| Livmoderhalscancer | |
|---|---|
| Histologisk bild av adenokarcinom i ett tidigt skede | |
| ICD-11 | 2C77 |
| ICD-10 | C53 |
| MKB-10-KM | C53.9 och C53 |
| ICD-9 | 180 |
| MKB-9-KM | 180,9 [1] och 180 [1] |
| OMIM | 603956 |
| SjukdomarDB | 2278 |
| Medline Plus | 000893 |
| eMedicine | med/324 radio/140 |
| Maska | D002583 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Livmoderhalscancer är en malign neoplasm som uppstår i livmoderhalsområdet . Histologiskt särskiljs två av dess huvudvarianter: adenokarcinom och skivepitelcancer . För närvarande anses det vara ett bevisat samband mellan förekomsten av humant papillomvirus och risken att utveckla livmoderhalscancer. [2]
Studier av förekomsten av livmoderhalscancer genomfördes redan på 1800-talet och resultaten visade på ett samband mellan sexuell aktivitet och förekomsten av cancer . Modern forskning bekräftar dessa data, det finns ett samband mellan frekvensen av att byta sexpartner och risken för livmoderhalscancer. [3] I Ryssland registrerades 2002 12 285 fall av livmoderhalscancer. [4] Denna sjukdom är vanligast hos medelålders kvinnor (35-55 år), i 20 % av fallen påträffas den över 65 år, och den är relativt sällsynt i unga år. Incidensen av livmoderhalscancer överstiger avsevärt förekomsten av andra tumörer i det kvinnliga reproduktionssystemet. [4] I början av 2000-talet har det skett en ökning av patienter med avancerad livmoderhalscancer: andelen stadium IV-cancer, enligt olika källor, är 37,1 % - 47,3 %. [2] [5]
Vid klassificering av livmoderhalscancer används standard TNM- klassificeringen av maligna neoplasmer. [6]
För närvarande har faktorer identifierats som ökar risken för livmoderhalscancer. Dessa inkluderar [2] [7] :
I de flesta fall är riskfaktorn för cancer serotyper av humant papillomvirus 16 och 18 . Virus av dessa serotyper är ansvariga för 65-75% av fallen av livmoderhalscancer. Infektion med humant papillomvirus sker främst genom sexuell kontakt, och barriärpreventivmedel är ofta inte tillräckligt effektiva för att skydda mot HPV-infektion. [7]
Trots det faktum att infektion genom sexuell kontakt med en bärare av HPV når 75%, förstörs viruset i 90% av fallen snabbt av immunsystemet , och endast om viruset lyckas övervinna immunförsvaret, ett ihållande sjukdomsförlopp utvecklas, åtföljd av förändringar i epitelet i livmoderhalsen. [7]
WHO- studier har visat att en kvinna som har haft mer än 10 sexpartners under sitt liv har tre gånger större risk att utveckla livmoderhalscancer. Hos kvinnor med HPV är deras vanliga sexpartners 5 gånger mer benägna än män i resten av befolkningen att ha mer än 20 sexpartners. [7]
Maligna neoplasmer uppstår som ett resultat av skador på mekanismerna för apoptos . I fallet med livmoderhalscancer uppvisar p53 Rb-gener anti-onkogen aktivitet. Vid ihållande humant papillomvirusinfektion blockeras dessa anti-onkogener av proteiner som produceras av virusgenerna E5 och E6. Proteinet som syntetiseras av E6-genen inaktiverar tumörsuppressorn, vilket utlöser mekanismen för celldöd hos okontrollerat prolifererande celler. Dessutom aktiverar detta protein telomeras , vilket ökar chanserna för uppkomsten av odödliga cellkloner och, som ett resultat, utvecklingen av maligna tumörer. Proteinet som syntetiseras av E6-genen är inaktivt i frånvaro av proteinet som syntetiseras av E7-genen. Proteinet som produceras av E7-genen kan självständigt inducera tumörtransformation av celler, men dess effekt förstärks avsevärt i närvaro av proteinet som syntetiseras av E6. Block E7 blockerar cyklinberoende kinaser p21 och p26, vilket gör att den skadade cellen kan börja dela sig. Således ser vi att det humana papillomviruset, som ett resultat av sin vitala aktivitet, skadar cellens antitumörförsvar, vilket avsevärt ökar risken för att utveckla maligna neoplasmer. [7] [8]
Symtom i de tidiga stadierna kan vara frånvarande eller visa sig som svåra att särskilja obehag. I de senare stadierna av utvecklingen av sjukdomen kan följande kliniska tecken uppträda. [9]
Alla ovanstående kliniska tecken är ospecifika. Dessutom kan utvecklingen av livmoderhalscancer åtföljas av systemiska effekter, till exempel:
Frånvaron av karakteristiska kliniska tecken och frånvaron av klagomål vid sjukdomens början komplicerar avsevärt tidig diagnos och, i avsaknad av regelbunden gynekologisk undersökning, leder till sen diagnos av sjukdomen, vilket avsevärt försämrar prognosen för återhämtning.
På grund av suddigheten av kliniska manifestationer och avsaknaden av en specifik klinik är den mest effektiva diagnostiska metoden regelbundna gynekologiska undersökningar, utformade för att identifiera de tidiga stadierna av maligna neoplasmer. [2]
En screeningmetod som gör det möjligt att upptäcka livmoderhalscancer i olika utvecklingsstadier är en cytologisk undersökning. Jämförande analysdata visar att det bästa vad gäller effektivitet och arbetskostnader är en undersökning en gång vart 2-3 år. Årliga undersökningar ökar arbetskostnaderna med 3 gånger, och frekvensen av upptäckt av neoplasmer ökar med endast 2%. Ganska ofta är patienterna själva skyldiga till den sena diagnosen, när de, när de upptäcker asymtomatisk aktuell livmoderhalscancer, inte påbörjar behandlingen i tid och söker medicinsk hjälp i de senare stadierna, när behandlingens effektivitet är många gånger lägre än i de tidiga stadierna. [2]
Den huvudsakliga diagnostiska metoden är kolposkopi , som vid behov utökas med olika ytterligare manipulationer. Så, i fallet med screening, utförs en cytologisk undersökning av utstryk av utskrifter. Dessutom kan livmoderhalsen behandlas med ättiksyra för att upptäcka platta vårtor, som kommer att visas som fläckar av en annan färg, på ytan av en normal livmoderhals. Vid misstanke om förekomst av atypiska celler utförs en kolposkopi med biopsi. Ett tecken på precancerösa tillstånd är poikilocytos som upptäcks under cytologisk undersökning . Precancerösa tillstånd leder inte alltid till utveckling av maligna neoplasmer, men deras förekomst är ett dåligt prognostiskt tecken i förhållande till risken för livmoderhalscancer. [2]
Diagnosen livmoderhalscancer inkluderar sådana studier som:
Innan behandlingen påbörjas är det också nödvändigt att utföra, enligt instruktioner från en läkare, sådana studier som:
Behandling av livmoderhalscancer är komplex och kan innefatta kirurgi, strålbehandling och kemoterapi. [10] Tidigare trodde man att den mest effektiva behandlingen för livmoderhalscancer är en kombination av kirurgi och strålbehandling. Ett antal studier utförda 1999-2000 visade att tillägg av kemoterapi avsevärt ökade strålbehandlingens effektivitet. [11] Under perioden 2005-2020 utvecklades en taktik för behandling av livmoderhalscancer baserad på användning av neoadjuvant kemoterapi före radikal kirurgi.
Det är också värt att notera att i Västeuropa är praxis att behandla patienter med livmoderhalscancer baserad på användning av kirurgi + neoadjuvant eller adjuvant kemoterapi, medan man i USA tar kemoradioterapi som grund, som används där från det första stadiet av sjukdomen.
Kombinerad behandling är indicerad i alla fall av regional metastasering.
Ett antal framstående författare tror att framtiden inom livmoderhalscancerterapi ligger i ett personligt förhållningssätt till behandlingen av varje patient. Sedan 2016 har kliniska prövningar genomförts på användningen av riktade läkemedel och immunterapi, särskilt med hänvisning till resultatet av immunhistologisk undersökning av kirurgiskt material. I Ryssland används i allt större utsträckning ett personligt tillvägagångssätt för behandling av patienter med livmoderhalscancer.
Vid vanliga invasiva former av livmoderhalscancer används en förlängd hysterektomi enligt Wertheim-Meigs-metoden, vars essens är den samtidiga excisionen av bäckenvävnaden med lymfkörtlarna inneslutna däri, borttagning av livmodern med bihang och kl. minst en tredjedel av slidslangen. I vissa fall utförs bäckenexenteration, men för närvarande används denna metod relativt sällan på grund av dess höga trauma för patienten och dess effektivitet, något som överstiger hysterektomi. [tio]
I ett antal länder används också en sådan operation som en total mesometrectomy - när terapeutiskt avlägsnande av regionala lymfkörtlar utförs och mesometrium nödvändigtvis är helt utskuret - ett brett ligament i livmodern passerar över ändtarmen (tysk professor M Hockel uppnådde goda överlevnadsgrader med mesometrectomy).
Strålbehandling är den ledande metoden för att behandla livmoderhalscancer och ofta, i kombination med kemoterapi, den enda möjliga behandlingen i steg 3-4 på grund av omöjligheten av kirurgiskt ingrepp. Fjärrstyrd gammaterapi används. En engångsdos som appliceras på det drabbade området är 2 Gy. Som regel kombineras fjärrstyrd gammaterapi med intrakavitär bestrålning av livmoderhalsen. [tio]
I kombination med strålbehandling utförs polykemoterapi med flera cytostatika. Å ena sidan gör denna terapi det möjligt att öka effektiviteten av strålbehandling, uppnå en minskning av stråldosen och minska risken för uppkomsten av radioinducerade tumörer. Å andra sidan tolereras kombinationen av kemoterapi och strålbehandling dåligt av patienterna och leder till ökade biverkningar. Ett antal experter anser att polykemoterapi i kombination med strålbehandling är ineffektivt och till och med farligt.
Många experter är dock överens om att regional intraarteriell kemoterapi med cytostatika är önskvärd när man utför strålbehandling, studier har visat en ökning av överlevnaden för patienter som fått denna kombination. [tio]
Det anses bevisat effektiviteten av införandet av platinapreparat ( cisplatin ) mot bakgrund av strålbehandling. [10] Vissa författare anser att cisplatin/karboplatin + radikal strålbehandling (fjärrstrålning + brachyterapi) är effektivare vid behandling av lokalt avancerade former av livmoderhalscancer.
Under de senaste åren har det kommit en lovande riktning i behandlingen av livmoderhalscancer med neoadjuvant och adjuvant kemoterapi.
Neoadjuvant kemoterapi utförs i lokalt avancerade stadier (IB, IIA, IIB i vissa fall IIIB) för att minska storleken på tumören och eventuella metastaser (i parametrarna och lymfkörtlarna), vilket möjliggör en radikal operation i överensstämmelse med reglerna för ablation . På ett antal onkologiska centra och avdelningar på kliniker utförs under operationen en akut histologisk undersökning av lymfkörtlarna, på grundval av vilken bäcken- och paraortal lymfkörteldissektion med resektion av parametrier utförs. Inte sällan, under operationen, utförs den interna behandlingen av operationsområdet med cytostatika. Detta händer när kliniska (rektal-vaginal undersökning) och radiologiska metoder för diagnos inte reflekterade graden av prevalens av processen och det är nödvändigt att utjämna faktorerna för ogynnsam prognos som bestäms under operationen. I detta fall ordineras ofta kurser av adjuvant kemoterapi eller kemoradioterapi efter operation.
Adjuvant kemoterapi utförs efter operation, när riskerna för sjukdomsprogression identifieras vid histologisk undersökning av det kirurgiska materialet (lymfovaskulär invasion, positiv resektionsmarginal, förekomst av metastaser i regionala lymfkörtlar) och efter strålbehandling (för att öka effektiviteten av RT och som tillägg till kemoradioterapi, beroende på patientens riskgrupp).
För närvarande studeras frågan om att upprätthålla immunitet under strålning och kemoterapi aktivt för att göra det möjligt för kroppen att använda sina egna antitumörmekanismer. Man tror att införandet av interferoner är relativt effektivt; Det pågår aktiva diskussioner om doseringen av läkemedel i det vetenskapliga samfundet, och det finns för närvarande ingen enskild åsikt. [tio]
Från 2015 till 2020 pågår flerfas kliniska prövningar av immunterapi mot livmoderhalscancer , vilket ger hopp om uppkomsten av nya effektiva behandlingar för patienter.
För kvinnor, från och med 30 års ålder, rekommenderas screening för att upptäcka ett precanceröst tillstånd och en aktiv onkologisk process av livmoderhalscancer. Regelbunden screening gör att du kan upptäcka utvecklingen av precancerösa förändringar i epitelet i livmoderhalsen och genomföra förebyggande terapi i tid (för att ta bort degenererande celler, kryokoagulering, elektrokoagulering eller annan metod används) [12] .
HPV- vaccination används också för att förebygga livmoderhalscancer . För 2020 finns det tre vacciner, ett är endast mot HPV16 och HPV18, som orsakar 70 % av fallen av livmoderhalscancer, det andra är också effektivt mot HPV6 och HPV11, som orsakar vårtor, det tredje är riktat mot sju typer av onkogena HPV (förutom 16 och 18, kända ytterligare fem typer av HPV, som orsakar cirka 20 % av kända fall av livmoderhalscancer) och två kondylomogena HPV. Vaccination av flickor mellan 9 och 14 år, innan sexuell aktivitet börjar, är mest effektiv - sådan vaccination förhindrar HPV-sjukdom och livmoderhalscancer som induceras av den [13] .
HPV-vaccination betyder inte att screening inte längre behövs. Vaccinskydd kompletterar screening, vilket också hjälper till att identifiera fall mot vilka vaccination inte har kunnat skydda [13] .
Förebyggande av humant papillomvirusinfektion spelar en viktig roll i förebyggandet av livmoderhalscancer. För närvarande rekommenderas vaccination av papillomvirusinfektion i Ryssland för flickor 13-15 år gamla. Pojkar före puberteten vaccineras också i vissa länder för att minska cirkulationen av papillomviruset. Vaccination utförs med Gardasil- vacciner med ett intervall på 0-2-6 eller Cervarix med ett intervall på 0-1-6. Vissa författare ifrågasätter vaccinationens roll för att förhindra utvecklingen av livmoderhalscancer. I grund och botten är alla överens om att det är viktigt att regelbundet screena för livmoderhalscancer (PAP-test, kolposkopi, etc.), leda en hälsosam livsstil (sluta röka och alkohol, träna etc.).
Problemet med förekomsten av livmoderhalscancer i Ryssland är mer relevant än någonsin. Sjukdomen blir yngre, allt oftare upptäcks den hos kvinnor 25-35 år. Det finns också en betydande ökning av incidensen.
Professor V. M. Mirabishvili 1987 uttalade vid kongressen för onkologer i Sovjetunionen att 1995 skulle förekomsten av livmoderhalscancer i landet försvinna. Efter denna kongress skedde en rad förändringar i landet, det var problem med screening och regelbunden läkarundersökning av befolkningen. Detta ledde till det faktum att förekomsten av livmoderhalscancer och dess terapi i Ryssland visade sig vara på nivå med utvecklingsländer, där denna sjukdom ofta upptäcks i ogynnsamma prognostiska stadier. År 2013 återgick förekomsten av livmoderhalscancer i Ryssland till 1970 års nivå. Som jämförelse, i Australien, har vaccination och screening av befolkningen praktiskt taget eliminerat sjukdomen [14] .
Det bör noteras att livmoderhalscancer är lättillgänglig för diagnos redan på nivån för lokala distriktskonsultationer. Det viktigaste för att förhindra utvecklingen av livmoderhalscancer är den onkologiska vakenheten hos gynekologen och patienten. En kvinna bör vara medveten om behovet av regelbundna besök hos gynekologen för att ta en mask för cytologi, eftersom livmoderhalscancer i speglarna blir märkbar redan i avancerade stadier (när vaskulariseringen av epitelet är synlig för ögat, blir livmoderhalsen fat -formade, exofytiska formationer är synliga), när organkonserverande operationer ofta blir otillgängliga. En kvinna bör inte missa sådana alarmerande symtom som kontaktblödning (till exempel efter samlag), blödning från slidan vid ansträngning under avföring, uppkomsten av tidigare okaraktäristiska flytningar (slemhinnor, förnuftiga) - ofta är dessa ihållande vattengul flytning. Speciellt om det åtföljs av en oregelbunden cykel, trötthet, frekventa humörsvängningar.
Prognosen är villkorligt gynnsam och beror på i vilket stadium sjukdomen upptäcktes. I Ryssland är den relativa femårsöverlevnaden i de tidiga stadierna cirka 92 %. Den totala överlevnaden, inklusive sena stadier av sjukdomen, är 72 %. [4] Enligt andra källor är 5-årsöverlevnaden för det första steget 78,1%, för det andra - 57%, för det tredje - 31%, för det fjärde - 7,8%. [5] Samtidigt beror behandlingens effektivitet på attityden hos patienten själv, hans avvisande av dåliga vanor, utförandet av kompetent diagnostik, kirurgens / radioterapeutens / kemoterapeutens professionalism och tillhandahållandet av den medicinska institutionen med nödvändig utrustning.
| Sexuellt överförbara sjukdomar | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Virus |
| ||||||||||||
| bakterie |
| ||||||||||||
| Protozoer |
| ||||||||||||
| parasiter |
| ||||||||||||
| inflammation |
| ||||||||||||