Akut lymfatisk leukemi

Den aktuella versionen av sidan har ännu inte granskats av erfarna bidragsgivare och kan skilja sig väsentligt från versionen som granskades den 22 juli 2020; kontroller kräver 16 redigeringar .

Akut lymfoblastisk leukemi  är en malign sjukdom i det hematopoetiska systemet som kännetecknas av okontrollerad proliferation av omogna lymfoida celler ( lymfoblaster ). Akut lymfoblastisk leukemi är den vanligaste maligna sjukdomen i barn- och ungdomsåren [1] . Den maximala incidensen inträffar mellan 1 och 6 års ålder. Pojkar är vanligare drabbade [2] . Sjukdomen uppstår med skador på benmärgen , lymfkörtlarna , mjälten , tymus och andra organ. Skador på det centrala nervsystemet är vanligare vid skov efter kemoterapi .

Klassificering av akuta lymfatiska leukemier (ALL) (WHO, 1999)

• Pre-pre-B-ALL
• Pre-B-ALL
• BOLL
• LÅNG

Epidemiologi

Andelen B-cells lymfoblastisk leukemi står för cirka 80-85% av alla fall av ALL, andelen T-celler - 15-20% [3] . Toppincidensen av B-cells ALL inträffar vid ungefär tre års ålder, vilket sammanfaller i tid med maximal aktivitet av B-cellsproduktion i benmärgen [1] . Den andra, lägre, toppincidensen faller på åldern över 60 år [2] . Den kritiska perioden i T-cell ALL är runt 15 års ålder, ungefär samtidigt som tymus når sin maximala storlek. Av okända anledningar är män mer mottagliga för akut lymfatisk leukemi än kvinnor, med T-cell ALL som har en incidenskvot på cirka 2:1 [1] [2] . Chansen att utveckla ALL hos en person under 15 år är 1:2000 [4] .

Etiopatogenes

De exakta orsakerna till ALL är okända. Man antar att sjukdomen, liksom i fallet med andra maligna sjukdomar, utvecklas till följd av en ogynnsam kombination av miljöpåverkan, ärftlig anlag och slump. Studiet av etiologin för ALL kompliceras av olika undertyper av sjukdomen, som var och en kan ha sina egna orsaker [4] .

Uppkomsten av en malign klon

Man tror att när det gäller barndomens B-ALL, uppstår en pre-leukemisk klon i barnets kropp under fosterutvecklingen. I B-ALL associerad med en mutation i MLL-genen verkar B-cellsmaligniteten vara fullbordad före födseln. Detta bekräftas av det faktum att om det förekommer i en av de monozygotiska tvillingarna med en vanlig eller monochorionic placenta , så inträffar det också i den andra med en sannolikhet på nästan 100% och manifesterar sig strax efter födseln. Den maximala incidensen av B-ALL med andra cytogenetiska egenskaper inträffar vid en senare ålder - 2–5 år. Dessa typer av leukemi utvecklas hos båda tvillingarna endast i 10-15% av fallen. Detta kan tyda på att även om den pre-leukemiska klonen uppstår under fosterutvecklingen, krävs ytterligare händelser för dess slutliga transformation [4] .

Möjliga orsaker och riskfaktorer

De möjliga orsakerna till ALL beaktas [4] :

• Joniserande  strålning – joniserande strålning har identifierats som en orsak till ALL och andra typer av leukemi i studier av efterdyningarna av atombombningarna i Japan . En ökad förekomst av ALL har hittats hos personer som arbetat med radiografisk utrustning innan den nuvarande säkerhetsnivån fastställdes. Personer som genomgått strålbehandling har en ökad risk att utveckla så kallade sekundära leukemier, inklusive ALL. Röntgen pelvimetri under graviditet ökar risken något att utveckla ALL hos ett barn, medan risken ökar i proportion till antalet ingrepp. Vissa forskare föreslår att naturlig strålning och kosmiska strålar kan vara orsakerna till ALLT, men denna uppfattning är kontroversiell [4] [5] ;
• infektioner  - barndomens orsakande ALL har ännu inte upptäckts. Det finns flera hypoteser om detta ämne, men de är överens om att utvecklingen av leukemi är resultatet av ett onormalt immunsvar på närvaron av ett smittämne. Enligt Kinlans hypotes är orsaken till barndomens ALL en okänd patogen, troligen ett virus , som de flesta barn utvecklar naturlig immunitet mot , men hos en liten del av särskilt känsliga barn orsakar denna patogen leukemi [6] . Enligt Greaves hypotes kan orsaken till barndomens ALL vara en mängd olika icke-specifika patogener (till exempel influensavirus ), som orsakar spontana mutationer i B-celler hos barn som hade liten kontakt med patogener under det första eller andra året av livet (till exempel de som inte gick i dagis) [4] [6] [7] ;
• genetisk predisposition - mutationer som orsakar ALL med hög penetrans har ännu inte upptäckts. Storskaliga studier av det sjuka genomet har emellertid visat att vissa alleliska varianter av generna IKZF1 , ARID5B , CEBPE och CDKN2A är associerade med en ökad risk att utveckla ALL. Sådana alleler har en additiv effekt. Produkterna av dessa gener är involverade i differentieringen och proliferationen av blodkroppar. Dessutom är risken för att utveckla ALL kraftigt ökad hos patienter med Downs syndrom  - cirka 40 gånger hos barn under fyra år [4] .

Morfologi

I prover av benmärg och perifert blod, färgade enligt Romanovsky-Wright , hittas lymfoblaster av två morfologiska typer: L1 och L2 enligt den fransk-amerikanska-brittiska klassificeringen[8] . Lymfoblaster av typ L1 kännetecknas av liten storlek, ett högt förhållande av nukleära och cytoplasmatiska volymer och oansenliga nukleoler . Lymfoblaster av typ L2 är större, med uttalad cytoplasma och nukleoler. Ibland finns det också ovanliga former av lymfoblaster [9] .

Immunfenotypning

Immunfenotypning av lymfoblaster är av stor betydelse vid diagnosen ALL eftersom det gör att du kan dra en slutsats om prognosen och den mest lämpliga behandlingsregimen. Beroende på vilka proteinmarkörer som syntetiseras av B-lymfoblaster delas de in i tidiga pro-B-, sena pro-B- och pre-B-lymfoblaster, vilket motsvarar differentieringsstadierna för normala B-celler . Tidiga pro-B-celler uttrycker CD19 , CD34 och cytoplasmatisk CD22 , och de kan också innehålla ett terminalt deoxinukleotidyltransferas. Sena pro-B-celler kännetecknas av närvaron av ett terminalt deoxinukleotidyltransferas, CD10 , CD79a och, i vissa fall, CD20 och yt-CD22. En utmärkande egenskap hos pre-B-celler är närvaron i cytoplasman av tunga kedjor av klass μ-immunoglobuliner. Membranformer av immunglobuliner, med sällsynta undantag, är inte karakteristiska för B-cell ALL. I vissa fall kan lymfoblaster uttrycka atypiska markörer för B-celler, såsom CD13 , CD15 och CD33 , och detta är vanligtvis associerat med t(9;22) och t(4;11) kromosomförändringar [9] .

Akuta T-cells lymfoblastiska leukemier delas in i 5 immunfenotyper: pro-T-, pre-T-, kortikal T-, mogen αβ eller γδ T-cell ALL. Celler av alla fem immunfenotyper uttrycker cytoplasmatisk CD3 . Pro-T-lymfoblaster skiljer sig åt i närvaro av CD7 , pre-T-lymfoblaster - CD2 och/eller CD5 . Kortikala T-celler, till skillnad från alla andra, syntetiserar CD1a . Mogen T-cell ALL klassificeras efter vilken T-cellsreceptorvariant de bär på sitt membran [10] .

Genetiska egenskaper

Karakteristiska genetiska avvikelser finns i cirka 80 % av fallen av B-cellslymfoblastisk leukemi hos barn och i 60-70 % av fallen hos vuxna [9] . Dessa anomalier upptäcks genom metafaskromosomanalys , FISH och PCR . Identifiering av typiska mutationer är viktigt ur diagnostisk synvinkel, eftersom det låter dig välja den optimala behandlingsregimen och göra en prognos. Dessutom kan kunskap om mutationer vara användbar för att övervaka behandlingens effektivitet genom att identifiera minimal kvarvarande sjukdom .

Karakteristiska kvantitativa kromosomala mutationer i B-ALL är hyperdiploidi på fler än fem kromosomer (oftast X , 4 , 6 , 10 , 14 , 17 , 18 och 21 ) och hypodiploidi med ett totalt antal kromosomer mindre än fyrtiofyra [4] . Följande vanliga kromosomförändringar finns också i B-ALL:

• t(9;22)(q34;q11.2), Philadelphia-kromosom ( Ph ) - reciprok translokation mellan kromosom 9 och 22 . Som ett resultat av denna translokation kombineras den 5'-terminala delen av BCR-genen och den 3'-terminala delen av ABL1-genen för att bilda den muterade BCR-ABL1-genen. Dess produkt är det konstitutivt aktiva tyrosinkinaset BCR-ABL1 , som har en onkogen effekt [11] . Denna cytogenetiska anomali förekommer i cirka 3 % av V-ALL-fallen i barndomen och i 20–50 % av V-ALL-fallen hos vuxna [12] . Denna typ av ALL kännetecknas av ett aggressivt förlopp, med stor sannolikhet för förekomst av sjukdomshärdar i centrala nervsystemet [13] . Före klinisk användning av tyrosinkinashämmare som imatinib , dasatinib och nilotinib, var prognosen för patienter med denna mutation ogynnsam. Idag, tack vare användningen av dessa läkemedel, har patienters chanser att uppnå en fullständig remission förbättrats avsevärt [13] [14] .
• t(12;21)(p13;q22), denna translokation resulterar i bildandet av ETV6-RUNX1 (TEL-AML1) fusionsgenen. Denna mutation är ofta kryptisk och detekteras därför vanligtvis av FISH och PCR. Denna kromosomstörning förekommer i cirka 25 % av fallen av V-ALL i barndomen, men är sällsynt hos vuxna [15] . Prognosen är gynnsam [9] .
• t (1; 19) (q23; p13) / der (19) t (1; 19) - balanserad (ömsesidig, utan förlust av genetiskt material) eller obalanserad (med förlust av genetiskt material) translokation, karakteristisk för cirka 5 % av fall av barndom B -ALL, är mindre vanligt hos vuxna (1-2%) [16] . Som ett resultat av denna translokation bildas den chimära onkogenen E2A-PBX1 ( TCF3-PBX1 ), vars produkt är en transkriptionsfaktor med onormal aktivitet [17] . I mer än 90 % av fallen motsvarar immunfenotypen pre-B-celler ( cyt Igμ + , surf Igμ- ) [ 18] . Tidigare var prognosen ogynnsam, men har förbättrats med tillkomsten av moderna behandlingsprotokoll. Vissa forskare anser dock fortfarande att patienter med denna translokation löper hög risk och rekommenderar en mer intensiv behandling [17] .

Prognos

Prognosen hos barn är mycket bättre än hos vuxna. Femårsöverlevnaden för B-ALL är 90 % respektive 30–40 % [19] [20] [21] . Sämsta prognosen för T-lymfoblastisk leukemi.

Behandling

• Monoklonala antikroppar : blinatumomab .
• Konjugat : inotuzumab ozogamicin .
• Genterapi : tisagenlecleusel .
• Andra läkemedel: asparaginas .

Anteckningar

1. ↑ 1 2 3 H. Franklin Bunn, Jon C. Aster. Kapitel 21: Akut leukemi // Patofysiologi av blodsjukdomar . - The McGraw-Hill Companies, Inc., 2011. - P.  244-259 . — ISBN 9780071713788 .
2. ↑ 1 2 3 Dores GM, Devesa SS, Curtis RE, Linet MS, Morton LM Incidens av akut leukemi och patientöverlevnad bland barn och vuxna i USA, 2001-2007 // Blood. - T. 119 , nr. 1 . - S. 34-43 . - doi : 10.1182/blood-2011-04-347872 . — PMID 22086414 .
3. ↑ Graux C. Biologi av akut lymfoblastisk leukemi (ALL): klinisk och terapeutisk relevans. - 2011. - T. 44 , nr. 2 . - S. 183-189 . — PMID 21354375 .
4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Inaba H., Greaves M., Mullighan CG Akut lymfoblastisk leukemi // Lancet. - 2013. - T. 381 , nr. 9881 . - S. 1943-55 . - doi : 10.1016/S0140-6736(12)62187-4 . — PMID 23523389 .
5. ↑ Greaves MF Etiologi av akut leukemi // Lancet. - 1997. - T. 349 , nr. 9048 . - S. 344-9 . — PMID 9024390 .
6. ↑ 1 2 Kinlen LJ Epidemiologiska bevis för en infektionsbas vid barnleukemi  // Br J Cancer. - 1995. - T. 71 , nr. 1 . - S. 1-5 . — PMID 7819022 .
7. ↑ Urayama KY, Buffler PA, Gallagher ER, Ayoob JM, Ma X. En metaanalys av sambandet mellan dagvård och akut lymfoblastisk leukemi hos barn  // Int J Epidemiol. juni;():. doi:. - 2010. - T. 39 , nr. 3 . - S. 718-32 . - doi : 10.1093/ije/dyp378 . — PMID 20110276 .
8. ↑ Bennett JM, Catovsky D., Daniel MT, Flandrin G., Galton DA, Gralnick HR, Sultan C. Förslag för klassificering av de akuta leukemierna. Fransk-amerikansk-brittisk (FAB) kooperativ grupp // Br J Haematol .. - 1976. - V. 33 , nr. 4 . - S. 451-458 . — PMID 188440 .
9. ↑ 1 2 3 4 Zhou Y., You MJ, Young KH, Lin P., Lu G., Medeiros LJ, Bueso-Ramos CE Advances in the molecular pathobiology of B-lymphoblastic leukemia // Hum Pathol.. - 2012. - T. 43 , nr. 9 . - S. 1347-1362 . — PMID 22575265 .
10. ↑ Kraszewska MD, Dawidowska M., Szczepański T., Witt M. Akut lymfoblastisk leukemi av T-celler: nya molekylärbiologiska fynd // Br J Haematol.. - 2012. - Vol. 156 , nr. 3 . - S. 303-315 . — PMID 22145858 .
11. ↑ Huettner CS, Zhang P., Van Etten RA, Tenen DG Reversibilitet av akut B-cellsleukemi inducerad av BCR-ABL1 // Nat Genet .. - 2000. - T. 24 , nr. 1 . - S. 57-60 . — PMID 10615128 .
12. ↑ Ribera JM Optimalt tillvägagångssätt för behandling av patienter med Philadelphia-kromosompositiv akut lymfoblastisk leukemi: hur man bäst använder alla tillgängliga verktyg  // Leuk lymfom. - 2012. - PMID 22762547 .
13. ↑ 1 2 Ravandi F. Hantering av Philadelphia kromosompositiv akut lymfoblastisk leukemi: roll för tyrosinkinashämmare // Clin lymfom myelom Leuk.. - 2011. - Vol. 11 , nr. 2 . - S. 198-203 . - doi : 10.1016/j.clml.2011.03.002 . — PMID 21575924 .
14. ↑ Hunger SP Tyrosinkinashämmare användning vid pediatrisk Philadelphia kromosompositiv akut lymfoblastisk anemi  // Hematology Am Soc Hematol Educ Program .. - 2011. - T. 2011 , nr. 1 . - S. 361-5 . - doi : 10.1182/asheducation-2011.1.361 . — PMID 22160058 .
15. ↑ Stams WA, den Boer ML, Beverloo HB, Meijerink JP, van Wering ER, Janka-Schaub GE, Pieters R. Expressionsnivåer av TEL, AML1 och fusionsprodukterna TEL-AML1 och AML1-TEL kontra läkemedelskänslighet och kliniskt resultat i t (12; 21) -positiv pediatrisk akut lymfatisk leukemi  // Clin Cancer Res .. - 2005. - T. 11 , nr. 8 . - S. 2974-2980 . - doi : 10.1158/1078-0432.CCR-04-1829 . — PMID 15837750 .
16. ↑ Bicocca VT, Chang BH, Kharabi Masouleh B., Muschen M., Loriaux MM, Druker BJ, Tyner JW Överhörning mellan ROR1 och Pre-B-cellreceptorn främjar överlevnad av t(1;19) Akut lymfoblastisk leukemi // Cancercell . - 2012. - T. 22 , nr. 5 . - S. 656-667 . - doi : 10.1016/j.ccr.2012.08.027 . — PMID 23153538 .
17. ↑ 1 2 Andersen MK, Autio K., Barbany G., Borgström G., Cavelier L., Golovleva I., Heim S., Heinonen K., Hovland R., Johannsson JH, Johansson B., Kjeldsen E., Nordgren A., Palmqvist L., Forestier E. Pediatric B-cell prekursor akut lymfoblastisk leukemi med t(1;19)(q23;p13): kliniska och cytogenetiska egenskaper hos 47 fall från de nordiska länderna behandlade enligt NOPHO-protokoll // Br J Haematol .. - 2011. - T. 155 , nr. 2 . - S. 235-243 . - doi : 10.1111/j.1365-2141.2011.08824.x . — PMID 21902680 .
18. ↑ Hunger SP Kromosomala translokationer som involverar E2A-genen vid akut lymfoblastisk leukemi: kliniska egenskaper och molekylär patogenes // Blod. - 1996. - T. 87 , nr. 4 . - S. 1211-1224 . — PMID 8608207 .
19. ↑ Användning av pediatriska protokoll för behandling av akut lymfatisk leukemi hos vuxna Arkiverad 3 februari 2014 på Wayback Machine  - Zdrav.ru
20. ↑ Neri LM, Cani A., Martelli AM, Simioni C., Junghanss C., Tabellini G., Ricci F., Tazzari PL, Pagliaro P., McCubrey JA, Capitani S. Targeting the PI3K/Akt/mTOR signaling pathway in B-prekursor akut lymfatisk leukemi och dess terapeutiska potential // Leukemi. - 2013. - Utgåva. 29 juli . - doi : 10.1038/leu.2013.226 . — PMID 23892718 .
21. ↑ Paul S. , Kantarjian H. , Jabbour EJ Adult Acute Lymphoblastic Leukemia.  (engelska)  // Mayo Clinic processer. - 2016. - Vol. 91, nr. 11 . - S. 1645-1666. - doi : 10.1016/j.mayocp.2016.09.010 . — PMID 27814839 .

Litteratur

• Patologisk anatomi. Föreläsningskurs. Ed. V.V. Serova, M.A. Paltseva. — M.: Medicin, 1998
• Shulutko B. I. , Makarenko S. V. Standarder för diagnos och behandling av inre sjukdomar. 3:e uppl. St Petersburg: "Elbi-SPB", 2005

Se även

• Hemoblastoser
• Leukemi
• Akut leukemi

Blod
hematopoiesis	mänsklig benmärg Erytropoes Trombopoiesis Leukopoes Granulopoiesis Lymfocytopoes Monocytopoiesis
Komponenter	Plasma Blodkroppar : röda blodceller blodplättar Leukocyter Granulocyter Neutrofiler Eosinofiler Basofiler Agranulocyter Lymfocyter T- B- NK- Monocyter
Biokemi	Blod typ Rh faktor Hematokrit Buffertsystem Acidos Alkalos Serum Glykemi Hyper- hypo-
Sjukdomar	Anemi Leukemi koagulopati Hemofili von Willebrands sjukdom Hemoblastoser
Se även: Hematologi , Onkohematologi

Tumörer
godartade tumörer Precancers Karcinom in situ Maligna tumörer Mellanliggande tumörer
Topografi	Huvud och nacke CNS Hjärna Ögon Munhålan Struphuvud Sköldkörteln Matstrupe Mage Duodenum Lever gallblåsan Bukspottkörteln Tjocktarm och ändtarm anus Lungor Mediastinum njurar Blåsa endometrium Cervix äggstockar Bröst Prostata testiklar Penis Läder Ben APUD-system Langerhanska öarna
Morfologi	epitel och körtlar papillom adenom , fibroadenom , cystadenom , adenomatös polyp icke-invasivt karcinom basaliom skivepitelcancer adenokarcinom kolloid cancer fast cancer småcellig karcinom fibrös cancer märgkarcinom carcinom mesenkym fibrom desmoid histiocytom lipom hibernom leiomyom rabdomyom granulär celltumör hemangiom glomus tumör lymfangiom synoviom mesoteliom osteoblastom kondroma kondroblastom jättecelltumör sarkom fibrosarkom liposarkom leiomyosarkom gastrointestinal stromal tumör rabdomyosarkom angiosarkom lymfangiosarkom osteosarkom kondrosarkom parostealt sarkom Ewings sarkom Melaninbildande vävnad nevus melanom Nervsystemet och hjärnans membran astrocytom astroblastom hemangioblastom oligodendrogliom oligodendroglioblastom pinealom ependymom ependymoblastom choroid plexus tumörer koroidpapillom koroidkarcinom ganglioneurom ganglioneuroblastom neuroblastom medulloblastom glioblastom meningiom meningeal sarkom sympatoblastom ganglioneuroblastom kemodektom neurom Akustiskt neurom neurofibromatos Neurofibromatos typ I Neurofibromatos typ II neurogent sarkom kraniofaryngiom Blodsystemet leukemi lymfom Teratom teratom
Behandling	Kirurgi Kemoterapi Riktad terapi Strålbehandling Radiokirurgi Immunterapi Riktad terapi Hematopoetisk stamcellstransplantation Experimentella cancerterapier Viroterapi
Relaterade strukturer	Cysta Dysplasi Hamartoma Knut Polyp pseudocysta Hygroma
Övrig	Tumörsuppressorgener Onkogen iscensättning Nyanser Carcinogenes Metastas Carcinogen Forskning Paraneoplastiska fenomen ICD-O Lista över onkologiska termer

Kromosomförändringar
Autosomal	Trisomi / Tetrasomi Downs syndrom 21 Edwards syndrom arton Pataus syndrom 13 Trisomi 9 kromosom Tetrasomy 9p Varkanis syndrom åtta Cat's Eye Syndrome / Trisomi 22 22 Trisomi 16 kromosom Monosomi / raderingar ( 1q21.1 kopia nummeralternativ / 1q21.1 deletionssyndrom / 1q21.1 dupliceringssyndrom / TAR syndrom / 1p36 deletionssyndrom ) ett Wolf-Hirshhorns syndrom fyra Screaming Cat Syndrome / Kromosom 5q Deletion Syndrome 5 Williams syndrom 7 Jacobsens syndrom elva Miller-Dicker Lissencephaly Syndrome / Smith-Magenis Syndrome / 17q12 Microdeletion Syndrome 17 Di Georges syndrom 22 Distalt 22q11.2 deletionssyndrom 22 22q13 deletionssyndrom 22 Genomisk prägling Angelmans syndrom / Prader-Willis syndrom ( 15 ) Distalt 18q- / Proximalt 18q-
X / Y relaterade	monosomi Shereshevsky-Turners syndrom (45,X) Trisomi / Tetrasomi , Aneuploidi / Mosaicism Klinefelters syndrom (47,XXY) Syndrom 48 XXYY Syndrom 48,XXXY Syndrom 49, XXXYY Syndrom 49 XXXXY Trisomi X-kromosom (47,XXX) Tetrasomi X-kromosom (48, XXXX) X-kromosom pentasomi (49,XXXXX) Jacobs syndrom (47, XYY) Syndrom 48 XYYY Syndrom 49 XYYYY 45,X/46,XY 46,XX/46,XY
Translokationer	Leukemi / lymfom Lymfoid Burkitts lymfom t(8 MYC ;14 IGH ) Follikulärt lymfom t(14 IGH ;18 BCL2 ) Mantelcellslymfom / multipelt myelom t(11 CCND1 :14 IGH ) Anaplastiskt storcelligt lymfom t(2 ALK ;5 NPM1 ) Akut lymfatisk leukemi Myeloid Bcr-Abl t(9 ABL ; 22 BCR ) Akut myeloid leukemi med mognad t(8 RUNX1T1 ;21 RUNX1 ) Akut promyelocytisk leukemi t(15 PML ,17 RARA ) Akut megakaryoblastisk leukemi t(1 RBM15 ;22 MKL1 ) Övrig Ewings sarkom t(11 FLI1 ; 22 EWS ) Synovialt sarkom t(x SYT1 ;18 SSX ) Protuberan dermatofibrosarcoma t(17 COL1A1 ;22 PDGFB ) Myxoid liposarcoma t(12 DDIT3 ; 16 FUS ) Desmoplastisk småcellig tumör t(11 WT1 ; 22 EWS ) Alveolärt rabdomyosarkom t(2 PAX3 ; 13 FOXO1 ) t (1 PAX7 ; 13 FOXO1 )
Övrig	Martin-Bells syndrom Uniparental disomi de la Chapelle syndrom Markörkromosom Ringkromosom 6 ; 9 ; 14 ; 15 ; 18 ; 20 ; 21 , 22

Ordböcker och uppslagsverk	Britannica (online)
I bibliografiska kataloger	J9U : 987007541171305171 LCCN : sh85079143