en minskning av effektiviteten av ICS, så alla rökare bör starkt rådas att sluta röka.
Influensa och andra infektioner . Influensavaccination börutföras när så är möjligtInaktiverade influensavacciner kompliceras sällan av biverkningar och är i allmänhet säkra hos personer med astma äldre än 3 år, även med svårbehandlad astma. Patienter bör också skydda sig mot andra infektioner ( rinit , bihåleinflammation ), särskilt under den kalla årstiden.
Mediciner . Patienter med aspirinastma bör akta sig för att ta aspirin och NSAID. Det är också oönskat att ta β-blockerare, speciellt icke-selektiva [5] .
Fönsterfilter . För närvarande finns det strukturer för installation i fönsterramar som filtrerar luften som kommer in från gatan in i rummet, medan själva fönstret förblir stängt. Sådana konstruktioner är utrustade med ett enkelt dammfilter och dessutom ett kolfilter som absorberar skadliga utsläpp. Det rekommenderas att byta ut filtren med jämna mellanrum, beroende på bostadens läge.
Sjukgymnastiklektioner minskar tonen i glatt muskulatur och svullnad av bronkial slemhinna [55] .
Terapeutisk massage stimulerar en reflex som främjar expansionen av bronkerna. Det utförs under perioden då den inflammatoriska processen avtar [56] .
Andningsövningar som Papworth -metoden och Buteyko-metoden . Papworthmetoden, utvecklad på kliniken med samma namn i England, innebär användning av vissa andningsmönster som utesluter hypo- och hyperventilering och som ett resultat en ökning av CO 2 -nivåerna . Detta syftar till att minska effekterna av hypokapni och andra symtom i samband med en astmaexacerbation. Buteyko andningsövningar liknar den tidigare metoden. Metoden innefattar användning av andningsövningar som syftar till att minska alveolär hyperventilering och/eller doserad fysisk aktivitet. Under andningsövningar uppmanas patienten att gradvis minska inspirationsdjupet till det normala med hjälp av olika andningstekniker [57] [58] . Kliniska studier visar att andningsövningar för astma i allmänhet är säkra. Vissa studier visar positiva effekter hos patienter med astma, men bristerna i metoderna i dessa studier tillåter inte en slutsats om deras effektivitet vid behandling av astma [58] .
Speleoterapi ( grekiska speleon "grotta") är en behandlingsmetod genom långvarig vistelse i ett slags mikroklimat av naturliga karstgrottor , grottor, saltgruvor, artificiellt genomkorsade gruvor av metall-, salt- och kaliumgruvor. Det används för bronkial astma utanför fasen av en kraftig exacerbation och vid insufficiens av extern andning inte högre än I och II grader [59] . De tillgängliga experimentella verken gör det dock, på grund av sina brister, inte möjligt att dra en slutsats om effektiviteten av speleoterapi och dess långsiktiga effekter hos patienter med astma [60]
Haloterapi är en metod som bygger på att vistas i ett artificiellt skapat mikroklimat av saltgrottor, där den huvudsakliga aktiva faktorn är en högdispergerad torr saltaerosol (haloaerosol). Aerosoler av salter hämmar reproduktionen av mikrofloran i luftvägarna, vilket förhindrar utvecklingen av den inflammatoriska processen. Hos patienter med bronkialastma hjälper haloterapi till att förlänga perioden av remission och patientens övergång till en lägre svårighetsgrad, vilket medför möjligheten att byta till lägre doser och mer sparsamma medel för grundläggande läkemedelsbehandling [61] .
Sjukdomens natur och långsiktiga prognos bestäms av åldern när sjukdomen inträffade. Hos de allra flesta barn med allergisk astma går sjukdomen relativt lätt, dock kan svåra former av bronkialastma, svåra astmatiska tillstånd och till och med dödsfall förekomma, särskilt vid otillräcklig dos av basterapi. Den långsiktiga prognosen för bronkialastma, som började i barndomen, är gynnsam. Vanligtvis, vid puberteten , "växer" barn ur astma, men de har fortfarande ett antal lungfunktionsstörningar, bronkial hyperreaktivitet och avvikelser i immunstatus. Fall av ett ogynnsamt förlopp av bronkial astma som började i tonåren beskrivs .
Om sjukdomen började i vuxen ålder och ålderdom, är utvecklingens natur och dess prognos mer förutsägbara. Svårighetsgraden av sjukdomsförloppet bestäms först och främst av dess form. Allergisk astma är mildare och prognostiskt gynnsammare. "Pollen" astma är vanligtvis mildare än "damm" astma. Hos äldre patienter noteras ett initialt allvarligt förlopp, särskilt hos patienter med aspirinastma .
I allmänhet är sjukdomen kronisk och långsamt progressiv, adekvat behandling kan helt eliminera symtomen, men påverkar inte orsaken till deras förekomst. Prognosen för livs- och arbetsförmåga med adekvat terapi är villkorligt gynnsam. Remissionsperioderna kan pågå i flera år [62] .
Astmakontrolltestet (ACT) kan användas för att bedöma om astma är under kontroll. I Ryssland är detta test godkänt av Russian Respiratory Society, Russian Union of Pediatricians, Russian Association of Allergists and Clinical Immunologists. Testet är utformat för att regelbundet utvärdera tillståndet för att kontrollera om det finns ett behov av att söka specialistråd och byta behandling. Det finns både en vuxen (från 12 år) och en barnversion av testet (från 4 till 11 år). Den består av flera frågor, beroende på svaret på vilka poäng som tilldelas, deras summa anger graden av sjukdomskontroll [63] .
Denna hypotes formulerades 1989 av Strachan DP (Hösnuva, hygien och hushållsstorlek). Enligt den hygieniska hypotesen minskar en minskning av kontakten med bakteriella antigener möjligheten att byta Th2-cellsimmunsvar som bildas under mödra- och neonatalperioden med dess övervägande över Th1 -cellsvaret i riktning mot ett balanserat förhållande mellan Th1- och Th2-svar, som bidrar till att allergisk respons kvarstår. Mindre utvecklade länder har mindre astma än västvärlden eftersom det är mindre hygien och fler infektioner . I västvärlden, å andra sidan, leder en allmän oro för renlighet till en minskning av barns exponering för bakterier, och deras immunsystem behöver inte hantera potentiella infektioner [64] [65] .
En studie visade ett samband mellan mer än hundra gener med en anlag för att utveckla astma [66] . I slutet av 2005 visades 25 gener vara associerade med astma i sex eller fler populationer [66] . Dessa inkluderar till exempel gener för interleukinerna 4, 10, 13; tumörnekrosfaktor och andra. Många av dessa kodar för immunsystemets proteiner eller modulerar inflammation . Men även för dessa gener har resultaten av studier inte tillräcklig reproducerbarhet bland alla studerade populationer. Detta indikerar att dessa gener inte är associerade med utvecklingen av astma under alla förhållanden. Det finns en hypotes att astma är flera olika sjukdomar, och olika gener spelar roll i olika typer. Till exempel har en av de genetiska skillnaderna ( enkel nukleotidpolymorfism 17q21) visat sig vara associerad med astma hos barn [67] .
Långtidsanvändning av antiepileptika som karbamazepin och valproat har visat sig förhindra astmaanfall [68] [69] . I detta avseende lägger en georgisk forskargrupp under ledning av Merab Lomia fram en teori om likheten mellan patogenesen av astma och paroxysmala störningar (epilepsi, trigeminusneuralgi och migrän) [70] och föreslår användningen av dessa läkemedel för underhållsbehandling av astma.
![]() |
| |||
---|---|---|---|---|
|
J00 -J99 ), luftvägssjukdomar | Luftvägssjukdomar (|||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
|
Överkänslighet och autoimmuna sjukdomar | |||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Typ I / allergier / atopi ( IgE ) |
| ||||||||
II Typ / ACC |
| ||||||||
Typ III ( immunkomplex ) |
| ||||||||
Typ IV / cellmedierad ( T-lymfocyter ) |
| ||||||||
Okänd/ flera |
|