Kronisk obstruktiv lungsjukdom

Kronisk obstruktiv lungsjukdom ( KOL ) är en självständig sjukdom som kännetecknas av delvis irreversibel begränsning av luftflödets passage i luftvägarna, som i regel är stadigt progressiv och provocerad av en onormal inflammatorisk reaktion i lungvävnaden på irritation av olika patogena partiklar och gaser.

Den patologiska processen börjar i bronkial slemhinna : som svar på påverkan av yttre patogena faktorer förändras funktionen hos den sekretoriska apparaten ( slemhypersekretion , förändringar i bronkial sekretion), infektion förenas , en kaskad av reaktioner utvecklas, vilket leder till skador på bronkier , bronkioler och intilliggande alveoler . Brott mot förhållandet mellan proteolytiska enzymer och antiproteaser , defekter i antioxidantförsvaret i lungorna förvärrar skadan.

De huvudsakliga diagnostiska kriterierna är kliniska ( hosta , sputum och andfåddhet ), anamnestiska (närvaro av riskfaktorer ) och funktionella (minskning av FEV 1 mindre än 80 % efter inhalation av en luftrörsvidgande medel i kombination med ett reducerat förhållande av FEV 1 / FVC mindre än 70 %) manifestationer. Det huvudsakliga dokumentet som tar upp för närvarande kända aspekter av sjukdomen är Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), ett gemensamt projekt av Heart, Lung and Blood Institute (USA) och WHO ( 1998 ) [2] .

KOL är ett akut problem, eftersom konsekvenserna av sjukdomen är begränsningen av fysisk prestation och funktionshinder hos patienter [3] .

Definition

Den globala strategin GOLD ger följande definition:

KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) är en sjukdom som kännetecknas av luftflödesbegränsning som inte är helt reversibel. Denna begränsning är vanligtvis progressiv och är förknippad med en onormal reaktion av lungorna på skadliga partiklar och gaser [4] [5] [6] .

Fram till nyligen dechiffrerades förkortningen KOL som "kronisk obstruktiv lungsjukdom" och tolkades som ett samlingsbegrepp som inkluderar kroniska miljöförmedlade sjukdomar i andningssystemet med en övervägande involvering av de distala luftvägarna med delvis reversibel bronkial obstruktion , kännetecknad av progression och ökande kronisk andningssvikt [5] .

Gruppen av kroniska obstruktiva lungsjukdomar, eller, som den också kallades, kroniska ospecifika lungsjukdomar (KOL), inkluderade ett antal sjukdomar som skiljer sig åt i kliniska manifestationer och patogenes , förenade på grund av närvaron av delvis reversibel progressiv luftvägsobstruktion. Denna definition inkluderade kronisk obstruktiv bronkit, lungemfysem , svåra former av bronkialastma , kronisk bronkiolit obliterans , bronkiektasis , cystisk fibros , byssinosis . Detta generaliserade tillvägagångssätt hämmade signifikant epidemiologiska studier, utvecklingen av diagnostiska kriterier och principer för terapi på grund av skillnader i patogenesen av nosologier som ingick i begreppet KOL [2] .

Enligt definitionen av KOL (i singularis) som ges av den globala GOLD-strategin, elimineras primärt lungemfysem från detta inskränkta begrepp , eftersom dess orsak är en brist på α1-antitrypsin (snarare än exponering för skadliga faktorer) [ 2] . Termen kronisk obstruktiv bronkit (COB) är föråldrad, eftersom detta tillstånd betraktades som en process som huvudsakligen utvecklas i bronkierna, och utvecklingen av KOL, som börjar i bronkierna, påverkar alla funktionella och strukturella delar av lungvävnaden, utan undantag, inklusive den alveolära vävnaden , kärlbädden , pleura , andningsmusklerna ), vilket återspeglas av termen "KOL". Saetta M. et al. 1998 visades inflammation i de membranösa bronkierna vara en av orsakerna till utvecklingen av panacinärt emfysem . Befintliga forskningsmetoder tillåter inte att fixera övergången av den patologiska processen från bronkierna till andningszonen: en ökning av lungornas restvolym (RRL), pulmonell hypertoni och cor pulmonale indikerar ett långt framskridet stadium av sjukdomen, vilket är förmodligen därför termen "COB" inte nämns i GULD. Lungtuberkulos i stadiet av kvarvarande effekter, när partiella kränkningar av bronkial patency, sena stadier av histiocytos X , lymfangioleiomyomatosis , är uteslutna från begreppet "KOL", i alla dessa tillstånd är det mer logiskt att betrakta bronkial obstruktion som ett syndrom. Av samma anledning är bronkiektasi , svår bronkialastma , cystisk fibros och kronisk bronkiolit obliterans uteslutna från detta koncept [2] .

I Ryssland betraktas KOL delvis som "slutfasen av sjukdomen". Enligt GOLD bör diagnosen KOL ställas med förhållandet FEV1/FVC <0,7 och frånvaron av andra orsaker till denna anomali av någon läkare, och av en specialistläkare även om det finns en historia av komplikationer av KOL, dess symtom - kronisk hosta , sputum , andnöd , relevanta faktorer historia av risk och andra tecken på delvis irreversibel luftvägsobstruktion [2] . Individer med symtom på kronisk hosta, sputumproduktion, men med normal lungfunktion (kallad kronisk icke-obstruktiv bronkit) klassificerades tidigare som stadium 0 eller i riskzonen för att utveckla KOL. I de senaste årens GULD-text är denna kategori utesluten från KOL-klassificeringen, kronisk bronkit är en separat nosologi. Det föreskrivs att ovanstående symtom inte är normala, även om diagnoserna KOL eller kronisk bronkit inte ställs [7] .

Termen "KOL" inkluderar för närvarande kronisk obstruktiv bronkit , kronisk purulent obstruktiv bronkit , lungemfysem (sekundärt, som uppstår som en morfologisk förändring i lungorna som ett resultat av långvarig bronkial obstruktion), pneumoskleros , pulmonell hypertension pulmonale kronisk . Var och en av dessa begrepp återspeglar egenskaperna hos morfologiska och funktionella förändringar vid olika stadier av KOL [3] .

Epidemiologi

På grund av sådan terminologisk osäkerhet är det extremt svårt att nämna korrekta epidemiologiska data. I olika standarder för diagnos och hantering av patienter med KOL ( Kanada , 1992 ; USA , 1995 ; European Respiratory Society , 1995 ; Ryssland , 1995 ; Storbritannien , 1997 ), betonas det att det inte finns några tillförlitliga och korrekta epidemiologiska data om KOL [9] [10] .

I USA 1995 registrerades 14 miljoner patienter med KOL, medan kronisk obstruktiv bronkit uppträdde i diagnosen endast hos 12,5 miljoner av dem. Från 1982 till 1995 ökade antalet patienter med 41,5 %, och nu i USA drabbar KOL cirka 6 % av männen och 3 % av kvinnorna, och bland personer över 55 år - 10 % av patienterna [9] [10] .

Medlemmar av European Respiratory Society betonar att cirka 25 % av KOL-fallen diagnostiseras i tid. Dödligheten i Europa varierar från 2,3 ( Grekland ) till 41,4 ( Ungern ) per 100 000 invånare [9] [10] .

I Ryssland , enligt resultaten av beräkningar med hjälp av epidemiologiska markörer, finns det förmodligen cirka 11 miljoner patienter, och enligt officiell medicinsk statistik - cirka 1 miljon. Denna avvikelse beror på det faktum att sjukdomen diagnostiseras i de sena stadierna, när behandling tillåter inte att sakta ner den stadigt fortskridande patologiska processen. Detta förklarar den höga dödligheten hos patienter med KOL [9] . Enligt European Respiratory Society diagnostiseras endast 25 % av fallen i tid. Under de senaste åren har det funnits en global trend mot en ökning av incidensen : från 1990 till 1997 ökade dess värde med 25 % hos män och 69 % hos kvinnor. En ökning av incidensen av KOL i Ryssland förutsägs [10] .

Etiologi

European Respiratory Society ger följande klassificering av riskfaktorer beroende på deras betydelse [9] :

Rökning

Den främsta riskfaktorn (80-90% av fallen) är rökning. KOL-dödligheten är högst bland rökare, som utvecklar luftvägsobstruktion och andnöd snabbare . Men fall av uppkomst och progression av KOL observeras även hos icke-rökare. Andnöd uppträder runt 40 års ålder hos rökare och 13-15 år senare hos icke-rökare [9] . I början av 2000-talet, på grund av en ökning av antalet människor som röker, ökar förekomsten i Ryssland [10] .

Yrkesfaktorer

De mest skadliga yrkesfaktorerna är damm som innehåller kadmium och kisel . I första hand i utvecklingen av KOL är gruvindustrin . Högriskyrken: gruvarbetare , byggare i kontakt med cement , arbetare inom metallurgisk (på grund av rök från smält metall) och massa- och pappersindustri , järnvägsarbetare , arbetare som arbetar med bearbetning av spannmål, bomull. I Ryssland , bland kolgruvarbetarna , finns det ett stort antal människor med lungsjukdomar av damm etiologi, inklusive dammbronkit . Rökning förstärker de skadliga effekterna av damm [9] . För mer information, se Silikos , Pneumokonios , Beryllios .

Arbetssäkerhet kan avsevärt minska risken för att utveckla dessa kroniska sjukdomar, de viktigaste åtgärderna syftar till att förhindra att damm och aerosoler kommer in i luftvägarna . Detta uppnås på två sätt - med hjälp av individuella och kollektiva skyddsmedel. Individuellt tillhandahåller filtrering av luften som kommer in i andningsvägarna, tar bort skadliga föroreningar, dessa inkluderar till exempel andningsskydd . Kollektivt utföra luftfiltrering och minska koncentrationen av skadliga ämnen i industrilokaler. Dessa skyddsmetoder används i regel tillsammans. Emellertid har objektiva instrumentella mätningar av effektiviteten av respiratorisk skyddsutrustning på arbetsplatsen visat att användningen av andningsskydd inte bara är den senaste, utan också den mest ineffektiva och opålitliga metoden för att förebygga yrkessjukdomar [11] . Detta stimulerade användningen av mer pålitliga tekniska medel för kollektivt skydd, som gör det möjligt att minska dammhalten till PBKrz i de flesta fall [12] [13] , samt att automatisera tekniska processer och använda fjärrkontroll .

Genetisk predisposition

Till förmån för ärftlighetens roll är det faktum att inte alla långtidsrökare blir sjuka i KOL. Den mest studerade genetiska riskfaktorn är en sällsynt ärftlig brist på α 1 -antitrypsin (A1AT) [14] [15] , som hämmar serinproteinaser i den systemiska cirkulationen. I USA, bland patienter med KOL, upptäcktes medfödd brist på α 1 -antitrypsin i mindre än 1 % av fallen [9] .

Patogenes

Följande processer spelar den viktigaste rollen i patogenesen av KOL:

• inflammatorisk process ,
• obalans mellan proteinaser och antiproteinaser i lungorna ,
• oxidativ stress .

Kronisk inflammation påverkar alla delar av luftvägarna , parenkym och lungkärl . Med tiden förstör den inflammatoriska processen lungorna och leder till irreversibla patologiska förändringar. Obalanser i enzymer och oxidativ stress kan bero på inflammation, miljömässiga eller genetiska faktorer [4] .

Inflammatoriska celler

Vid KOL sker en ökning av antalet neutrofiler , makrofager och T-lymfocyter , främst CD8 + .

Neutrofiler . I sputum avslöjade bronkoalveolär sköljning ett ökat antal aktiverade neutrofiler. Deras roll i KOL är ännu inte klarlagd. Rökare utan KOL har också sputumneutrofili. I studien av inducerat sputum bestäms en ökad koncentration av myeloperoxidas och humant neutrofilt lipokain , vilket indikerar aktivering av neutrofiler. Under exacerbation ökar också antalet neutrofiler i bronkoalveolär lavage. Neutrofiler utsöndrar proteinaser : neutrofil elastas , neutrofil katepsin G och neutrofil proteinas-3 .

Makrofager finns i stora och små bronkier , lungparenkym , såväl som på platser för förstörelse av alveolväggen under utvecklingen av emfysem, som upptäcks genom histologisk undersökning av sputum och sköljning, bronkial biopsi och studien av inducerad sputum. Makrofager utsöndrar tumörnekrosfaktor α (TNF-α), interleukin 8 (IL-8), leukotrien-B4 (LTV 4 ), vilket främjar neutrofil kemotaxi .

T-lymfocyter . CD8 + -celler som finns på bronkialbiopsi utsöndrar perforiner , granzyme-B och TNF , dessa medel inducerar cytolys och apoptos av alveolära epiteliocyter .

Eosinofiler . Nivåerna av eosinofil katjonisk peptid och eosinofil peroxidas hos patienter med KOL i inducerat sputum ökar. Detta indikerar möjligheten av deras närvaro. Detta kanske inte är associerat med eosinofili - en ökning av aktiviteten av neutrofil elastas kan orsaka degranulering av eosinofiler i deras normala antal.

epitelceller . Inverkan av luftföroreningar , såsom kvävedioxid (NO 2 ), ozon (O 3 ), dieselavgaser på näs- och bronkiala epiteliocyter, leder till syntes och frisättning av inflammatoriska mediatorer ( eikosanoider , cytokiner , adhesionsmolekyler , etc.). Det finns ett brott mot regleringen av epiteliocyter av funktionen av adhesionsmolekyler E-selektin , som är ansvariga för involveringen av neutrofiler i processen. Samtidigt producerar utsöndring av en kultur av bronkiala epitelceller erhållna från KOL-patienter i experimentet lägre mängder av inflammatoriska mediatorer (TNF-α eller IL-8) än liknande kulturer från icke-rökare eller rökare, men utan KOL [4 ] .

Inflammatoriska mediatorer

Den största rollen vid KOL spelas av tumörnekrosfaktor α (TNF-α), interleukin 8 (IL-8), leukotrien-B4 (LTV 4 ). De kan förstöra lungornas struktur och upprätthålla neutrofil inflammation. Skadan de orsakar stimulerar ytterligare inflammation genom att frigöra kemotaktiska peptider från den extracellulära matrisen .

LTV 4  är en kraftfull neutrofil kemotaxifaktor. Dess innehåll i sputum hos patienter med KOL ökar. Produktionen av LTV 4 tillskrivs alveolära makrofager.

IL-8 är involverat i den selektiva involveringen av neutrofiler och syntetiseras möjligen av makrofager, neutrofiler och epitelceller. Det finns i höga koncentrationer i inducerat sputum och sköljning hos patienter med KOL.

TNF-α aktiverar nukleär faktor-kB transkriptionsfaktor (NF-kB ) , som i sin tur aktiverar IL-8-genen i epiteliocyter och makrofager. TNF-α bestäms i höga koncentrationer i sputum, såväl som i bronkialbiopsier hos patienter med KOL. Hos patienter med svår viktminskning ökar nivån av serum-TNF-α, vilket indikerar möjligheten att faktorn deltar i utvecklingen av kakexi [4] .

Andra medel är också involverade i inflammation vid KOL. Nedan är några av dem:

Obalans i proteinas-antiproteinassystemet

1963 observerade Laurell och Eriksson att individer med α1-antitrypsinbrist , som hämmar ett antal serumproteinaser såsom neutrofil elastas , löper ökad risk att utveckla emfysem eftersom neutrofil elastas bryter ned elastin , som är en viktig komponent i alveolväggen. Dessutom stödjer elastinfragment, som verkar på makrofager och neutrofiler , inflammation . Även om α1-antitrypsinbrist idag är avgränsad från begreppet KOL, uppstår en obalans i enzymsystemet vid KOL i termens nuvarande betydelse. Makrofager, neutrofiler och epiteliocyter är kända för att utsöndra en kombination av proteaser. Aktiviteten hos antiproteassystemet minskar på grund av oxidativ stress , exponering för tobaksrök och andra faktorer. Förmodligen spelar neutrofil elastas ingen roll vid KOL, i patogenesen av vilken neutrofil katepsin G , neutrofil proteinas-3 , makrofag katepsin (särskilt katepsin B, L och S), och olika matris metalloproteinaser spelar en roll i patogenesen av vilka [4 ] .

Oxidativ stress

Rollen av oxidativ stress framgår av markörerna som finns i vätskan på ytan av epitelet, utandningsluft och urin från rökare och KOL-patienter - väteperoxid (H 2 O 2 ) och kväveoxid (NO), som bildas under rökning eller frigörs från leukocyter och epitelceller under inflammation. H 2 O 2 uppträder i ökad mängd i utandningsluften hos patienter både i remission och under exacerbation, och halten av NO ökar i utandningsluften under exacerbation. Koncentrationen av isomeren av prostaglandin isoprostan F2α-III, en biomarkör för oxidativ stress i lungorna in vivo , som bildas under oxidation av fria radikaler av arakidonsyra , ökar i utandningsluftkondensat och urin hos patienter med KOL jämfört med friska människor och ökar ännu mer under exacerbation.

Oxidanter förstör biologiska molekyler: proteiner , fetter , nukleinsyror , vilket leder till celldysfunktion och död, förstörelse av den extracellulära matrisen. Oxidativ stress förvärrar också proteinas-antiproteinasobalansen genom att inaktivera antiproteinaser och genom att aktivera proteinaser såsom metalloproteinaser. Oxidanter ökar inflammationen genom att aktivera NF-kB , vilket främjar uttrycket av inflammatoriska gener som IL-8 och TNF-α. Slutligen kan oxidativ stress orsaka reversibel bronkial obstruktion: H 2 O 2 leder till sammandragning av glatta muskelceller in vitro , och isoprostan F2α-III hos människor är ett medel som orsakar allvarlig bronkial obstruktion [4] .

Förloppet av den patologiska processen

Patofysiologiska förändringar i KOL inkluderar följande patologiska förändringar:

• slem hypersekretion,
• dysfunktion av det cilierade epitelet,
• bronkial obstruktion ,
• förstörelse av parenkym och emfysem i lungorna ,
• gasutbytesstörningar,
• pulmonell hypertoni ,
• lunghjärta ,
• systemiska manifestationer.

Slem hypersekretion

Slemhyperutsöndring orsakas av stimulering av utsöndrande körtlar och bägareceller av leukotriener, proteinaser och neuropeptider [4] .

Ögonfrans dysfunktion

Det cilierade epitelet genomgår skivepitelmetaplasi , vilket leder till försämrad mucociliär clearance (försämrad sputumevakuering från lungorna). Dessa initiala manifestationer av KOL kan kvarstå i många år utan att utvecklas [4] .

Bronkial obstruktion

Bronkial obstruktion motsvarande KOL steg 1 till 4 är irreversibel med en liten reversibel komponent. Följande orsaker till bronkial obstruktion särskiljs:

• Irreversibel:
  • Ombyggnad och fibros i luftvägarna,
  • Förlust av elastisk rekyl i lungan som ett resultat av förstörelse av alveolerna,
  • Förstörelse av alveolärt stöd för lumen i små luftvägar;
• Reversibel:
  • Ansamling av inflammatoriska celler, slem och plasmaexsudat i bronkerna,
  • Sammandragning av bronkial glatt muskulatur
  • Dynamisk hyperinflation under träning.

Obstruktion vid KOL bildas huvudsakligen i nivå med små och minsta bronkier. På grund av det stora antalet små bronkier fördubblar deras förträngning ungefär det totala motståndet i de nedre luftvägarna.

Spasmer av bronkial glatt muskulatur, inflammation och slem hypersekretion kan utgöra en liten del av obstruktionen, reversibel under påverkan av behandlingen. Inflammation och exsudation är särskilt viktiga under en exacerbation [4] .

Pulmonell hyperinflation

Pulmonell hyperinflation (PHI) - en ökning av luftigheten i lungvävnaden, bildningen och ökningen av "luftkudden" i lungorna. Beroende på orsaken är det uppdelat i två typer:

• statisk LHI: på grund av ofullständig tömning av alveolerna vid utandning på grund av en minskning av den elastiska rekylen i lungorna
• dynamisk LHI: på grund av en minskning av utandningstiden under förhållanden med allvarlig begränsning av utandningsluftflödet

Ur patofysiologisk synvinkel är PHI en adaptiv mekanism, eftersom den leder till ett minskat luftvägsmotstånd, en förbättring av luftfördelningen och en ökning av minutventilation i vila. LHI leder dock till följande negativa effekter:

• Svaghet i andningsmusklerna . Det finns en förkortning och tillplattad membran , vilket gör dess sammandragningar ineffektiva.
• Begränsa ökningen av tidalvolymen under träning. Hos friska människor, under träning, uppstår en ökning av den lilla andningsvolymen på grund av en ökning av andningens frekvens och djup. Hos patienter med KOL ökar pulmonell hyperinflation under träning, eftersom en ökning av andningsfrekvensen vid KOL leder till en förkortning av utandningen och en ännu större del av luften hålls kvar i alveolerna. Att öka "luftkudden" ökar inte nämnvärt andningsdjupet.
• Hyperkapni under träning. På grund av en minskning av förhållandet mellan TOL och VCL på grund av en minskning av VCL på grund av LHI, inträffar en ökning av PaCO 2 i arteriellt blod.
• Skapande av internt positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEPi). På grund av tillväxten av "luftkudden" uppstår ett elastiskt rekyltryck i lungorna. Normalt är PEEPi lika med noll, hos svåra patienter med KOL utan exacerbation - inte mer än 7-9 cm vatten. Art., och vid akut andningssvikt når 20-22 cm vatten. Konst. Detta leder till en ökning av belastningen på andningsmusklerna, början av sammandragningen av andningsmusklerna sammanfaller inte med början av andningsflödet, det börjar först när trycket som utvecklas av musklerna överstiger PEEPi, när alveoltrycket blir negativ, vilket är nödvändigt för inspiration.
• Ökad elastisk belastning på lungorna.
• Pulmonell hypertoni. I slutändan leder LHI till pulmonell hypertoni. Scarf et al. data erhölls om en hög förekomst av pulmonell hypertoni hos patienter med svår KOL av emfysematös typ. Studien involverade 120 patienter, den genomsnittliga FEV 1 är 27 %, ROL  - 225 %. Under central venkateterisering översteg medeltrycket i lungartären 20 mm Hg. Konst. hos 90,8 % av patienterna är kiltrycket mer än 12 mm Hg. Konst. observerades hos 61,4 % av patienterna. Utvecklingen av pulmonell hypertoni är associerad med komprimering av hjärtat och intratorakala kärl på grund av LHI [17] .

Emfysem

Förstörelsen av parenkymet leder till en minskning av den elastiska rekylen i lungorna, och är därför direkt relaterad till begränsningen av luftflödeshastigheten och ökningen av luftmotståndet i lungorna. Små bronkier, som tappar kontakten med alveolerna, som tidigare var i uträtat tillstånd, kollapsar och upphör att vara framkomliga [4] .

Störningar i gasutbytet

Luftvägsobstruktion, parenkymförstöring och lungblodflödesstörningar minskar lunggasutbyteskapaciteten, vilket först leder till hypoxemi och sedan till hyperkapni . Korrelationen mellan lungfunktionsvärden och arteriella blodgasnivåer är dåligt definierade, men signifikanta förändringar i blodgaser inträffar sällan vid FEV 1 på mer än 1 liter. I de inledande stadierna uppstår hypoxemi endast vid fysisk ansträngning, och när sjukdomen fortskrider sker den även i vila [4] .

Pulmonell hypertoni

Pulmonell hypertoni utvecklas i stadium IV - ett extremt allvarligt förlopp av KOL ( se stadier av KOL ), med hypoxemi (PaO 2 mindre än 8 kPa eller 60 mm Hg) och ofta även hyperkapni.

Denna stora kardiovaskulära komplikation av KOL är förknippad med en dålig prognos. Vanligtvis hos patienter med svår KOL är lungartärtrycket i vila måttligt förhöjt, även om det kan öka med träning. Komplikationen fortskrider långsamt, även utan behandling.

Utvecklingen av pulmonell hypertoni är relaterad till pulmonell vasokonstriktion och förtjockning av kärlväggen på grund av ombyggnad av lungartärerna, förstörelse av lungkapillärer i emfysem, vilket ytterligare ökar det tryck som krävs för att passera blod genom lungorna. Vasokonstriktion kan uppstå på grund av hypoxi, vilket orsakar sammandragning av de glatta musklerna i lungartärerna, störningar av mekanismerna för endotelberoende vasodilatation (minskning av NO-produktion), onormal utsöndring av vasokonstriktorpeptider (såsom ET-1, en produkt av inflammatoriska celler). Vaskulär ombyggnad är en av huvudorsakerna till pulmonell hypertoni, som i sin tur uppstår på grund av frisättning av tillväxtfaktorer eller på grund av mekanisk stress under hypoxisk vasokonstriktion [4] .

Lunghjärta

Cor pulmonale definieras som "högerkammarhypertrofi till följd av sjukdomar som påverkar lungfunktionen och/eller strukturen, exklusive de lungsjukdomar som härrör från sjukdomar som primärt påverkar hjärtats vänstra sida, som vid medfödd hjärtsjukdom." Prevalensen och förloppet av cor pulmonale vid KOL är fortfarande oklart. Pulmonell hypertoni och minskning av kärlbädden på grund av emfysem leder till högerkammarhypertrofi och insufficiens hos endast vissa patienter [4] .

Systemiska manifestationer

Vid KOL finns systemisk inflammation och skelettmuskeldysfunktion . Systemisk inflammation manifesteras av närvaron av systemisk oxidativ stress, ökade koncentrationer av cirkulerande cytokiner och aktivering av inflammatoriska celler. En manifestation av skelettmuskeldysfunktion är förlust av muskelmassa och olika bioenergetiska störningar. Dessa manifestationer leder till en begränsning av patientens fysiska förmåga, minskar hälsonivån och försämrar prognosen för sjukdomen [4] .

Patomorfologi

Den är baserad på en inflammatorisk process som påverkar alla strukturer i lungvävnaden: bronkier , bronkioler , alveoler , lungkärl .

Morfologiska förändringar kännetecknas av epitelial metaplasi , död av epitelial cilia, hypertrofi av submukosala körtlar som utsöndrar slem, och proliferation av glatta muskler i luftvägsväggen. Allt detta leder till hypersekretion av slem, utseende av sputum och en kränkning av dräneringsfunktionen hos bronkierna . Det finns en förträngning av bronkerna till följd av fibros . Skador på lungparenkymet kännetecknas av utvecklingen av centrilobulärt emfysem , förändringar i det alveolära-kapillärmembranet och försämrad diffusionsförmåga, vilket leder till utvecklingen av hypoxemi .

Dysfunktion av andningsmusklerna och alveolär hypoventilation leder till kronisk hyperkapni, vasospasm, ombyggnad av lungartärerna med förtjockning av kärlväggen och en minskning av kärlens lumen. Pulmonell hypertoni och vaskulär skada leder till cor pulmonale . Progressiva morfologiska förändringar i lungorna och associerade andningsrubbningar leder till utveckling av hosta, hypersekretion av sputum och andningssvikt [3] .

Klinisk bild

Hosta  är det tidigaste symtomet på sjukdomen [10] . Det underskattas ofta av patienter, förväntas av rökning och exponering för föroreningar . I de första stadierna av sjukdomen uppträder det sporadiskt, men senare inträffar det dagligen, ibland - det visas bara på natten. Utanför exacerbation åtföljs hosta som regel inte av sputum. Ibland finns det ingen hosta i närvaro av spirometriska tecken på bronkial obstruktion [4] .

Sputum  är ett relativt tidigt symptom på sjukdomen. I de inledande stadierna utsöndras det i en liten mängd, vanligtvis på morgonen, och har en slemkaraktär. Purulent, rikligt sputum är ett tecken på en exacerbation av sjukdomen [10] .

Andnöd uppträder cirka 10 år senare än hosta och noteras till en början endast vid betydande och intensiv fysisk ansträngning, förvärrad av luftvägsinfektioner. Andnöd är oftare av blandad typ, utandning är mindre vanligt. I senare stadier sträcker sig andnöd från andnöd under normal fysisk ansträngning till allvarlig andningssvikt , och blir mer uttalad med tiden. Det är en vanlig anledning till att besöka en läkare [10] .

För att bedöma svårighetsgraden av dyspné har Medical Research Council (MRC) Dyspnéa Scale, en modifiering av Fletcher-skalan, föreslagits [10] :

Medical Research Council (MRC) Dyspnéskala

Grad	Allvarlighetsgrad	Beskrivning
0	Inte	Andnöd endast vid mycket intensiv ansträngning
ett	Lätt	Andnöd vid snabb gång, lätt uppgång
2	Medium	Andnöd tvingar patienten att gå långsammare än friska personer i samma ålder
3	tung	Andnöd gör att du stannar när du går ungefär var 100:e meter
fyra	Väldigt tung	Andnöd hindrar dig från att lämna huset eller dyker upp när du byter kläder

Undersökning av den yttre andningens funktion

Luftflödesbegränsning detekteras med spirometri . De viktigaste spirometriska indikatorerna är forcerad utandningsvolym på 1 sekund ( FEV 1 ) och forcerad vitalkapacitet ( FVC ).

När den patologiska processen utvecklas, vilket manifesteras av förtjockning av luftvägsväggen och förlust av alveolär fäste av den elastiska rekylen i lungorna, minskar indikatorerna ( FEV 1 ) och FVC , vilket överstiger den åldersrelaterade nedgången i dessa värden. Ofta, före dessa förändringar, minskar förhållandet ( FEV 1 till FVC ) ( Tiffno index ). Dessutom, på grund av en minskning av den elastiska rekylen i lungorna och för tidig stängning av luftvägarna, ökar den funktionella restkapaciteten ( FRC ) [4 ] .

Vid pulmonell hyperventilering sker en ökning av lungornas funktionella restkapacitet (FOL), restvolym av lungorna ( ROL ), total lungkapacitet ( ROL ), en minskning av lungornas vitalkapacitet ( VC  = ROL  - ROL ) [17] .

Diagnostik

När du tar en anamnes bör uppmärksamhet ägnas åt analysen av individuella riskfaktorer, eftersom kombinationen av riskfaktorer påskyndar utvecklingen av sjukdomen.

För att bedöma rökning som en riskfaktor används rökarindex (SI), uttryckt i förpackningsår:

IC (pack * år) = (antal rökta cigaretter per dag * rökerfarenhet (år)) / 20

IC mer än 10 pack-år är en betydande riskfaktor för utveckling av KOL [10] [18] .

Differentialdiagnos med bronkialastma

En viktig roll i differentialdiagnosen spelas av kliniska data och resultaten som erhålls i studien av funktionen av extern andning. Ett karakteristiskt drag som gör det möjligt att kliniskt misstänka en viss sjukdom är andnöds natur . Med bronkial astma uppstår andnöd 5-20 minuter efter fysisk ansträngning eller en provokativ stimulans, detta beror på den autoimmuna mekanismen för bronkial obstruktion vid astma, det tar lite tid för slemhinneödem att uppstå och bronkiallumen smalnar av. Vid KOL uppstår andnöd omedelbart vid början av fysisk aktivitet, detta beror på skillnaden i mekanismerna för nedsatt lungventilation. Till skillnad från astma kan bröstkorgen inte fly och en betydande volym luft finns kvar i luftvägarna, vilket gör gasutbytet svårt, vilket leder till andnöd.

När man undersöker funktionen av extern andning finns förändringar som är karakteristiska för KOL och karakteristiska för bronkialastma. Astma kännetecknas av reversibiliteten av bronkial obstruktion efter ett test med en bronkodilatator (en ökning av FEV1 med 12 % eller mer anses reversibel). Vid KOL är reversibiliteten av obstruktion minimal, det finns en signifikant minskning av Tiffno-index [19] .

Klassificering

Gravity stratification (stadium)

Stratifieringen är baserad på två kriterier: klinisk, inklusive hosta, sputumproduktion och andnöd, och funktionell, med hänsyn till graden av irreversibilitet av luftvägsobstruktion. Risken att utveckla KOL särskiljdes tidigare också som stadium 0 av sjukdomen, men i de senaste GULD-texterna övergavs denna kategori, eftersom det inte finns tillräckligt med bevis för att patienter som har en "risk att utveckla sjukdomen" (kronisk hosta, sputum) produktion med normal lungfunktion) nödvändigtvis steg I KOL utvecklas [7] . De givna värdena för FEV 1 är post-bronkdilaterande, det vill säga svårighetsgraden bedöms av indikatorer på bronkial öppenhet efter inandning av en bronkodilator [3] :

Steg I. Mild

• FEV 1 / FVC mindre än 70 % förutspått
• FEV 1 mer än 80 % av förfallen
• Närvaro eller frånvaro av kroniska symtom (hosta, sputum)

FEV 1 förblir inom den genomsnittliga statistiska normen och förhållandet mellan FEV 1 och FVC blir under 70 % av det korrekta värdet. Denna indikator återspeglar den tidiga manifestationen av bronkial obstruktion, upptäckt med spirometri . Det kännetecknar förändringen i utandningsstrukturen, det vill säga under den första sekunden av påtvingad utandning, andas patienten ut den genomsnittliga statistiska normen, men i förhållande till FVC minskar denna procent till 70 av normen, vilket avslöjar ett individuellt brott mot normen. funktion av yttre andning.

Steg II. Medium

• FEV 1 / FVC mindre än 70 % förutspått
• FEV 1 mindre än 80 % förutspått
• Närvaro eller frånvaro av kroniska symtom (hosta, sputum, andnöd )

Steg III. tung

• FEV 1 / FVC mindre än 70 % förutspått
• FEV 1 mindre än 50 % förutspått
• Närvaro eller frånvaro av kroniska symtom (hosta, sputum, andnöd)

Steg IV Extremt svår

• FEV 1 / FVC mindre än 70 % förutspått
• FEV 1 mindre än 30 % förväntad eller mindre än 50 % i kombination med kronisk andningssvikt

KOL uppstår, fortskrider och fortskrider långt före uppkomsten av betydande funktionella störningar, bestämt instrumentellt. Under denna tid leder inflammation i bronkerna till grova irreversibla morfologiska förändringar, så denna stratifiering löser inte frågan om tidig diagnos och tidpunkt för behandling.

Kliniska formulär

Vid undersökning av KOL i ett framskridet stadium av sjukdomen avslöjas 2 typer av klinisk bild: emfysematös och bronkit. De viktigaste skillnaderna presenteras i tabellen: [10]

Kliniska varianter av KOL

tecken	Typ av bronkit	emfysematös typ
Förhållandet mellan hosta och andnöd	hosta råder	andnöd råder
Bronkial obstruktion	uttryckt	mindre uttalad
Hyperventilation av lungorna	svagt uttryckt	starkt uttryckt
Cyanos	diffus blå	rosa grå
Lunghjärta	i unga år	i ålderdom
Polycytemi	ofta	Väldigt sällan
kakexi	inte typiskt	ofta
Dödlig utgång	i yngre år	i ålderdom

Sjukdomsfas

En exacerbation av KOL är en försämring av välbefinnandet minst två dagar i rad som inträffar akut. En exacerbation kännetecknas av en ökning av hosta , en ökning av mängden och sammansättningen av sputumutsläpp och en ökning av andnöd . Under en exacerbation modifieras terapin och andra läkemedel läggs till. Intervallet mellan faser av exacerbation av KOL benämns respektive faser av remission [20] .

Nedan följer kriterierna för vissa arbetsgrupper [21] :

Kriterier för exacerbation av KOL

Kriterier Anthonisen et al., 1987	BTS Criteria (British Thoracic Society), 1997	Arbetsgruppens kriterier, 2000
Huvudkriterier Ökad dyspné Ökad sputummängd Ökad purulent sputum Mindre kriterier Övre luftvägsinfektion Feber Väsande andning Ökad hosta Ökad hjärtfrekvens eller andningsfrekvens med 20 % eller mer	Ökat sputum Ökat "purulent" sputum Ökad andnöd Väsande andning Brösttäppa Vätskeretention	Andningstecken Ökad andnöd Ökad mängd och "purulens" av sputum Ökad hosta Frekvent ytlig andning Systemiska tecken Ökad kroppstemperatur Ökad hjärtfrekvens Medvetsstörning

En exacerbation diagnostiseras utifrån en kombination av kriterier. Anthonysen et al. Det finns också 3 typer av exacerbationer av KOL: [20]

• exacerbation av typ I - en kombination av alla tre huvudkriterierna;
• exacerbation av typ II - närvaron av två av de tre huvudkriterierna;
• Typ III-exacerbation är en kombination av ett huvudkriterium med ett eller flera mindre kriterier.

Formulering av diagnosen

Enligt det internationella programmet GOLD (2003) är det nödvändigt att hos patienter med KOL ange sjukdomsfasen och sjukdomens svårighetsgrad, förloppets variant, patientens tillstånd (exacerbation eller remission) och sedan lista de komplikationer som uppstod under utvecklingen av sjukdomen.

Ett exempel på ett diagnosmeddelande [22] :

KOL, övervägande bronkittyp, stadium IV, extremt allvarligt förlopp, exacerbation, kronisk purulent bronkit, exacerbation. Kroniskt dekompenserad cor pulmonale, H III, DN III.

Behandling

Målen för KOL-behandling är följande [4] :

• förebyggande av förvärring av sjukdomsförloppet,
• lindring av symtom
• förbättra träningstoleransen,
• förebyggande och behandling av komplikationer,
• förebyggande och behandling av exacerbationer,
• minskning av dödligheten [23] [24] .

Förebyggande åtgärder

Rökavvänjning

Att ge status som icke-rökare till skolor, platser för massvistelse för människor, arbetsplatser bör stödjas av regeringen , hälsoorganisatörer och hela samhället i allmänhet. Att sluta röka har kallats det mest kostnadseffektiva sättet att minska riskfaktorerna för KOL.

Enligt WHO är rökavvänjning det enskilt viktigaste steget mot att minska hälsorisker. Studier har visat att 75-80 % av rökarna vill sluta röka, och var tredje av dem har haft minst tre allvarliga försök att sluta röka. WHO uppmanar regeringar, samhällen, organisationer, skolor, familjer och individer att hjälpa nuvarande rökare att sluta.”

Enligt studier motiveras de pengar som investeras i antitobaksföretag av den ökade livslängden. Antitobaksaktiviteter inkluderar:

• användning av hudapplikatorer som nikotinersättningsterapi,
• konsultationer av läkare och annan medicinsk personal,
• gruppprogram och självhjälpsprogram,
• opinionsbildning för att sluta röka.

Under analysen av anti-tobaksprogram i olika länder (som kostar från 990 till 13 000 dollar ) fann man att de ökar den förväntade livslängden i befolkningen med i genomsnitt 1 år. Program som kostar £ 212-873 ($320-1400) ger ett extra år i livet, enligt UK National Health Service [4] .

Kämpar med professionella faktorer

Kampen mot yrkesrisker som leder till utveckling av luftvägsskador består av tre grupper av åtgärder:

1. minska koncentrationen av skadliga ämnen i luften i arbetsområdet på grund av olika tekniska åtgärder;
2. användningen av effektiv ventilation - lokalt sug, luftduschar [25] och allmän ventilation;
3. tillhandahållande av personligt andningsskydd ( som det senaste och mest opålitliga sättet ) [11] .

Var och en av dessa metoder förhindrar att skadliga ämnen kommer in i människokroppen, vilket minskar risken för att utveckla KOL [26] . Användningen av personlig skyddsutrustning är den mest ineffektiva metoden för att förebygga yrkessjukdomar. Till exempel visade en studie [27] att användningen av halvmaskiga andningsskydd av amerikanska gruvarbetare minskar koncentrationen av koldamm i inandningsluften något. I detta avseende utvecklades rekommendationer om användning av ventilation och andra tekniska medel för kollektivt skydd [12] [13] så att koncentrationen av damm i andningszonen inte överstiger den tillåtna nivån. Och i samband med upptäckten av en ökning av förekomsten av gruvarbetare (efter en betydande minskning fram till 1999) beslutades att sänka MPC för koldamm och skärpa kontrollen över damm i kolgruvor [28] .

I Ryska federationen, på grund av betydande brister i nationell lagstiftning, får arbetare ofta medvetet otillräckligt effektiv personlig skyddsutrustning , vilket bidrar till utvecklingen av KOL och andra yrkessjukdomar.

Farmakoterapi

Grunden för behandlingen av redan bildad KOL är farmakoterapi. På den nuvarande utvecklingsnivån av medicin kan läkemedel endast förhindra förvärring av tillståndets svårighetsgrad och förbättra livskvaliteten, men kan inte helt eliminera de morfologiska förändringarna som har uppstått under utvecklingen av sjukdomen.

Bronkodilatorer

Olika grupper av läkemedel används som orsakar bronkial dilatation, främst på grund av avslappning av den glatta muskulaturen i deras väggar - bronkodilatorer (bronkdilaterare) [29] [30] :

• M-antikolinergika, ipratropiumbromid (Atrovent) och tiotropiumbromid (Spiriva) [31] ,
• Långverkande β2-agonister : Salmeterol och Formoterol .

Glukokortikosteroider

Vid exacerbationer av sjukdomen används både lokala och systemiska glukokortikosteroider . Vid allvarlig andningssvikt sker lindring genom att ta prednisolontabletter i en dos på 10-20 mg per dag eller genom att administrera en liknande dos intravenöst. När man använder systemiska glukokortikosteroider bör man vara medveten om deras biverkningar på kroppen. Efter att exacerbationen avbrutits måste de smidigt avbrytas och patienten överföras till inhalerade steroidhormoner [32] [33] [34] .

Till exempel används flutikason eller budesonid , men dessa läkemedel ökar risken för att utveckla lunginflammation (vilket inte ökar risken för dödsfall) [35] .

Antibiotika

Antibiotika är en nödvändig komponent i läkemedelsbehandling under en exacerbation av sjukdomen. Baserat på patogenesen är det känt att emfysem uppstår , utflödet av slem är svårt och som ett resultat uppstår dess stagnation. Utsläppen som samlas i lungorna är en gynnsam miljö för tillväxt av bakterier och naturlig utveckling av bronkit , och i vissa fall lunginflammation . För att förhindra sådana komplikationer ordineras patienter grupper av antibiotika som huvudsakligen verkar på den bakterieflora som är typisk för lungorna. Dessa inkluderar penicilliner skyddade av klavulansyra , cefalosporiner av 2:a generationen, i händelse av allvarlig bakteriell aggression är användningen av respiratoriska fluorokinoloner tillåten . Införandet av läkemedel kan göras på olika sätt: genom munnen, intravenöst, intramuskulärt, inandning (genom en nebulisator ) [36] .

Mukolytika

Hyperproduktion av slem under utvecklingen av KOL bidrar till dess ackumulering i luftvägarna, vilket resulterar i en gynnsam miljö för utveckling av en bakteriell infektion. För att undvika detta används mukolytiska läkemedel, som leder till flytande av slem och underlättar dess evakuering från bronkerna.

Alla mukolytika är villkorligt indelade i 2 grupper: läkemedel med direkt och indirekt verkan. Mukolytika av indirekt verkan påverkar sekretionen i luftvägarna, praktiskt taget utan att interagera med slemmet som redan släppts ut i lumen i bronkerna. Dessa läkemedel inkluderar bromhexin och ambroxol , som är dess metabolit. Verkningsmekanismen för dessa läkemedel är baserad på förmågan att stimulera syntesen av ytaktivt medel av alveolära pneumocyter ( alveolocyter ) av II-ordningen, vilket leder till fraktionering av slem och en minskning av dess adhesiva egenskaper. Direktverkande läkemedel inkluderar ämnen som direkt påverkar hemligheten som finns i bronkerna. Som regel är dessa enzympreparat, till exempel trypsin och chymotrypsin . De administreras genom luftvägarna huvudsakligen genom inandning. Enzymets interaktion med slem leder till dess nedbrytning och förlust av dess adhesiva egenskaper.

Det bör inte glömmas att i många avseenden är denna uppdelning i 2 grupper villkorad och många mukolytika kombinerar de kliniska effekterna av båda grupperna. Terapi med mukolytika är en hjälpåtgärd som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienten, förhindra utvecklingen av en bakteriell infektion eller, om den är närvarande, påskynda elimineringen av infektionskällan [37] [38] .

Andra förberedelser

Utifrån patogenesen av KOL är sjukdomen baserad på kronisk inflammation, som i slutändan leder till allvarliga morfologiska förändringar i lungvävnaden. Glukokortikosteroider kan stoppa inflammation mest effektivt, men förutom den huvudsakliga har de många oönskade biverkningar. För att ersätta dem har läkemedel skapats som är hämmare av pro-inflammatoriska mediatorer eller receptorer för dem. Ett exempel på ett sådant läkemedel är fenspirid (Erespal). Läkemedlets verkningsmekanism ur farmakologisk synvinkel är följande: liksom steroider har det en hämmande effekt på aktiviteten av fosfolipas A2 (PLA2), medan om kortikosteroider hämmar aktiviteten av PLA2 genom induktion av syntesen av ett speciellt inhibitorprotein, sedan blockerar fenspirid transporten av Ca2+-joner som är nödvändiga för att aktivera FLA2. När det gäller tillämpningspunkten för den antiinflammatoriska effekten och effektiviteten av arakidonsyrakaskaden , är fenspirid jämförbar med kortikosteroider och avbryter, liksom dem, bildandet av både prostaglandiner och tromboxan och leukotriener . Men fenspirid är inte ett steroidhormon, så dess användning åtföljs inte av biverkningar som är karakteristiska för steroider. Genomförda kliniska studier av läkemedlets effektivitet visade att regelbundet intag av fensiprid ledde till en minskning av luftvägssymtom och en ökning av patienternas livskvalitet [39] [40] .

Kirurgisk behandling

För närvarande är KOL-kirurgi övervägande palliativ. Oftast avlägsnas stora bullae vid bullöst emfysem i de fall de orsakar svår andnöd, hemoptys och är fokus för ihållande infektioner. Operationer för att minska volymen av lungorna vid svår emfysem är för närvarande inte välkända och rekommenderas inte för implementering. Lungtransplantation visade positiva kliniska effekter, indikationen för en sådan operation är FEV 1 25% och lägre. Enligt statistik på utländska kliniker är operationsdödligheten 10-15 %, treårsöverlevnaden är 60 % [41] .

Läkarens taktik på poliklinisk och sjukhusstadiet

I de flesta fall vänder sig patienter med KOL initialt till distriktsläkaren med besvär av hosta och andnöd. Vid kontakt med en sådan patient måste den lokala terapeuten utesluta akut patologi, såsom bronkit och lunginflammation. I vissa fall, i de tidiga stadierna av sjukdomen, är det ganska svårt att ställa en korrekt diagnos. Om det inte finns någon positiv dynamik efter 7-14 dagar från patientens behandling, bör patienten skickas för konsultation med en lungläkare. Lungläkarens uppgift i öppenvårdsstadiet är att bestämma förekomsten och svårighetsgraden av andningsstörningar, såväl som deras korrigering. Läkarens huvuduppgift i öppenvårdsstadiet är valet av adekvat underhållsbehandling och att säkerställa regelbunden uppföljning. För närvarande rekommenderas inhalerade glukokortikosteroider som underhållsbehandling [42] .

Vid en exacerbation eller vid första upptäckt av allvarliga symtom läggs patienten in på sjukhus. Sjukhusinläggning på en specialiserad lungavdelning är optimal, men om den saknas eller är full kan patienten läggas in på ett terapeutiskt sjukhus. Sjukhusläkarens huvuduppgift är att stoppa den utvecklade exacerbationen av sjukdomen och förebygga eller behandla befintliga komplikationer av den underliggande sjukdomen. En patient med denna patologi bör kunna utföra spirometri eller toppflöde minst en gång var 48:e timme. Under sjukhusvistelsen beslutar sjukhusläkaren om behovet av att förskriva antibiotika. En obligatorisk del av behandlingen bör vara adekvat antiinflammatorisk och luftrörsvidgande terapi. Det är också viktigt att fastställa orsaken till exacerbationen och utbilda patienten för att förhindra liknande problem i framtiden [43] .

Rehabiliteringsåtgärder

Grunden för rehabilitering av patienter med KOL är fysisk träning. Det största problemet som minskar livskvaliteten hos sådana patienter är fortfarande svår andnöd och låg träningstolerans. För att eliminera dessa brister utvecklades ett komplex av speciella aeroba belastningar, som syftar till att förbättra effektiviteten hos muskuloskeletala systemet och andningssystemet. Dessa rehabiliteringsåtgärder är dock endast effektiva i kombination med adekvat läkemedelsbehandling och deras effektivitet är relativt låg [44] .

Prognos

Prognosen är villkorligt ogynnsam, sjukdomen går stadigt, långsamt framåt, arbetsförmågan förloras stadigt när sjukdomen utvecklas. Adekvat behandling bromsar endast avsevärt utvecklingen av sjukdomen, upp till perioder av stabil remission under flera år, men eliminerar inte vare sig orsaken till sjukdomsutvecklingen eller de bildade morfologiska förändringarna [45] .

Se även

• Emfysem

Anteckningar

1. ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
2. ↑ 1 2 3 4 5 Ilkovich M. M., Ignatiev V. A. KOL . Nosologisk form eller grupp av sjukdomar? (inte tillgänglig länk) . Medinfa . Hämtad 21 december 2008. Arkiverad från originalet 22 juni 2008. (obestämd) 
3. ↑ 1 2 3 4 Kronisk obstruktiv lungsjukdom  // Consilium Medicum / A. R. Tatarsky, S. L. Babak, A. V. Kiryukhin, A. V. Baskakov. - 2004. - V. 6 , nr 4 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Globalt initiativ för kronisk obstruktiv lungsjukdom. - M . : Atmosphere, 2003. - 96 sid.
5. ↑ 1 2 Federalt program "Kroniska obstruktiva lungsjukdomar" . Definition . Medlinks.ru . Hämtad: 20 december 2004. (obestämd)
6. ↑ Tsvetkova O. A., Voronkova O. O. Behandling av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom med långverkande beta2-agonister  // Consilium Medicum. - 2004. - T. 6 , nr 10 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
7. ↑ 1 2 Globalt initiativ för kronisk obstruktiv lungsjukdom (reviderad 2008) = Globalt initiativ för kronisk obstruktiv lungsjukdom. - Moskva: Atmosphere, 2009. - 101 sid.
8. ↑ WHO:s uppskattningar av sjukdomar och skador . Världshälsoorganisationen (2009). Hämtad 11 november 2009. Arkiverad från originalet 19 augusti 2011. (obestämd)
9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Kronisk obstruktiv lungsjukdom. federalt program. Epidemiologi. Etiologi och patogenes. KOL: siffror och fakta . Medlinks.ru. Hämtad: 22 december 2008. (obestämd)
10. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Leshchenko I. V., Ovcharenko S. I. Moderna problem med att diagnostisera kronisk obstruktiv lungsjukdom  // BC. - 2003. - V. 4 , nr 11 . Arkiverad från originalet den 10 december 2008.
11. ↑ 1 2 UK, brittisk standard BS 4275:1997 "Guide för att implementera ett effektivt program för andningsskydd" :

    Om luften på arbetsplatsen är förorenad är det viktigt att avgöra om risken med dessa föroreningar kan minskas (till en acceptabel nivå) med tekniska medel och organisatoriska åtgärder – och inte genom att använda andningsskydd. … Om den identifierade risken är oacceptabel, bör de metoder som anges i punkterna ( a )–( c ) för förebyggande och punkterna ( d )–( k ) för riskminskning användas i första hand för att förhindra eller minska de skadliga effekterna. och inte andningsskydd. ...

    a) Användning av andra ämnen som är mindre giftiga. b) Användning av samma ämnen i en mindre farlig form, till exempel genom att ersätta ett fint pulver med ett grovt, eller granulat eller en lösning. c) Att ersätta den tekniska processen med en annan så att dammbildningen minskar. d) Utföra process- och materialhantering i helt eller delvis sluten utrustning. e) Installation av skyddsrum i kombination med lokalt ventilationsuttag. f) Lokal utsugsventilation - lokalutsug (utan skyddsrum). g) Användning av allmän ventilation. h) Minska exponeringsperiodernas längd. i) Organisering av arbetet på ett sådant sätt att utsläpp av föroreningar till luften minskar, t.ex. stängning av oanvända behållare. j) Användning av mätutrustning och tillhörande larm för att varna människor när luftföroreningsnivåerna överskrids. k) Effektiv rengöring. l) Genomförande av andningsskyddsprogrammet. Eftersom risken för att arbetare andas förorenad luft i många fall inte kan minskas på ett sätt, bör alla steg a) till l) som är utformade för att minska luftföroreningar, eller för att minska risken för att andas förorenad luft, noggrant övervägas. Men när man använder en kombination av två eller flera metoder är det möjligt att minska risken till en acceptabel nivå. Kraven i denna standard måste uppfyllas under hela tiden medan minskningen av risken för inandning av förorenad luft utvecklas och genomförs med alla rimliga tekniska och organisatoriska åtgärder (utan användning av RPE), och efter en sådan minskning . ... Om riskreducerande åtgärder misslyckas med att säkerställa en säker och hälsosam arbetsmiljö bör en bedömning av den kvarstående risken för inandning av förorenad luft eller absorption av skadliga ämnen genom huden göras. Detta kommer att avgöra vilken (typ av) andningsskydd som behövs och vad andningsskyddsprogrammet ska vara.

    USA, 29 CFR 1910.134 "Andningsskydd", översättning tillgänglig: PDF Wiki

    1910.134(a)(1) Det huvudsakliga sättet att förebygga de yrkessjukdomar som härrör från inandning av luft som är förorenad av damm, dimma, rök, smog, skadliga gaser och aerosoler ska vara att förhindra människors exponering för skadliga ämnen och att förhindra luftföroreningar . För att göra detta är det nödvändigt (så långt det är möjligt) att automatisera och mekanisera produktionen, ändra de material som används och den tekniska processen, tillämpa tekniska medel, till exempel försegla produktionsutrustning och använda ventilationsutrustning. I de fall dessa metoder inte är tillräckligt effektiva, eller vid installation och reparation av dem, bör tillförlitliga och effektiva andningsskydd användas.

    Tyskland, DIN EN 529:2006 "Atemschutzgeräte - Empfehlungen für Auswahl, Einsatz, Pflege und Instandhaltung - Leitfaden"

    ...Exponering för skadliga ämnen på arbetare måste elimineras (reduceras till en säker nivå). Om detta inte är möjligt, eller svårt att göra, bör det reduceras till ett minimum vid källan genom användning av tekniska, organisatoriska och andra åtgärder - innan andningsskydd används.

    ... PPE bör endast användas när ett eller flera av följande villkor är uppfyllda: a) Andra medel användes, men de räckte inte till; b) Påverkan överskrider det maximalt tillåtna, och skyddsmedlen (kollektivt och tekniskt) håller fortfarande på att installeras; c) Arbetare måste arbeta under nära katastrofförhållanden eftersom arbetet inte kan försenas tills exponeringen kan minskas vid källan på annat sätt. d) Arbetstagare utsätts sällan och under korta perioder för exponering över exponeringsgränserna, så att andra skyddsmetoder är opraktiska; e) En självräddare behövs för självevakuering i händelse av en nödsituation; f) Utföra akutarbete av bärgare.
12. ↑ 1 2 Bästa praxis för dammkontroll vid kolbrytning . Översättning: "Bästa sätten att minska damm i kolgruvor. NIOSH Guidelines 2010" PDF Wiki
13. ↑ 1 2 Andrew B. Cecala, Andrew D. O'Brien et al. Dust Control Handbook for Industrial Minerals Mining and Processing (2012). Översättning: NIOSH riktlinjer för dammskydd vid gruvdrift och bearbetning PDF Wiki
14. ↑ Stoller JK, Aboussouan LS. Alfa1-antitrypsinbrist . - 2005. - T. 365 .
15. ↑ Blanco I, de Serres FJ, Fernandez-Bustillo E, Lara B, Miravitlles M. Uppskattade antal och prevalens av PI*S- och PI*Z-alleler av alfa1-antitrypsinbrist i europeiska länder . - 2006. - T. 27 , nr 1 . - S. 84 .
16. ↑ E. B. Zhiburt, N. B. Serebryanaya, I. V. Katkova, V. V. Dyakova. Cytokiner vid hematopoies, immunogenes och inflammation  // Terra Medica Nova. - 1996. - Nr 3 .
17. ↑ 1 2 S. N. Avdeev. Pulmonell hyperinflation hos patienter med KOL  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nr 3 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
18. ↑ S. I. Ovcharenko. Moderna problem med att diagnostisera kronisk obstruktiv lungsjukdom . Medlinks.ru. Hämtad: 2 januari 2009. (obestämd)
19. ↑ E. I. Shmelev. Kombination av bronkialastma och kronisk obstruktiv lungsjukdom  // Consilium Medicum. - 2004. - T. 6 , nr 10 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
20. ↑ 1 2 Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S., Romanovskikh A. G., Rachina S. A. Infektiös exacerbation av KOL . Praktiska riktlinjer för diagnos, behandling och förebyggande (2005) . Tillträdesdatum: 12 januari 2008. Arkiverad från originalet 25 januari 2012. (obestämd)
21. ↑ Avdeev S. N. Exacerbation av KOL . Värdet av infektionsfaktorn och antibiotikabehandling . Medlinks.ru . Hämtad: 2 januari 2009. (obestämd)
22. ↑ Klinisk klassificering av patienter med KOL . Hämtad: 23 juli 2010. (ryska)
23. ↑ Avdeev S. N. Terapi för exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom  // BC. - 2003. - T. 11 , nr 4 . Arkiverad från originalet den 10 oktober 2008.
24. ↑ S. N. Avdeev. Terapi för exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom . Medlinks.ru. Hämtad: 2 januari 2009. (obestämd)
25. ↑ NIOSH-rapport om utveckling och testning av en luftdusch för att skydda gruvarbetare från damm
26. ↑ Rysk medicinsk tidskrift (otillgänglig länk) . Tillträdesdatum: 31 januari 2009. Arkiverad från originalet den 12 april 2009. (obestämd) 
27. ↑ Fred Kissel Handbook for Dust Control in Mining DHHS (NIOSH) Publikation nr. 2003-147
28. ↑ NIOSH riktlinjer för begränsning av dammkoncentrationer (MPC) i underjordisk kolbrytning (Översikt av studier genomförda 1995-2011)
29. ↑ Ovcharenko S.I., Kapustina V.A. Bronkodilatorterapi vid behandling av exacerbationer av kronisk obstruktiv lungsjukdom  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nr 10 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
30. ↑ Averyanov A. V. Rollen av långverkande beta2-agonister vid behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nr 10 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
31. ↑ Avdeev S. N. Tiotropiums roll i behandlingen av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom: Nya data (baserade på material från XIV Congress of the European Respiratory Society, Glasgow, 2004)  // Consilium Medicum. - 2004. - T. 6 , nr 10 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
32. ↑ A. I. Sinopalnikov, A. V. Vorobyov. Farmakoterapi av kronisk obstruktiv lungsjukdom: glukokortikosteroider  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nr 3 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
33. ↑ Seretide™ förbättrar överlevnaden hos KOL-patienter . Medlinks.ru. Hämtad: 2 januari 2009. (obestämd)
34. ↑ Inhalerade kortikosteroider påverkar inte förloppet av KOL . Medlinks.ru. Hämtad: 2 januari 2009. (obestämd)
35. ↑ Kew, KM Inhalerade steroider och risk för lunginflammation för kronisk obstruktiv lungsjukdom : [ eng. ]  / KM Kew, A. Seniukovich // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2014. - 10 mars. - doi : 10.1002/14651858.CD010115.pub2 . — PMID 24615270 .
36. ↑ Shmelev E. I., Nefedova M. N., Kunitsyna Yu. L. Möjligheter till inhalationsantibiotikaterapi vid exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom  // Consilium Medicum. - 2005. - T. 7 , nr 10 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
37. ↑ I. L. Klyachkina. Mukolytiska läkemedel för produktiv hosta hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom  // Consilium Medicum. - 2007. - T. 9 , nr 3 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
38. ↑ Yu. K. Novikov, A. S. Belevsky. Mukolytika vid komplex behandling av KOL . Medlinks.ru. Hämtad: 2 januari 2009. (obestämd)
39. ↑ E. I. Shmelev. Antiinflammatorisk behandling med fenspirid hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom  // Consilium Medicum. - 2005. - T. 7 , nr 4 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
40. ↑ A. G. Chuchalin, E. I. Shmelev, S. I. Ovcharenko, A. N. Tsoi, A. V. Bezlepko, Z. R. Aisanov, N. M. Shmeleva, T. A. Fedorova. Effektiviteten av fenspirid hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom  // Consilium Medicum. - 2005. - T. 7 , nr 10 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
41. ↑ A. V. Emelyanov. Modern terapi av kronisk obstruktiv lungsjukdom . Helande läkare. Medicinsk vetenskaplig och praktisk tidskrift. Hämtad: 23 juli 2010. (ryska)
42. ↑ Algoritm för hantering av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) på poliklinisk basis . Öva. Medicinskt förlag. Hämtad 23 juli 2010. (ryska)
43. ↑ Sinopalnikov A.I., Maev E.Z. Exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom. Moderna metoder för behandling . Hämtad: 23 juli 2010. (ryska)
44. ↑ A. S. Belevsky. Rehabilitering inom pulmonologi  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nr 10 . Arkiverad från originalet den 29 december 2008.
45. ↑ Fireaid-artiklar om terapiprognos vid KOL (otillgänglig länk) . Hämtad 5 januari 2009. Arkiverad från originalet 29 september 2008. (obestämd) 

Litteratur

• T.R. Harrison. Inre sjukdomar. Sjukdomar i luftvägarna. Sjukdomar i njurarna, urinvägarna / A.I. Sinopalnikova. - Moskva: Medicin, 1995. - 416 s. — ISBN 5-225-066-23-x .

Länkar

• [invalidnost.com/publ/2-1-0-14 Funktionsnedsättning vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)] . Hämtad 23 augusti 2011. Arkiverad från originalet 25 januari 2012. (ryska)
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) . Hämtad: 25 juli 2010. (ryska)
• V.M. Gershevich. Kirurgisk behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom (otillgänglig länk) . OmGMA. Hämtad 28 april 2011. Arkiverad från originalet 9 mars 2016. (ryska) 
• N.V. Ovsyannikov. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Frågor om diagnostik av komplex terapi och rehabilitering. (inte tillgänglig länk) . OmGMA. Hämtad 28 april 2011. Arkiverad från originalet 8 mars 2016. (ryska) 
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom och kronisk lunginflammation: terminologiska och kliniska aspekter . Hämtad: 25 juli 2010. (ryska)
• Yu.A. Karpov, E.V. Sorokin. Några funktioner i behandlingen av arteriell hypertoni hos äldre patienter med kroniska obstruktiva lungsjukdomar . Hämtad: 25 juli 2010. (ryska)
• L.B. Lazebnik, Z.F. Mikhailova. Kronisk obstruktiv lungsjukdom hos äldre (otillgänglig länk) . consilium-medicum. Datum för åtkomst: 25 juli 2010. Arkiverad från originalet den 29 december 2008. (ryska) 

Ordböcker och uppslagsverk	Britannica (online) Britannica (online)
I bibliografiska kataloger	NDL : 00942909 NKC : ph137034

Luftvägssjukdomar ( J00 -J99 ), luftvägssjukdomar
Övre luftvägssjukdomar (även övre luftvägsinfektioner , förkylningar) Huvud Paranasala bihålor : Bihåleinflammation Näsa : rinit Vasomotorisk rinit , atrofisk rinit , hösnuva näspolyp Avvikande septum i näsan Tonsiller : Tonsillit akut , kronisk Adenoider Peritonsillär abscess Angina Ludwig Nacke Hals : Faryngit Akut halsinflammation Larynx : Laryngit Krupp laryngospasm Stämband : Noduler av stämbanden Epiglottis : Epiglottit Luftstrupe : Trakeit Trakeal stenos
Sjukdomar i nedre luftvägarna Bronkialsjukdomar Akut: Akut bronkit Kronisk: Kronisk bronkit KOL Emfysem Diffus panbronkiolit Bronkial astma Astmatisk status , Aspirin bronkialastma , svår bronkialastma Bronkiektasis ospecificerat: Bronkit bronkiolit Utplånande bronkiolit Lunginflammation orsakande agens: viralt TORSO bakteriell pneumokocker Mykoplasma Lungmykoser Aspergillos parasitisk Pneumocystis genom uppkomstmekanismen: Kemisk lunginflammation Mendelssohns syndrom Aspirationspneumoni Nosokomial lunginflammation samhällsförvärvad lunginflammation Interstitiell lungsjukdom Arbetssjukdomar: Pneumokonios Asbestos , Baritos , Bauxitfibros , Berylliosis , Kaplans syndrom , Chalicosis , Kolgruvarungslunga , Siderosis , Silikos , Talkos Konsekvens av allergiska reaktioner: Exogen allergisk alveolit Bagassos , Byssinosis , Fjäderfälunga , Alveolit annat: sarkoidos Idiopatisk fibroserande alveolit Pulmonell alveolär proteinos Alveolär mikrolitiasis Andra lungsjukdomar ARDS Lungödem Eosinofil lunginflammation Allergisk bronkopulmonell aspergillos Atelektas Lungemboli Pulmonell hypertoni
Sjukdomar i lungsäcken och mediastinum Purulenta sjukdomar lungabscess Pleuraempyem Sjukdomar i lungsäcken Pleurit Pneumothorax Pulmonell effusion Hydrothorax , Hemothorax , Chylothorax Sjukdomar i mediastinum Mediastinit Tumörer i mediastinum Mediastinalt emfysem Spontant mediastinalt emfysem