Neuroleptiskt underskottssyndrom , eller på annat sätt, neuroleptiska defekter , neuroleptiska defekta syndrom , iatrogena defekter , neuroleptikainducerat underskottssyndrom ( neuroleptiskt inducerat underskottssyndrom , NIDS ), är affektiva störningar och nedsatt kognitiv och social funktionsmekanism som orsakas av att ta neuroletika [ 1] [2] . Det är en vanlig biverkning av antipsykotiska läkemedel, särskilt vid höga doser och vid långvarig användning.
Oftast orsakas detta syndrom av typiska antipsykotika (till exempel triftazin , klorpromazin , mazheptil [3] :247 ), men atypiska antipsykotika kan också orsaka det [4] - speciellt de som i receptorprofil ligger närmare typiska antipsykotika och starkt blockerar dopamin D 2 receptorer [4] och relativt svagt - serotonin 5-HT 2 receptorer (till exempel risperidon [4] , amisulprid ). Från och med 2005 förekommer neuroleptikabristsyndrom hos cirka 80 % av patienterna som tar typiska antipsykotika. [2] [5]
Begreppet neuroleptikabristsyndrom introducerades ursprungligen i samband med behandling av schizofreni, men det kan ofta förekomma även vid andra sjukdomar, i synnerhet depression och bipolär affektiv sjukdom . Utvecklingen av neuroleptikabristsyndrom hos patienter med dessa sjukdomar som tar antipsykotika kan misstas för schizofreni eller till och med demens , vilket lätt leder till feldiagnostik och olämplig behandling [4] . Dessutom kan långvarig användning av antipsykotika leda till en ökning av svårighetsgraden av negativa störningar som redan finns hos patienten på grund av biverkningar som mental retardation, akinesi , neuroleptisk asteni och depression [6] .
Symtomen på neuroleptikabristsyndrom är mycket lika de negativa symtomen vid schizofreni [4] . Det allmänt accepterade konceptet är uppdelningen av negativa symtom i primära (associerade med sjukdomen) och sekundära (på grund av sådana faktorer som förekomsten av produktiva symtom, parkinsonism eller andra biverkningar av neuroleptika, depression , sjukhusfenomen ) . Man tror att den primära negativa symptomatologin praktiskt taget inte är mottaglig för terapi, och den sekundära kan behandlas i viss utsträckning. [7]
Symtom på neuroleptikabristsyndrom inkluderar:
Karaktäriserad av utarmning av motorik , likgiltighet för sig själv, till sitt utseende; ofta - ett fett maskliknande ansikte, som om en meningslös blick [8] :174 . Manifestationerna av neuroleptisk underskottssyndrom inkluderar också en uttryckslös tyst röst, långsam gång och böjning [4] .
Vissa patienter med neuroleptiska underskottssyndrom har betydande avslappning, dåsighet; under dagen brukar de ligga så mycket som möjligt och sova i flera timmar. Det finns ptos i ögonlocken , ibland en inversion av sömnrytmen: under dagen en konstant dåsighet, på natten sömnlöshet . Men i de flesta observationer är dåsighet frånvarande, kännetecknad främst av en minskning av aktivitet, inaktivitet. Patienternas hållning är som regel inte så mycket avslappnad som inaktiv, frusen. Hypomimi med sällsynt blinkning noteras, talet är något modulerat, monotont samtidigt som orörligheten bibehålls under en konversation; gester under en konversation är sällsynta, elaka eller så finns det ingen gest. Större delen av dagen ligger patienterna i sängen; när de inser att de behöver resa sig upp, göra något, kan de ändå inte göra det. Det finns en uttalad aspontanitet, brist på önskningar och strävanden. Emotionell likgiltighet når i vissa fall graden av fullständig blockad av affekter. Patienter berörs inte av någonting, de upplever varken glädje eller sorg [3] :243 .
Hos vissa patienter når spontaniteten en sådan grad att de helt saknar initiativ; även enkla, elementära handlingar utförs endast när de uppmanas av människorna runt patienten: patienten gör "automatiskt" vad som krävs av honom och återgår till ett tillstånd av passivitet. I lindrigare fall utför patienterna själva sina vanliga uppgifter, men deras beteende och attityd till omgivningen förändras: patienter slutar ta hand om sig själva, förlorar sina tidigare intressen och utesluts från familjeintressena; deras beteende i familjen reduceras till en tyst närvaro. Patienter kallar sitt beteende "tänklöst tidsfördriv" ("det finns inga tankar", "Jag tänker inte på någonting i timmar", "de bryr sig inte om det förflutna eller framtiden, tankarna verkar ha stannat") [3 ] : 243-244 .
När det gäller observationer dominerar asteniska fenomen hos patienter : inspontanitet kombineras med letargi, svaghet, trötthet, varje åtgärd kräver stor frivillig ansträngning. Efter en rad vissa handlingar uppstår snabbt utmattning [3] :244 .
Ofta åtföljs det beskrivna tillståndet av iatrogen depersonalisering och / eller derealisering , som är en skyddande reaktion av psyket på pågående förändringar. Samtidiga extrapyramidala biverkningar av antipsykotisk behandling - läkemedelsinducerad parkinsonism och/eller akatisi - kan observeras och förvärra tillståndet . Det kan också förekomma neuroleptisk depression (ledsenhet, depression, nedstämdhet) eller dysfori (irritabilitet), eller ångest , sömnlöshet , inre spänningar, ångest i samband med närvaron av akatisi. Det finns kända fall av självmord hos patienter med depression, kombinerat med neuroleptiskt syndrom. [9]
De kliniska egenskaperna hos bristsyndromet och frekvensen av dess förekomst beror till stor del på vilket antipsykotiskt läkemedel som används. Så när man tar triftazin uppstår neuroleptikabristsyndrom särskilt ofta; under behandling med klorpromazin förekommer det mindre ofta och har några kliniska egenskaper: som regel åtföljs det av dåsighet, slöhet och en uttalad astenisk komponent, och den asteniska komponenten dominerar ofta över en minskning av drifter. Under terapi med andra piperazinderivat och butyrofenoner når tillståndet av passivitet och likgiltighet aldrig en sådan svårighetsgrad och persistens som med triftazin [3] :247 .
När flufenazin (moditen) används utvecklas i vissa fall asteno-abola tillstånd, men i andra fall, tvärtom, ökar patienternas aktivitet och återupplivar deras intressen på grund av läkemedlets stimulerande effekt. Verkan av meterazin har liknande egenskaper . Vid användning av mazheptil uppstår ofta ännu mer uttalad akinesi än med triftazin, men passivitetstillståndet utvecklas mer sällan och är inte så uttalat [3] :247 .
Betydande svårigheter är differentialdiagnosen av primära negativa symtom och neuroleptikaunderskottssyndrom (sekundära negativa symtom), samt depression. [10] Likheten mellan en iatrogen neuroleptisk defekt med en sann, processuell schizofreni defekt leder ofta till en felaktig diagnos av tillståndet som inte orsakas av biverkningar av antipsykotika, utan av de negativa symptomen på schizofreni [3] :242-243 . Ibland innebär detta till och med feldiagnostik av schizofreni som sådan vid tillstånd som egentligen inte är relaterade till det, men som av en eller annan anledning var felaktigt behandlade från första början med antipsykotika.
En felaktig diagnos leder också till felaktig behandlingstaktik [4] - istället för att minska doserna av antipsykotiska läkemedel eller ersätta dem med mer "atypiska" läkemedel med mindre D2 -blockerande aktivitet, eller med ett läkemedel med partiell D2 - agonistisk aktivitet ( aripiprazol ) , ökar läkaren doser av dem för att försöka "korrigera" det han av misstag uppfattar som de negativa symtomen på schizofreni. Samtidigt är en sådan behandlingstaktik felaktig även oavsett om tillståndet är en primär negativ symtomatologi eller en iatrogen neuroleptisk defekt: effektiviteten av atypiska antipsykotika i förhållande till de negativa symtomen på schizofreni (känslomässiga, viljemässiga och kognitiva brister) är begränsad och är ifrågasatt av många forskare. Effektiviteten av atypiska neuroleptika i förhållande till denna symptomatologi verkar vara omvänt korrelerad med D 2 -blockerande aktivitet och beror inte linjärt på dosen (dvs klozapin , quetiapin är mer "anti-negativa" än t.ex. risperidon eller olanzapin , och låga doser av olanzapin eller risperidon kan vara mer antinegativa än höga). Typiska och nära typiska (risperidon, amisulprid ) antipsykotika påverkar inte negativa symtom eller har liten effekt, och tenderar ofta att förvärra den.
Således beskrivs fallet med en 59-årig japansk man med tvångssyndrom (OCD), som hade vissa premorbida personlighetsdrag (misstänksamhet, paranoid stämning, isolering, misstro, icke-kontakt) som passade in i bilden av schizotyp personlighetsstörning , som ledde till en felaktig diagnos av schizofreni och till att en patient fick haloperidol . Förekomsten av depression hos patienten och följaktligen depressiv letargi, apati, abulia i samband med progressionen av OCD, tolkades som ett negativt symptom på schizofreni. Men patientens tillstånd mot bakgrund av att ta läkemedlet förbättrades inte bara, utan blev tvärtom värre. Ändå fortsatte läkarna att öka dosen av haloperidol och introducerade sedan andra antipsykotika i behandlingen utan att stoppa haloperidol. Försämringen tolkades som en ökning av de negativa symtomen på schizofreni och ledde till en ytterligare ökning av doserna av antipsykotika. Vid tidpunkten för inläggningen på sjukhuset i Tokyo hade patienten en allvarlig neuroleptisk defekt, som framför allt uttrycktes i långsamt tänkande, koncentrationssvårigheter, känslomässig utarmning, dysfori, samt samtidig neuroleptisk parkinsonism . För att minska svårighetsgraden av detta tillstånd minskade läkare på ett sjukhus i Tokyo gradvis dosen av antipsykotika och bytte patienten från en antipsykotisk cocktail till monoterapi med risperidon. Samtidigt förbättrades patientens tillstånd och det fanns ingen försämring av OCD-symtom eller schizoida personlighetsdrag . Därefter avskaffades risperidon helt, det antidepressiva medlet fluvoxamin ( SSRI- gruppen ), som är standardbehandlingen för OCD, ordinerades och diagnosen ändrades från schizofreni till OCD mot bakgrund av en premorbid schizoid personlighet. Patientens tillstånd förbättrades dramatiskt. [elva]
För differentialdiagnos med tillstånd av en schizofren defekt, bör det beaktas att hos patienter med neuroleptiskt underskottssyndrom beror symtomen på denna störning på typen av terapi och läkemedlets dos. Passivitetstillståndet utvecklas ofta, gradvis fördjupas, med samma långvariga användning av samma doser av ett antipsykotiskt läkemedel och vänds med en minskning av läkemedlets dosering [3] : 246 .
Dessutom kännetecknas patienter med neuroleptikabristsyndrom av en känsla av främlingskap av det tillstånd som har uppstått. De är ofta belastade av detta tillstånd, sluta ta antipsykotika. Patienter beskriver symtomen som en manifestation av "somatiskt" lidande, inser sin underlägsenhet, vilket vanligtvis inte observeras i närvaro av en defekt [3] :246 .
Trots svaghet och orörlighet utför patienter med neuroleptikabristsyndrom ändå åtgärder när de uppmanas utifrån och även på höjden av passivitetssyndromet är kapabla att utföra ett antal automatiska åtgärder, vilket indikerar frånvaron av schizofren negativism hos dem [3] :246 .
I idésfären finns det en aspontanitet i tänkandet, men det finns ingen paradoxalitet, absurditet i bedömningar, resonemang . När de ifrågasätts (inducering utifrån) ger patienterna korrekta, adekvata svar [3] :246 .
Det är också nödvändigt att ta hänsyn till den melankoliska färgningen av stämningen, ibland skillnaden mellan svårighetsgraden av bristsyndromet och graden av progression av den schizofrena processen, den snabba ökningen av fenomen som felaktigt betraktas som en "defekt". etc. [3] : 246-247
Patogenesen av neuroleptikabristsyndrom är associerad med överdriven blockad av dopaminerga receptorer i de prefrontala och frontala loberna i cortex (vilket leder till kognitiv försämring och utveckling av apato-aboulia syndrom , liknande patogenes som apato-abouli vid associerad schizofreni och även associerad schizofreni med en minskning av dopaminerg neurotransmission i frontalloberna), i limbiska systemet (vilket leder till en minskning av emotionell reaktivitet, emotionell utarmning och matthet, likgiltighet, för utvecklingen av neuroleptisk depression eller dysfori), i hippocampus (vilket leder till minne funktionsnedsättning) och i det nigrostriatala systemet (vilket leder till utveckling av samtidiga extrapyramidala störningar - läkemedelsinducerad parkinsonism och akatisi).
Den antikolinerga effekten av neuroleptika, liksom dessutom ordinerade antikolinerga läkemedel ( korrigerare ), är också faktorer som förvärrar kognitiva underskott. Särskilt korttidsminne och exekutiva funktioner påverkas i dessa fall. [2]
När det väl debuterar förblir neuroleptikabristsyndrom vanligen oförändrat eller till och med fortskrider (ökar) under hela perioden för att ta ett antipsykotiskt läkemedel i en stabil dos av ett antipsykotiskt läkemedel, och ökar också med en ökning av dosen. Det kan minska (minska) eller helt försvinna när dosen av det antipsykotiska läkemedlet minskas eller när det ersätts med ett "mer atypiskt", mindre kraftfullt, "mjukare" läkemedel med mindre D2- blockerande aktivitet, vid förskrivning av dopaminerga medel ( bromokriptin) , selegilin , amantadin , pramipexol, pronoran) eller antidepressiva medel , med en ökning av dosen av antikolinerga korrigerande medel ( trihexyfenidyl eller biperiden ). Men i vissa fall, särskilt med långvarig - många månader och ännu mer så många år - behandling med mycket potenta typiska antipsykotika, kan neuroleptikabristsyndrom bli irreversibelt och förbli hos patienten för alltid efter utsättningen av antipsykotika, som irreversibla tardiva dyskinesier , tardiv akatisi och sen neuroleptiska överkänslighetspsykoser . Men även i irreversibla fall minskar svårighetsgraden av den neuroleptiska defekten ofta med tiden efter att ett kraftfullt antipsykotiskt läkemedel tagits ut eller ersatts med ett mer atypiskt och mindre potent läkemedel.
Korrigering av neuroleptikabristsyndrom består i att minska dosen av antipsykotika [3] :249 , i att avbryta antipsykotiska "cocktails" (övergång till monoterapi med ett antipsykotika) och/eller byta till en "mer atypisk", "mjukare", mindre starkt potent antipsykotisk (om detta tillåter patientens mentala tillstånd). Det är också möjligt att förskriva antidepressiva medel för att korrigera samtidig neuroleptisk depression, ordinera eller öka dosen av antiparkinsonläkemedel (antikolinerga korrigerande medel), dopaminerga eller andra läkemedel för att korrigera samtidiga extrapyramidala störningar , akatisi, hyperprolaktinemi , störningar i libido och sexuell funktion, etc.
Också viktigt är den tidiga inkluderingen av patienter i förlossningsprocesser och psykoterapi som syftar till att öka aktiviteten och återställa sociala kontakter [3] :249 .