| Opisthorchiasis | |
|---|---|
| Mikrofotografi av O. viverrini i gallgången hos en experimentellt infekterad hamster | |
| ICD-11 | 1F84 |
| ICD-10 | B66.0 _ |
| MKB-10-KM | B66.0 |
| ICD-9 | 121,0 |
| MKB-9-KM | 121,0 [1] [2] |
| SjukdomarDB | 29303 |
| Maska | D009889 |
Opisthorchiasis ( latin opisthorchiasis ) är en sjukdom från gruppen trematoder som orsakas av parasitära plattmaskar från släktet Opisthorchis - Opisthorchis felineus och Opisthorchis viverrini. Opisthorchiasis är vanligt i Ryssland , Ukraina , Kazakstan och länderna i Sydostasien . Människor och fiskätande djur, inklusive björnar, är mottagliga för infektion. Infektion uppstår när man äter rå, lättsaltad eller otillräckligt termiskt bearbetad flodfisk från karpfamiljen . Sjukdomen kännetecknas av skador på de intrahepatiska gallgångarna, gallblåsan och bukspottkörteln .
Den 3 april 1891 upptäckte professor vid Tomsks universitet K.N. Vinogradov , under en obduktion obduktion, för första gången en flock i den mänskliga levern , som han gav namnet Siberian fluke. Senare visade det sig att samma parasit 1884 upptäcktes i levern på en katt av den italienske vetenskapsmannen S. Rivolta. Rivolta kunde dock inte fastställa artidentiteten för den upptäckta trematoden. Den korrekta systematiska beskrivningen av parasiten sammanställdes 1885 av R. Blanchard[3] . Han gav den också namnet cat fluke - Opisthorchis felineus . Sjukdomen kallades opisthorchiasis [4] .
Baserat på det faktum att opisthorchiasis inte finns överallt, utan nära sötvatten, föreslog Brown 1893, och Askanasi bekräftade experimentellt 1904 att infektion med opisthorchiasis uppstår när man äter fisk. År 1891 föreslog K. N. Vinogradov att den första mellanvärden för den sibiriska flocken kunde vara en sötvattensmollusk . Forskning av den tyske vetenskapsmannen Hans Vogel bekräftade detta: 1932 bevisade han experimentellt att livscykeln för O. felineus inkluderar blötdjuret Bithynia leachi. Fram till 1967, när Ya. I. Starobogatov konstaterade att denna art är en sammansatt art, trodde man att B. leachi är den enda blötdjursart som är involverad i utvecklingen av parasiten [5] . För närvarande, när man talar om den första mellanvärden av den sibiriska flocken, är det bättre att använda termen bithyniider av släktet Codiella [6] .
Opisthorchiasis orsakad av trematoden Opisthorchis viverrini, distribuerad i Sydostasien i länder som Thailand , Laos , Vietnam och Kambodja [7] . Sällsynta fall i samband med import av infekterad fisk har rapporterats i Europa och Nordamerika [8] .
Opisthorchiasis, orsakad av trematoden Opisthorchis felineus , är vanlig i Ryssland , Ukraina och Kazakstan . Dess härdar är begränsade till flodernas bassänger: Ob , Irtysh , Ural , Volga , Kama , Don , Dnepr , norra Dvina [9] , Biryusa [10] . Den maximala nivån av angrepp av populationen registreras i de mellersta och nedre delarna av Ob och Irtysh [9] .
I strukturen av biohelminthiaser (se helminthiaser ) i Ryska federationen står opisthorchiasis för 74,4% av incidensen. De mest missgynnade är Khanty-Mansiysk och Yamalo-Nenets autonoma okruger, Tyumen , Tomsk , Omsk , Novosibirsk - regionerna, Republiken Altai . Under 2010 registrerades 33 657 fall av opisthorchiasis bland den vuxna befolkningen, bland barn under 17 år - 4 571 fall [11] .
I västra Sibirien orsakas en betydande del av trematodosen av blandad invasion av Opisthorchis felineus och Metorchis ( Metorchis bilis") [12] .
År 2016 upptäcktes sjukdomen i Shatursky-distriktet i Moskva-regionen . [13]
Tillströmningen av arbetskraftsinvandrare förvärrade den sanitära och hygieniska situationen i Ryska federationen , inklusive förekomsten av opisthorchiasis.
De orsakande medlen för opisthorchiasis är leverflingor , inklusive Opisthorchis felineus (katt eller sibirisk flock), en liten lansettlik parasit 8–18 mm lång och 1,2–2 mm bred. Utvecklingen av parasiten sker med deltagande av två mellanvärdar: blötdjur och cyprinider . De sista värdarna är människor och köttätare [14] .
De första mellanvärdarna är sötvattensbithyniida blötdjur av släktet Codiella , som lever i torkande grunda översvämningsreservoarer. Deras infektion uppstår genom att svälja opistorchägg som kommer in i reservoaren med de slutliga värdarnas avföring, tillsammans med silt från reservoarens botten. I molluskens kropp genomgår parasiten metamorfos . Detta stadium av utvecklingen av parasiten varar i 2 månader. De resulterande cercariae lämnar blötdjuret och introduceras aktivt i kroppen av cyprinider [15] .
I fiskens kropp finns parasiten i muskler och subkutan vävnad. Här övergår den till nästa utvecklingsstadium och förvandlas till metacercaria , som ligger i en rundad grå cysta 0,17-0,21 mm i storlek. Larven är mycket rörlig inuti. I de frigjorda metacercaria (längd 0,44-1,36 mm, bredd 0,15-0,30 mm) syns tydligt två sugrör och en utsöndringsvesikel fylld med svarta granuler. 6 veckor efter fiskinfektion blir parasiten invasiv, det vill säga kapabel att infektera den slutliga värden. Av alla livsstadier av opisthorchis är det bara metacercariae som kan slå rot och föröka sig i människokroppen och rovdjur. Potentiella bärare av opisthorchis-larver är ide , dace , mört , rudd , braxen , färna , blåbraxen , vitöga , sabelfisk , asp , sutare , kola , dyster , elrita , topp , spik. I Ob-bassängen observeras det högsta angreppet i ide, något mindre i dace och mört [15] .
De ultimata parasitvärdarna (människor, katter, hundar, rävar, fjällrävar, illrar och andra köttätare) blir infekterade efter att ha ätit angripen fisk. I magen och den första delen av tunntarmen hos den slutliga värden frigörs metacerkarier från cystor, varefter de penetrerar genom gallgångarna in i gallblåsan och gallgångarna i levern. Här når de efter 10-12 dagar könsmognad och börjar lägga ägg. Parasitägg som faller på jorden dör inom 8-10 dagar, men om de faller i vattnet förblir de livskraftiga i upp till ett år. Parasiten kan leva i den slutliga värdens kropp i 10-20 år [14] [15] .
Patogenes bildas på basis av de mekaniska och toxiska effekterna av parasiter på värdorganismen [5] .
Stor skada på gallgångarnas väggar orsakas av opisthorchis under fixering och rörelse. Med hjälp av sugkoppar drar de in slemhinnan i hålrummet och klämmer ihop det, vilket leder till försämrad blodcirkulation och ibland vävnadens integritet . Unga parasiter orsakar ytterligare skador med sina kutikulära ryggar. Dessutom skapar stora ansamlingar av parasiter, deras ägg och avskalat epitel hinder för flödet av gall- och bukspottkörtelsekretion , vilket leder till en avmattning och upphörande av vätskeflödet. Detta kan orsaka cystisk utvidgning av gallgångarna [5] . Den stagnation av galla som provoceras av parasiten är ett gynnsamt villkor för utveckling av infektion . Infektionsämnen kan penetrera gallvägarna från tarmen, vilket underlättas av koloniseringen av dess övre sektioner med bakterier som ett resultat av achilia , som ofta utvecklas med opisthorchiasis. Dessutom, med upprepade infektioner med opisthorchiasis, infekterar unga opisthorchis, som penetrerar genom den gemensamma gallgången in i gallgångarna, dem. Slutligen kan den smittsamma debuten komma in i gallvägarna och den hematogena vägen. Som ett resultat av de processer som beskrivs i opisthorchiasis observeras ibland purulent kolangit [5] .
Metaboliska produkter av parasiter som släpps direkt in i värdorganismen orsakar dess sensibilisering och utveckling av allergier [5] , till exempel vid opisthorchiasis kan huddermatit som påverkar ansiktet periodvis uppträda. Om den lämnas obehandlad kan långvarig sjukdom med opisthorchiasis leda till kolangiokarcinom , som är förknippat med patogenens mutagena effekt, dess förmåga att orsaka proliferation av epitelet i gallgångarna och ovala celler (se levern ) [16] [17] [ 18] . O. viverrini är listad som cancerframkallande i kategori 1 av IARC [19] .
Sjukdomsförloppet påverkas avsevärt av genetiska faktorer . Till exempel, hos personer med den tredje blodgruppen, upptäcks ofta diffus leverskada, och med den första - erosiv-ulcerös gastroduodenit [16] .
Opisthorchiasis manifesterar sig olika hos olika människor, ibland kanske en person inte ens misstänker att han är smittad. Vanliga symtom är följande:
Obs: Ibland kan det inte finnas några symtom alls. En person kanske inte är medveten om förekomsten av opisthorchiasis i månader, till och med flera år, utan att uppleva något obehag. Vanligtvis kan en allergisk reaktion i form av dermatit vara ett tecken på att en person har parasitos.
Sjukdomens inkubationsperiod är 2 till 4 veckor. I det kliniska förloppet särskiljs två faser: akut och kronisk [16] .
Den akuta fasen upptäcks tydligt hos personer som har blivit sjuka för första gången, som nyligen har fallit in i distributionszonen för opisthorchiasis. Med en mild kurs är sådana tecken som ett plötsligt debut, en temperatur på upp till 38 ° C i 1-2 veckor, klagomål av lätt svaghet och ökad trötthet karakteristiska. Den måttliga kursen kännetecknas av en ökning av temperaturen till 39 ° C och över i 2-3 veckor, urtikaria , smärta i muskler och leder, vissa patienter upplever kräkningar , diarré . I svåra fall, förutom hög kroppstemperatur, utslag, huvudvärk, slöhet eller agitation, sömnlöshet , manifesteras tecken som är karakteristiska för skador på inre organ tydligt. Med leverskada - gulsot av varierande intensitet, smärta i levern, eventuellt förstorade lymfkörtlar . Med skador på matsmältningskanalen - ihållande paroxysmal smärta i höger hypokondrium, illamående, kräkningar, uppblåsthet, avföringsrubbningar. Vissa patienter kan uppleva hosta, bröstsmärtor under andning [16] .
Kronisk opisthorchiasis är typisk för invånare i endemiska områden och kännetecknas av en mängd olika manifestationer. Det kan fortsätta i åratal utan ett uttalat akut stadium, manifestationen av kliniska symtom är möjlig 10-20 år efter infektion. Patienter klagar över en känsla av tyngd, fullhet i epigastrisk region, aptitlöshet, kräkningar, smärta i höger hypokondrium. Gradvis bildas kronisk hepatit . Kronisk opisthorchiasis kan åtföljas av utveckling av levercirrhos och hepatocellulärt karcinom [16] .
Om parasiterna är lokaliserade i bukspottkörteln , så finns det smärtor av gördelkaraktär med en återgång till vänster halva av bröstet, ryggen, vänster axel. Skador på nervsystemet manifesteras av huvudvärk, yrsel, sömnstörningar , emotionell instabilitet, depression , irritabilitet, frekventa humörsvängningar, etc. Vid kronisk opisthorchiasis finns det ofta tecken på hjärtskador : patienter klagar över smärta eller obehag i regionen hjärtat, hjärtklappning [16] .
Vid kronisk opisthorchiasis upptäcks ofta magsekretionsrubbningar, tecken på kronisk gastrit , duodenit , gastroduodenit , mag- eller duodenalsår . Symtomen är ofta inte uttalade. Hos vissa patienter kan kronisk opisthorchiasis endast visa sig med symtom på kolecystit , kolangit , i andra - främst tecken på brist på matsmältningsenzymer , i andra - allmänna toxiska och allergiska reaktioner. Symtomfritt förlopp är också möjligt [16] .
Den kroniska formen av sjukdomen kan leda till uppkomsten av olika patologiska processer, vars orsaker oftast är den giftiga och irriterande effekten av sugkoppar och pincett av helminter på slemhinnan i gallblåsan och dess kanaler; bildandet av hinder i håligheten i gallblåsan och dess kanaler som ett resultat av ackumuleringen av ett stort antal parasiter; irritation av nerverna (sympatisk och vagus), som uppträder som ett resultat av det negativa inflytandet av helminter (på platserna för deras lokalisering) och produkterna av deras existens.
Diagnosen opisthorchiasis kan föreslås på basis av en karakteristisk klinisk bild, såväl som epidemiologiska data. Riskfaktorer är att bo i ett endemiskt område, äta otillräckligt välsanerad fisk och tillhöra vissa etniska grupper ( ursprungsbefolkningar i norr ) [21] .
Eftersom opisthorchiasis kännetecknas av symtom som är karakteristiska för leversjukdomar av olika etiologier, kan diagnosen inte ställas enbart på basis av den kliniska bilden. För att bekräfta diagnosen är det nödvändigt att upptäcka parasitägg i avföringen och/eller duodenaljuice (duodenaljuice ) . Man bör komma ihåg att parasitägg uppträder i avföringen tidigast 4 veckor efter infektion. Dessutom kan flera prover behöva analyseras eftersom äggproduktionen kan variera eller antalet kan vara lågt [22] . Närvaron av mindre än 100 ägg per 1 gram avföring indikerar en mild grad av infektion, och mer än 30 000 indikerar en extremt allvarlig sådan [23] .
Vuxna maskar kan upptäckas genom endoskopi eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi . Ultraljud , datortomografi , magnetisk resonanstomografi och radiografi av levern och gallgångarna kan avslöja sådana indirekta tecken på opisthorchiasis som en ökning eller förändring av strukturen i gallblåsan och levern, inflammation och fibros i gallgångarna. I vissa fall är det möjligt att observera ansamlingar av parasiter [22] [23] . Andra icke-specifika egenskaper hos opisthorchiasis inkluderar eosinofili (särskilt tidigt i infektion), förhöjt bilirubin , alkaliskt fosfatas och serumtransaminas, kombinerat med lågt serumalbumin [5] [23] .
Även om guldstandarden för att diagnostisera opisthorchiasis fortfarande är upptäckt av parasitägg, blir immunologiska och molekylära diagnostiska metoder allt vanligare. Metoder baserade på detektion av antikroppar mot antigena determinanter av parasiten i patientens kropp ger goda resultat. Den vanligaste av dessa metoder är enzymimmunanalys , som sannolikt kommer att ersätta den mikroskopiska diagnostiska metoden i framtiden. Detekteringen av parasitantigener i blodet är också en lovande riktning, eftersom den gör det möjligt för en att bedöma utvecklingsstadiet av sjukdomen. De motsvarande diagnostiska metoderna är emellertid ännu inte tillräckligt utvecklade för sin breda tillämpning. Molekylära diagnostiska metoder inkluderar detektering av parasitspecifika DNA -fragment i avföring med hjälp av polymeraskedjereaktion . Denna metod ger bra resultat vid medelhöga till höga infektionsnivåer, men är mindre känsliga vid låga infektionsnivåer [24] .
Dessutom, om man misstänker opisthorchiasis, ordinerar en infektionsläkare vanligtvis konventionell tolvfingertarmen. Det är sant att denna diagnostiska metod är svår, eftersom den kräver att patienten förbereder sig under lång tid (en speciell diet dagen före proceduren och tar koleretiska läkemedel för att underlätta insamlingen av gallprover). Om det inte var möjligt att ta ett prov av gallan, kan opisthorchiasis inte upptäckas. Men med särskilt allvarliga former av opisthorchiasis kan parasitägg hittas även i magsaft, så det första testet kommer att räcka.
Terapi för opisthorchiasis är som regel komplex och inkluderar, tillsammans med användning av specifika anthelmintiska läkemedel, även mer generella åtgärder som syftar till att återställa den nedsatta funktionen i mag-tarmkanalen [21] .
Behandlingen är med praziquantel [25] , (Biltricid) chloxil , (används inte på grund av låg effekt och toxicitet), albendazol (inte särskilt effektivt) endast enligt anvisningar från en läkare.
De flesta patienter kan behandlas polikliniskt. Slutenvårdsbehandling rekommenderas för patienter med dekompensation av organfunktioner, personer med neuropsykologiska sjukdomar, patienter i det akuta skedet av opisthorchiasis. I det akuta skedet av sjukdomen utförs etiotropisk terapi efter lindring av feberattacker, eliminering av förgiftning och allergiska manifestationer. För patienter med ett kroniskt stadium rekommenderas att utföra komplex terapi som syftar till att stoppa akuta tillstånd och uppnå tillräcklig remission av samtidiga sjukdomar, varefter specifik behandling utförs [25] .
Prognosen är vanligtvis gynnsam. Dödsfall på grund av utveckling av leversvikt är extremt sällsynta. Prognosen är allvarlig med utvecklingen av purulenta processer i gallsystemet, gallperitonit och akut pankreatit . Prognosen är dålig vid utveckling av primär levercancer [ 25] .
De som varit sjuka behöver dispensobservation i minst 6 månader [25] .
För personligt förebyggande syfte bör endast vällagad och stekt, genomsaltad fisk ätas. Undvik rå, underkokt eller stekt, lätt saltad fisk, stroganina. Försiktighet bör iakttas så att avföring inte kommer in i vattendrag . För desinfektion av fisk måste följande frysningsregler följas:
| Temperaturen i fiskens kropp | Tid som krävs för desinfektion |
| Minus 40 °С | klockan 7 |
| Minus 35 °С | 14 timmar |
| Minus 28 °С | 32 timmar |
Samtidigt är det viktigt att temperaturen är lika låg i alla delar av kroppen, annars kan inte alla parasitlarver dö. Opisthorchis-larver är mycket resistenta mot låga temperaturer, så att frysa fisk vid högre temperaturer kan inte garantera dess desinfektion [9] . I ett hushållskylskåp förblir metacerkarier livskraftiga i en månad [26]
När du saltar fisk för dess desinfektion är det nödvändigt att använda blandad stark och medium saltning . I det här fallet bör varaktigheten för saltning vara:
Torkning måste utföras under följande förhållanden:
Fisk bör tillagas i portioner i minst 20 minuter från kokningsögonblicket, fiskdumplings - minst 5 minuter från kokningsögonblicket. Fisk (fiskkakor) ska stekas portionsvis i fett i 15 minuter. Stora fiskbitar som väger upp till 100 g bör stekas platt i minst 20 minuter. Små fiskar kan stekas hel i 15-20 minuter [9] . Fiskpajer måste gräddas i minst 60 minuter [26] .
Varmrökning vid en temperatur på +70-80 °C i 2-2,5 timmar förstör metacerkarier. För kallrökning rekommenderas försaltning i 2 veckor (med en hastighet av 2 kg salt per 10 kg fisk) eller frysning (vid en temperatur av -28 ° C i 41 timmar, vid en temperatur av -35 ° C i 10 timmar) [26] .
För att förhindra ytterligare spridning av parasiten bör avfall från fiskbearbetning inte dumpas i vattendrag och deponier och matas till djur utan föregående desinfektion [9] [27] .
Hos köttätande rovdjur sker infektion genom att äta fisk som är angripen av metacerkarier. Efter en inkubationsperiod som varar från 5 till 21 dagar, stiger temperaturen hos djur, allmän svaghet uppträder och eosinofili uppstår . I allvarliga fall av sjukdomen kan djur utveckla feber , gulsot och hepatosplenomegali. Levern blir ojämn vid beröring. Kräkningar , diarré , förstoppning , håravfall, ascites kan också förekomma . Efter en tid förbättras djurets tillstånd, sjukdomen går från det akuta stadiet till det kroniska stadiet och manifesteras av galldyskinesi , kronisk kolangiokolecystit och kronisk pankreatit [28] .
Metaboliska produkter av opisthorchis kan sensibilisera värdorganismen med efterföljande utveckling av allergier. [29]
Diagnosen ställs på grundval av upptäckten av opisthorchia-ägg i avföringen. Praziquantel används för behandling . Hexaklorparaxylen , hexichol och polytrem kan klassificeras som föråldrade läkemedel [28] .
Eftersom husdjur (katter, hundar) spelar en viktig roll i spridningen av sjukdomen, för att förhindra opisthorchiasis i foci, är det nödvändigt att mata dem endast genomkokt fisk [9] .
Det har konstaterats att djur och människor kan vara bärare av parasiten i flera år och utsöndra helmintägg med avföring till miljön. Därför är korrekt och snabb diagnos, identifiering av bärare, adekvat kvalitetsbehandling av patienter, samt skydd och desinfektion av vattenreservoarer viktiga förebyggande åtgärder mot opisthorchiasis. Uteslutning från kosten av rå, otillräckligt saltad eller otillräckligt termiskt bearbetad fisk är dock av primär betydelse för att förhindra infektion med opisthorchiasis. På gårdar, plantskolor, klubbar belägna i en zon som är ogynnsam för opisthorchiasis, vidtas åtgärder för att förhindra infektion av djur: sanitärt-epidemiologiskt, behandlings- och profylaktiskt och sanitärt-pedagogiskt arbete. Fisk från reservoarer som är ogynnsamma för opisthorchiasis matas till djur endast i bitar som inte väger mer än 100 g, kokas i 30 minuter efter kokande vatten eller fryses vid en temperatur på -10 ºС i fyra veckor, vid -20 ºС - 72 timmar, -28 ºС - 32, - 35 ºС - 14, -40 ºС - 7 timmar Vid saltning av fisk bör temperaturen på saltlaken vara 16-20 °C och fisken ska vara i den i minst 14 dagar. För saltning per 10 kg fisk bör 2,7-2,9 kg bordssalt användas. Dessa åtgärder bör iakttas med särskild försiktighet i västra Sibirien i avrinningsområdena för floderna Ob och Irtysh och deras bifloder. I dessa områden måste oskadad sötvattensfisk helt uteslutas från köttätares kost. Förebyggande avmaskning av vuxna rävar och fjällrävar utförs 1 månad före brunsten och efter att avkomman deponerats, valpar - från 3 månaders ålder; terapeutisk avmaskning - om indicerat. Dräktiga honor avmaskas senast 1 månad före valpning. Från en månads ålder är köttätare vana vid specialberedda färdiga dieter för små djur (torra, våta), och vuxna djur bör också överföras till färdiga dieter. Det är nödvändigt att organisera bortskaffandet av kroppar av köttätare, regelbundet genomföra diagnostiska studier av pälsdjur, hundar, katter och, om nödvändigt, avmaska dem. [trettio]