Atropin komaterapi , förkortat ACT ( Atropine coma therapy , eller, annars, atropinchockterapi - AST ), ofta kallad bland psykiatriker helt enkelt som "atropin" - en av metoderna för intensiv biologisk terapi inom psykiatrin , baserad på intramuskulär eller intravenös administrering av höga doser av starkt centralt M - antikolinergt atropin , vilket orsakar djup depression eller mörkläggning av medvetandet - atropin koma .
Det finns också en behandlingsmetod med höga, men inte komatösa, doser av atropin, som inte orsakar koma, men atropin delirium eller hallucinos - atropin-delirious therapy (ADT).
Det användes på 1950- och 1960-talen i flera medicinska institutioner i USA och fram till 1970-talet i Östeuropa [1] . Metoden för atropinokomterapi har inte blivit utbredd på grund av teknisk komplexitet, behovet av ihållande medicinsk övervakning under lång tid och allvarliga somatiska och neurologiska störningar i den kliniska bilden av koma [2] .
För närvarande är atropinokomterapi inte en erkänd metod i väst [3] . Särskild medicinsk litteratur i Sovjetunionen rapporterade om den betydande faran med denna föråldrade behandlingsmetod [4] .
För första gången föreslogs användningen av höga (koma) doser av atropin för behandling av psykisk sjukdom , särskilt schizofreni , 1950 av den amerikanske vetenskapsmannen G. Forrer. Tekniken vann dock inte någon större popularitet, både på grund av att metoderna för "chockbehandling" som redan fanns och var utbredda vid den tiden ( insulinkomatös och elektrokonvulsiv terapi ) var tekniskt enklare och mindre tidskrävande för läkare och krävde en kortare avstängning av medvetandet, och på grund av psykiatrikers allmänt sjunkande intresse för "chock" (i den tidens terminologi) behandlingsmetoder mot bakgrund av uppkomsten och spridningen av psykofarmaka - behandling med psykofarmaka i synnerhet antipsykotika och antidepressiva medel . Ändå, flera år efter den första publiceringen av G. Forrer, publicerades publikationer av andra författare, vilket bekräftade närvaron av en positiv effekt av ACT.
Det maximala intresset för användningen av atropinokomterapi i västerländsk psykiatri noterades på 50-talet av XX-talet och började sedan blekna. En kanske ytterligare psykologisk orsak till det minskade intresset för psykiatriker för ACT var publiceringen 1958 och kvarvarande, enligt förespråkarna för metoden 2005, den enda rapporten om ett dödsfall efter användningen av ACT.
Verkningsmekanismen för ACT är inte helt känd till dags dato, men det antas att den är associerad med en stark central kolinerg blockad och efterföljande kompensatorisk ökning av känsligheten hos de M-kolinerga strukturerna i hjärnan och sekundära ömsesidiga förändringar i tillstånd för andra signalsubstanssystem - noradrenerga , serotonerga , dopaminerga , GABAergiska .
Atropinokomterapi är effektiv vid schizofreni , speciellt vid depressiv - hypokondrisk , senesto- hypokondrisk, depressiv-paranoida och, i mindre utsträckning, hallucinatorisk-paranoida och paranoida former. ACT hjälper också mot depression, den depressiva fasen av bipolär affektiv sjukdom , med kronisk resistent hallucinos, tvångssyndrom .
Atropinokomterapi kan stoppa manifestationerna av opiatabstinenssyndrom och minska svårighetsgraden av depression efter abstinens . och andra psykopatologiska störningar som observerats hos opiatmissbrukare i remission för att minska det patologiska suget efter drogen, och därigenom öka varaktigheten och kvaliteten på remission . Det finns bevis för att atropinokomterapi har en liknande effekt vid behandling av svår alkoholism , där den dock inte används för att stoppa själva abstinensen, utan för att behandla psykopatologiska störningar i postabstinensperioden och försvaga det patologiska suget efter alkohol.
Icke-komatös atropinisering i hög dos (atropin-delirious terapi) har en positiv effekt på neuroser som är svåra att svara på psykofarmakaterapi , ångest - fobiska och tvångsfobiska tillstånd . En av de viktiga omständigheterna för behandling vid användning av ADT under dessa tillstånd är en signifikant ökning av patienternas suggestibilitet under behandlingsförloppet, vilket underlättar genomförandet av psykoterapi och ökar dess effektivitet. .
Dessa komplikationer kan utvecklas under perioden från det omedelbara ögonblicket av komalindring till flera dagar efter sessionen.
Före den första sessionen av ACT ges patienten ett diagnostiskt test för känslighet för atropin - 0,5 ml av en 0,1% lösning av atropin injiceras subkutant eller intramuskulärt, och patientens reaktion observeras. Överdriven takykardi (över 100 per minut), ataxi, tremor, känsla av berusning eller yrsel efter administrering av en sådan dos är tecken på individuell överkänslighet mot atropin och fungerar som en relativ kontraindikation mot ACT.
Alla psykotropa läkemedel som har en antikolinerg effekt (många antidepressiva , främst tricykliska, många antipsykotika , främst lågpotenta, och i synnerhet sådana som klozapin och tioridazin ), är det lämpligt att avboka i förväg - några dagar före planerad start av ACT, eller åtminstone minska deras doser; stoppa eller minska doser av läkemedel som kan sänka anfallströskeln och lindra förekomsten av anfall (till exempel klozapin , klorpromazin ), eller som har arytmogen potential (förmågan att orsaka hjärtarytmier) och läkemedel som har förmågan att orsaka eller öka takykardi och/eller hypertoni, psykomotorisk agitation eller hallucinationer, sömnlöshet ( koffein , amfetamin och andra psykostimulerande medel).
På morgonen för ACT-sessionen ska patienten inte äta eller dricka något för att undvika eventuella kräkningar och aspiration av maginnehåll. För samma ändamål, före sessionen, administreras patienten intravenöst eller intramuskulärt antiemetiska läkemedel - 4-6 ml 1% metoklopramid och 4 ml ondansetron. För att förhindra hjärtarytmier, överdriven takykardi och arteriell hypertoni, ges patienten betablockerare - till exempel propranolol , ACE-hämmare - till exempel enalapril . Agitation och kramper förhindras genom att ordinera 10-20 mg (2-4 ml av en 0,5% lösning) diazepam . För att undvika hallucinationer innehåller premedicinering vanligtvis något mycket potent antipsykotiskt medel, vanligtvis haloperidol (5-10 mg, 1-2 ml av en 0,5% lösning). För att förhindra överdriven hypertermi är det lämpligt att administrera ibuprofen eller andra febernedsättande läkemedel.
Omedelbart innan ACT-sessionen ska patienten kläs av till underkläder, läggas på sängen och fixeras med bindningar (vid upphetsning, vilket kan vara farligt för patienten själv och kan t.ex. leda till att man förlorar snabb tillgång till patientens vener). Sörj för adekvat fysisk kylning av patienten (organisera blåsningen med en fläkt, ställ in luftkonditioneringen i rummet på en lägre temperatur än vanligt).
Rummet där ACT-sessionen utförs bör vara något mörkt (vara i halvmörker), eftersom starkt ljus är obehagligt för patienten på grund av vidgade pupiller och pareser av ögonanpassning.
Åtgärder måste vidtas för att aktivt skydda slemhinnorna från uttorkning, eftersom höga doser av atropin orsakar torrhet i slemhinnorna. Ezerin (fysostigmin) salva placeras i ögonen, och i sin frånvaro instilleras enkel vaselin eller vaselinolja. Läppar, tunga, munhåla och näsgångar, anus , ändtarm och könsorgansslemhinna är insmorda med vaselin.
30-40 minuter efter premedicinering ges patienten en initial komados av atropin intravenöst. Vanligtvis, under de första sessionerna, uppnås koma med införandet av 75-150 mg atropin (8-15 ml av 1% eller 3-6 ml av 2,5% lösning), i genomsnitt 100 mg (10 ml av 1% eller 4 ml 2,5 % lösning). Om koma inte har uppstått i rätt tid efter den initiala dosen, titreras atropin tills koma uppstår med 10-20 eller 12,5-25 mg var 15-30:e minut.
7-10-15 minuter efter införandet av en komados av atropin stängs patientens medvetande av och koma uppstår. Korrekt atropin koma kännetecknas av ett relativt grunt djup (koma I-grad, eller 6-7 poäng på Glasgow-skalan), säkerheten för reflexer, andningsfunktion, ett stabilt tillstånd av hemodynamik och autonoma funktioner, en måttlig grad av takykardi (ej högre än 130-140, helst inte högre 110-120 slag / min) och arteriell hypertoni (inte högre än 150-160/100), måttlig hypertermi, inte överstigande 38-38,5 ° C. Patientens hud är torr och blek.
För att få den optimala terapeutiska effekten bör patienten vara i atropinkoma i 3-4 timmar, men vissa experter utövar även längre atropinkoma (upp till 5-7 timmar). Även kortare atropinkoma (till exempel 1-2 timmar) har dock en terapeutisk effekt, även om koma kanske är mindre än standardvaraktighet. Vid låga doser av atropin i början av den atropinokomatösa behandlingen är spontan utträde ur koma utan lindring möjlig efter 2,5-3 timmar.
Under hela sessionen med atropinokomterapi bör kontinuerlig övervakning av huvudparametrarna för patientens livstöd utföras - kontroll av andning, hjärtfrekvens, blodtryck, kroppstemperatur, neurologisk status (reflextillstånd, skelettmuskeltonus), grad av blodets syremättnad. Kontinuerlig registrering av EEG och EKG under sessionen krävs.
En ACT-session utförs vanligtvis vid spontan andning, trakeal intubation under den normala (okomplicerade) sessionen är inte indicerad och utförs inte, dock är inandning av en syreberikad och fuktad andningsblandning genom luftvägarna att rekommendera, eftersom på grund av torrhet av luftvägarna och ansamling av tjockt slem, kan deras öppenhet försämras.
Efter att ha uppnått önskad varaktighet avbryts koma genom intravenös administrering av 1-2-3 ml av en 1% lösning av nivalin (galantamin). Om medvetandet inte återställs efter införandet av denna dos av Nivalin, titreras Nivalin med 1-2-3 ml (10-20-30 mg) var 15-30:e minut tills medvetandet är återställt (eventuellt upp till 100-120 mg i total).
För att förstärka effekten av Nivalin och påskynda avlägsnandet från koma kan centrala analeptika användas - koffein (1-2 ml av en 20% lösning), cordiamin (1-2 ml av en 25% lösning) eller bemegride, psykostimulerande medel - efedrin (1-2 ml av en 5% lösning) , dock bör man komma ihåg att dessa läkemedel kan öka takykardi och arteriell hypertoni, som redan ökar vid utgången från en atropinkoma (jämfört med tiden i själva koman ), provocera hjärtarytmi eller sänka kramptröskeln och öka sannolikheten för kramper. Dessutom ökar dessa läkemedel syrebehovet i hjärnan och hjärtat, och de kan användas efter koma först efter att tillräcklig syresättning har tillhandahållits.
Vid en svår, fördröjd utträde ur en atropinkoma, är införandet av glukokortikoider (upp till 60-120 mg prednisolon eller en ekvivalent dos dexametason ) indicerat. Glukokortikoider ökar ospecifikt reaktiviteten hos både kolinerga och adrenerga strukturer i CNS och påskyndar återhämtningen från atropinkoma, men deras rutinmässiga administrering under ett normalt, okomplicerat förlopp av en ACT-session är inte indicerat.
Efter att ha tagits bort från koma är det nödvändigt att utföra ytterligare avgiftningsåtgärder som syftar till att påskynda elimineringen av atropinrester från kroppen och stoppa de kvarvarande effekterna av atropinförgiftning som är smärtsamma för patienten. Eftersom atropin huvudsakligen utsöndras via njurarna är grunden för avgiftning efter koma både på dagen för ACT och dagarna efter den eller nästa dag att dricka mycket vätska i kombination med infusion av vattenhaltiga saltlösningar och glukos med diuretika (till exempel furosemid ). Det rekommenderas att införa höga doser av vitaminer i dessa dagar, särskilt B1 (tiamin), nootropa läkemedel ( piracetam , etc.), metabola läkemedel ( riboxin ). Med tanke på minskningen av aptit, vikt och utsöndring av matsmältningsenzymer under ACT, kan det vara nödvändigt att förskriva saltsyra eller acidin-pepsin, pankreasenzympreparat, aptitstimulerande medel, anabola steroider, insulin i små, aptitstimulerande doser eller ytterligare parenteral näring (glukos, aminosyrablandningar, intralipid).
Takykardi och tremor, fluktuationer i blodtrycket i postkoma-perioden förebyggs symtomatiskt eller lindras av betablockerare. För att förebygga och behandla hallucinationer eller delirium i postkomaperioden ordineras mycket potenta neuroleptika (vanligtvis haloperidol ). Sömntabletter (t.ex. zaleplon eller zopiklon, zolpidem) eller bensodiazepiner ges på natten för att förebygga och behandla sömnlöshet eller nattlig upphetsning. För att undvika förstoppning, under hela ACT-förloppet, är avföring försedd med ett lavemang, helst med tillsats av substanser som stimulerar de atoniska tarmarna (tvål eller glycerin) och / eller utnämning av laxermedel, såväl som prokinetik ( metoklopramid , sulpirid , etc.).
Illamående, kräkningar, aptitlöshet under dagarna efter sessionen avlägsnas eller förhindras genom utnämning av antiemetika (metoklopramid, ondansetron, etc.).
Alla patienter som får ACT ordineras slemlösande läkemedel (till exempel acetylcystein, mukaltin eller hosttabletter baserade på termopsis), bronkosekretolytika (ambroxol eller bromhexin), luftrörsvidgare ( eufillin , efedrin) under hela kursperioden, eftersom ackumuleringen av tjock oväntad slem i luftvägarna leder till andningssvårigheter som ökar från session till session och ökar patienternas mottaglighet för luftvägsinfektioner, inklusive bronkit och lunginflammation.
Muntorrhet stoppas genom att dricka mycket vatten, frekvent vätning av munhålan, tugga tuggummi (optimalt i detta avseende är tuggummi med kolinomimetisk betanekol, som saknas i OSS-länderna). Torrhet i nässlemhinnan stoppas genom instillation i näsan av saltlösning eller droppar baserade på havsvatten, oljedroppar. Torrhet och en känsla av sand i ögonen stoppas av utnämningen av konstgjord tårvätska. Pupillvidgning och ackommodationspares stoppas genom utnämning av ögondroppar med antikolinesterasläkemedel eller kolinomimetika.
Som psykiatern och narkologen Alexander Danilin betonar , orsakar användningen av atropinokomterapi extremt smärtsamma upplevelser av konstgjord död hos patienter med klart medvetande [5] .
Atropinokomterapi applicerades på politiska dissidenter som tvångsplacerades på psykiatriska sjukhus under sovjettiden [3] [4] [6] . Användningen av atropinokomterapi för sådana syften noterades både av enskilda dissidenter [4] och av internationella experter som besökte psykiatriska fängelser i Sovjetunionen [3] [4] [6] .
1989 noterade en delegation av psykiatriker från USA som besökte sovjetiska psykiatriska sjukhus för att bekräfta eller vederlägga rapporter om repressiv psykiatri i Sovjetunionen i en rapport publicerad i Schizophrenia Bulletin att atropinterapi användes även med patienter som hade amerikanska psykiatriker. avslöja några tecken på psykotiska eller affektiva störningar [3] .