| Elbehandling | |
|---|---|
| ICD-10-SKP | GZB |
| MKB-9-KM | 94,27 |
| Maska | D004565 |
| Kod OPS-301 | 8-630 |
| Medline Plus | 007474 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Elektrokonvulsiv terapi ( ECT ), även känd som elektrokonvulsiv terapi ( ECT ), tidigare känd som elektrochock ( ES ) eller elektrokonvulsiv terapi ( ECT ), är en psykiatrisk och neurologisk behandling där ett epileptiformt grand mal -anfall induceras genom att en elektrisk ström passerar genom hjärnan hos en patient med för att uppnå en terapeutisk effekt.
Hittills används ECT oftast för att behandla svår depression där andra behandlingar har misslyckats, katatoni , och används ibland (mindre ofta) vid behandling av maniskt syndrom (oftast som en del av bipolär affektiv sjukdom ) och andra tillstånd [1 ] . Biverkningar är en betydande risk för minnesförlust [2] . Enligt Världshälsoorganisationens krav är det nödvändigt att inhämta skriftligt medgivande från patienten före ECT [3] . Dessutom förbjuder WHO:s bestämmelser användning av ECT på minderåriga [3] . ECT ska endast användas om andra insatser, såsom mediciner och psykoterapi, har misslyckats [4] .
Elektrokonvulsiv terapi introducerades först i praktiken på 1930 -talet [5] och blev utbredd som behandling för psykisk ohälsa på 1940- och 1950-talen . I början av 2000-talet, enligt experter, får cirka 1 miljon patienter per år ECT för olika sjukdomar [6] , vanligtvis i form av en kort kur på 6-12 (sällan upp till 20-25) sessioner, burna. ute 2 eller 3 gånger i veckan.
Elektrokonvulsiv terapi kan användas på en mängd olika sätt, och tre huvudparametrar för ECT kan variera: hur elektroderna appliceras på patientens huvud, frekvensen av sessioner (i vissa länder, särskilt i Storbritannien , utförs ECT vanligtvis två gånger i veckan, i andra - två eller tre gånger i veckan, beroende på tillståndets svårighetsgrad och svårighetsgrad och andra skäl), formen och parametrarna för den elektriska signalen. Valet av anestesimedel för generell anestesi , valet av muskelavslappnande medel och premedicinering kan också ändras . Förändringar i dessa parametrar av ECT, som studier visar, kan ha betydande skillnader i både frekvens och svårighetsgrad av oönskade biverkningar, och i effektivitet.
Efter avslutad ECT-kur ska patienten vanligtvis fortsätta att få medicin. För vissa patienter kan underhålls-ECT rekommenderas efter avslutad huvudkur med ECT.
I Storbritannien och Irland avbryts vanligtvis inte psykotropisk behandling under ECT-förloppet (det vill säga att patienten fortsätter att få den under ECT-perioden). I vissa andra länder är det vanligt att avbryta psykotropa mediciner under ECT:s varaktighet [1] .
Att erhålla informerat frivilligt samtycke från patienten och/eller hans närmaste familj eller vårdnadshavare , förvaltare , juridiska ombud är standardpraxis inom modern elektrokonvulsiv terapi [7] . Användning av ECT på ofrivillig basis (utan att erhålla frivilligt informerat samtycke från patienten och/eller hans närmaste familj eller vårdnadshavare, förvaltare, juridiska ombud) är mycket sällsynt i USA och Västeuropa . Vanligtvis används ECT på ofrivillig basis i USA endast i extrema, extremt svåra situationer som kräver omedelbar läkarvård, och endast när alla andra metoder för terapeutisk intervention är uttömda eller ineffektiva, och användningen av ECT har potential att spara patientens liv [8] . På liknande sätt visade rikstäckande studier av frekvensen av ECT-användning i Skottland och Irland att den stora majoriteten av patienter som behandlades med ECT undertecknade ett frivilligt informerat samtycke [9] .
Det råder oenighet bland experter om huruvida ECT kan anses vara en acceptabel förstahandsbehandling eller bör den endast reserveras för de patienter som inte får lindring eller får otillräcklig lindring av andra behandlingar, såsom psykofarmaka och psykoterapi [10] .
American Psychiatric Association (APA) riktlinjer från 2001 indikerar att de viktigaste indikationerna för ECT för patienter med depression är bristen på nytta eller otillräcklig effekt av antidepressiva och andra läkemedel som används vid behandling av depression, eller deras intolerans eller dåliga tolerans; en historia av en tidigare kurs eller kurser i ECT med god effekt; betydande svårighetsgrad och svårighetsgrad av depression och behovet av att få en snabb och tydlig effekt (till exempel på grund av förekomsten av depressiv psykos eller hög risk för självmord ). Beslutet att använda eller inte använda ECT beror på många faktorer, inklusive bedömning av depressionens svårighetsgrad, svårighetsgrad och varaktighet, förekomst av psykos, bedömning av suicidalrisk, bedömning av sannolikheten för att andra behandlingar (särskilt mediciner och psykoterapi) kommer att vara effektiv i en given patientbedömning av risken att lämna patienten utan behandling, förekomsten av komorbida personlighetsstörningar hos patienten , samtidig drog- eller alkoholberoende , endokrina störningar eller möjligheten till ett somatogent eller organiskt ursprung till depression (vilket ECT påverkar eller påverkar inte mindre än endogen depression, men dessa faktorer kan förvärra depressionsförloppet, orsaka det eller göra att ECT och mediciner misslyckas, och dessutom bidra till de efterföljande anklagelserna mot läkare att ”ECT hjälpte inte, men förstörde min livet och mitt minne”), samt patientens personliga preferenser och hans förmåga att medvetet ge frivillig information informerat samtycke, som väger riskerna och potentiella fördelarna med ECT i ett särskilt fall [11] .
Vissa riktlinjer rekommenderar starkt att man försöker behandla en deprimerad patient med kognitiv beteendeterapi eller annan form av psykoterapi innan man rekommenderar användning av ECT. Många riktlinjer rekommenderar också att en eller flera antidepressiva potentiatorer ( t.ex. humörstabilisatorer , atypiska antipsykotika , sköldkörtelhormoner , etc.) prövas innan en patient remitteras till ECT. Terapeutisk resistens , som är en av de ovillkorliga indikationerna för ECT, definieras dock oftast som frånvaron av en tillräcklig positiv effekt från sekventiell användning av två antidepressiva medel i tillräckliga doser under tillräckligt lång tid och med förbehåll för strikt efterlevnad av patientens medicinering. Som framgår av definitionen är varken ett misslyckat försök till psykoterapi eller misslyckade försök att potentiera antidepressiva medel med en stämningsstabilisator, ett atypiskt antipsykotika eller något annat nödvändigt för att fastställa patienten som behandlingsresistent och för att rekommendera ECT till honom. Dessutom har det visat sig att om ECT appliceras i tidigare stadier av sjukdomen (innan dess kronicitet som ett resultat av många misslyckade försök till psykoterapi, kombination och potentiering av läkemedel), så är det mycket mer effektivt. American Psychiatric Association påpekar att ibland föredrar patienterna själva ECT framför andra behandlingar, men i de flesta fall är det motsatta (dvs de flesta patienter föredrar droger, psykoterapi och andra behandlingar, men inte ECT) och att patientens personliga preferenser i detta avseende bör , var respektfull om möjligt.
APA:s riktlinjer för ECT indikerar att en allvarlig depressiv episod inom svår depression , särskilt med psykotiska manifestationer eller med hög suicidalrisk, svår mani, särskilt maniskt delirium, samt katatoni , särskilt febril katatoni , depressiva och psykotiska tillstånd, åtföljd av mat vägran och drickande och livshotande slöseri eller uttorkning som följd, är tillstånd för vilka det finns en klar samsyn för att ECT ska användas så tidigt som möjligt. APA-riktlinjerna inkluderar också malignt neuroleptikasyndrom och svår akinetisk kris som en del av Parkinsons sjukdom till de tillstånd där användningen av ECT är ovillkorligt indicerad och kan vara livräddande, och vägran att använda ECT kan kosta patienten livet .
British National Institute for Health and Care Excellence rekommenderar också användning av ECT för patienter med svår (särskilt psykotisk eller suicidal) depression, katatoni (särskilt febril), långvarig eller svår mani (särskilt maniskt delirium), NMS , svår akinetisk kris [12 ] . Dessutom stödjer uppdaterade riktlinjer från British National Institutes of Health användningen av ECT för depression som en del av underhållsterapi (så kallad "underhålls-ECT", där ECT-sessioner ges med lägre frekvens, med längre intervall, för att för att förhindra återfall ). Riktlinjerna betonar dock behovet av ytterligare forskning om lämpligheten av underhålls-ECT, dess säkerhet och effekt [13] . 2001 års APA-riktlinjer stödjer också användningen av underhålls-ECT för att förhindra återfall av depression.
2001 års APA-riktlinjer för ECT indikerar att elektrokonvulsiv terapi sällan används som förstahandsbehandling för schizofreni , men kan övervägas efter misslyckade försök med antipsykotisk behandling, och kan också övervägas som en behandling för schizoaffektiv sjukdom och schizofreniforma eller schizofreniliknande störningar . British National Institutes of Healths riktlinjer från 2003 rekommenderar generellt inte användning av ECT vid schizofreni . Denna uppfattning stöds av en av metaanalyserna som inte visar någon effekt eller liten skillnad mellan ECT och placebo vid schizofreni, antingen ensamt eller i kombination med antipsykotika, inklusive klozapin . Andra studier stödjer dock den antipsykotiska effekten av ECT och dess möjliga effekt vid schizofreni och schizoaffektiva sjukdomar [14] .
Riktlinjerna från British National Institutes of Health betonar att läkare bör vara särskilt försiktiga när de förskriver ECT till gravida kvinnor, såväl som vid behandling av ECT för äldre och gamla människor, ungdomar och somatiskt försvagade patienter, eftersom dessa patienter är mycket mer benägna att uppleva olika komplikationer efter ECT. Samtidigt indikerar 2001 års APA-riktlinjer att ECT kan vara betydligt säkrare än alternativa behandlingar (potenta antidepressiva medel, särskilt tricykliska läkemedel , kraftfulla antipsykotika) under graviditet och amning, såväl som hos äldre och gamla människor, hos ungdomar, hos somatiskt försvagade och instabila patienter. 2000 APA:s riktlinjer för behandling av depression betonar att tillgänglig litteratur och studier indikerar en hög grad av maternell och fostersäkerhet för ECT, högre än för antidepressiva medel, och dessutom en hög effektivitet av ECT vid behandling av depression under graviditeten och förlossningsdepression.
Cirka 70 procent av patienterna som får ECT i västerländska länder är kvinnor . [15] Detta beror till stor del på att risken för depression hos kvinnor är ungefär dubbelt så stor som för män, och även på att kvinnor är mer benägna än män att söka medicinsk hjälp vid depression. Detta beror delvis på att ECT ofta skrivs ut till gravida och ammande kvinnor, eftersom ECT anses säkrare för mor och barn än antidepressiva medel, humörstabilisatorer och antipsykotika [15] [16] .
Äldre patienter är mer benägna att remitteras för ECT än yngre patienter. Detta beror dels på att med åldern ökar sannolikheten för att utveckla depression, Parkinsons sjukdom - sjukdomar för vilka ECT kan indikeras, dels - det faktum att äldre patienter är mer benägna att ha en längre sjukdomshistoria, högre läkemedelsresistens och större antalet misslyckade försök till medicinsk behandling, bland annat för att ECT ofta är säkrare för äldre och äldre än psykofarmakoterapi.
Patienter med mer allvarlig och akut eller nyare sjukdom, lång sjukdomshistoria och fler sjukhusinläggningar, fler behandlingsmisslyckanden (högre läkemedelsresistens) och patienter som har bytt flera läkare är mer benägna att remitteras för ECT än patienter är mildare, med mindre sjukdomshistoria, färre sjukhusinläggningar och anamnes på läkemedelsbehandlingsförsök (oavsett ålder), och dessutom än patienter som behandlas hela tiden av samma läkare. ECT i USA ordineras betydligt mer sällan till patienter från etniska minoriteter (svarta, svarta, indianer, latinamerikaner, etc.), förmodligen på grund av de höga kostnaderna för ECT-behandling i USA och, i genomsnitt, den sämre ekonomiska situationen för patienterna från etniska minoriteter [16] [17] .
Bland patienter med depression som hänvisas till ECT upptäcks komorbida andra psykiatriska störningar (t.ex. social fobi , OCD , ångest och hypokondriska störningar), personlighetsstörningar , komorbidt alkohol- eller drogberoende med en ökad frekvens jämfört med den allmänna populationen av deprimerade patienter. Tidigare hade läkare tecken på bipolära spektrumstörningar ( bipolära spektrumstörningar ), dolda eller dissimulerade av patienter eller subpsykotiska eller psykotiska symtom som förblev obemärkta av läkare, vissa endokrina störningar eller en ogynnsam organisk eller somatisk bakgrund som kunde orsaka resistens mot antidepressiva medel och deras otillräckliga effektivitet. Därför bör en remiss för ECT alltid vara anledningen till vidare utredning och uteslutande av eventuella orsaker till antidepressiv resistens.
Den amerikanska medicinska chefens 1999 State of the Nation's Mental Health Report sammanfattade synpunkterna från det psykiatriska samhället vid den tiden om effektiviteten av ECT. Enligt rapporten har både klinisk erfarenhet och publicerade studier visat att ECT är effektivt (den genomsnittliga andelen patienter som svarar positivt på ECT-behandling - den så kallade svarsfrekvensen - enligt RCT är från 60 till 70 procent) vid behandling av svår depression, vissa akuta psykotiska tillstånd, svår mani .
Respons (positivt kliniskt svar på terapi) är inte likvärdigt med remission (fullständig eller partiell klinisk remission) och när man använder ett strängare kriterium för att utvärdera effektiviteten av ECT med hjälp av remissionsfrekvensen (andelen patienter som går in i fullständig klinisk remission efter en förloppet av ECT, och inte bara få lindring, positiv effekt av behandlingen) är den procentuella effektiviteten definierad som 30-50%.
Effekten av ECT har inte visats tillräckligt för dystymi , drog- och alkoholmissbruk, ångeststörningar , personlighetsstörningar, social fobi och specifika fobier. Däremot kan ECT vara effektivt, till exempel vid den så kallade "dubbeldepressionen" ( dubbeldepression ) - där en episod av egentlig depression inträffar mot bakgrund av dystymi, eller till exempel i de fall där alkohol- eller drogberoende är sekundärt till depression, symtomatisk, såväl som i lindring av depression efter abstinens, vilket kan minska suget efter alkohol och droger och minska motivationen att använda dem.
ECT kan också vara effektivt för ångest när ångest är en av depressionens manifestationer (så kallat ångest-depressivt syndrom), trots bristen på effektivitet vid ångesttillstånd. På samma sätt kan ECT hjälpa till med sekundär depression på grund av/inom ramen för social fobi eller panikångest , trots bristen på effekt på social fobi eller panikångest i sig.
En stor, multicenter, retrospektiv klinisk studie från 2004, utförd i New York City och beskrevs av författarna som den första studien för att systematiskt dokumentera och sammanfatta 65 års ECT-användning i New York Citys folkhälsa, fann att svarsfrekvensen hos patienter som fick ECT fluktuerade mellan endast 30 och 47 procent. Samtidigt fick 64 procent av de intervjuade patienterna återfall efter en framgångsrik ECT-kur inom de närmaste 6 månaderna [18] . Men när patienter med komorbida personlighetsstörningar, alkohol- eller drogberoende och patienter med schizoaffektiv störning och schizofreni (i vilka ECT är signifikant mindre effektiv än de med rent affektiva störningar) uteslöts från studien, var svarsfrekvensen i ett urval av rent affektiva patienter "renade" på detta sätt ökade till 60-70% [18] .
Alla publicerade systematiska översikter av tillgänglig vetenskaplig litteratur om ECT drar slutsatsen att ECT är effektivt vid behandling av depression, särskilt svår, suicidal, psykotisk depression, såväl som i fall av resistens mot psykofarmakologiska läkemedel eller deras intolerans. År 2003 publicerade en grupp ECT-forskare i Storbritannien en stor systematisk översikt av tillgänglig vetenskaplig litteratur och en metaanalys som jämförde ECT med placebo och med antidepressiva medel. Denna metaanalys visade en stor statistiskt signifikant effekt av ECT jämfört med placebo och även jämfört med antidepressiva medel [19] .
2006 publicerade psykiatern och forskaren Colin Ross sin egen recension av placebokontrollerade studier om effektiviteten av ECT, och jämförde dem en i taget. I recensionen hävdade Ross att ingen publicerad studie kunde visa en statistiskt signifikant skillnad mellan verklig ECT och placebo-ECT (sken-ECT - bedövning och administrering av ett avslappnande medel utan en elektrisk stöt) en månad efter avslutad behandling. Dr Ross har också varit mycket kritisk till andra publicerade studier som hävdar att ECT är effektivt vid behandling av depression. I sin kritik hävdade han att dessa recensioner ofta förlitade sig på studier som inte var placebokontrollerade [20] . Dr Ross analytiska översikt innehåller dock, till skillnad från den välstrukturerade och vetenskapligt korrekta översikten av den brittiska ECT-forskargruppen som presenterades 2003, ingen statistisk analys och beräkningar och kan därför inte anses vara vetenskapligt välgrundad.
Ett akut förlopp av ECT i sig ger vanligtvis inga långsiktiga, hållbara fördelar. Cirka 50 procent av patienterna som svarar positivt på ett akut förlopp av ECT-återfall inom 6 månader efter avslutad ECT-kur. Återfallsfrekvensen efter slutet av ett akut förlopp av ECT liknar återfallsfrekvensen efter utsättning av antidepressiva och/eller humörstabilisatorer och är mer en funktion av den vanliga svårighetsgraden och kroniciteten av den redan existerande sjukdomen än en egenskap hos ECT i sig. [21] .
Den amerikanska Chief Medical Officer-rapporten indikerar att akut ECT inte har någon långsiktig preventiv effekt på självmordstankar och endast bör betraktas som en korttidsbehandling för akuta sjukdomsepisoder, följt av underhållsbehandling i form av förebyggande medicinering och/eller underhålls-ECT med intervaller 1-2 veckor eller 1 månad, samt psykoterapi [22] .
Andelen återfall under de första 6 månaderna efter slutet av huvudkursen av ECT minskar med en ökning av huvudkursens längd (antalet ECT-sessioner under huvudkursen), såväl som vid underhållsbehandling med mediciner ( antidepressiva medel, humörstabilisatorer, atypiska antipsykotika) används efter avslutad huvudkur med ECT eller ytterligare underhålls-ECT med en frekvens av 1-2 gånger i månaden eller 1 gång i veckan, men förblir, trots underhållsbehandling, hög [23 ] [24] .
Prediktorer för återfall av depression efter slutet av en akut ECT-kur är resistens mot farmakoterapi som inträffade före elektrokonvulsiv terapi och en relativt större svårighetsgrad av depression. Ett läkemedel som var ineffektivt före en ECT-kur kan inte rekommenderas för att förebygga återfall efter denna kur [25] .
Förutom de effekter som ECT i sig har på hjärnans aktivitet, är den totala risken för patienten från ECT liknande den för kortvarig allmänbedövning med muskelavslappning .
De vanligaste rapporterade biverkningarna omedelbart efter en ECT-session är huvudvärk, illamående och kräkningar (att skilja från effekten av anestesi) [26] , förvirring, desorientering (förvirring i tid och rum, och ibland i ens egen personlighet; desorientering är förväntad och en nästan obligatorisk biverkning för alla patienter efter en ECT-session, kan den variera från mild, varar från flera minuter till flera timmar, och upp till svåra, flera dagar långa och ännu mer utdragna organiska syndrom i extremt sällsynta fall [27] ), nedsatt koncentrationsförmåga, sinneslöshet, minnesstörning (partiell minnesförlust, vanligtvis för händelser omedelbart före sessionen eller omedelbart efter uppvaknande, svårigheter att komma ihåg och tillgodogöra sig ny information). Det kan förekomma yrsel eller stupor, och dessutom manifestationer av så kallad "postiktal asteni " ( postiktal asteni ): svaghet, dåsighet, slöhet, trötthet eller slöhet eller somna efter sessionen, efter att ha lämnat anestesin , liknande svaghet, dåsighet och trötthet efter grand mal-anfall vid epilepsi . Psykomotorisk agitation ( postiktal agitation ) och till och med delirium ( postiktal delirium ) kan också observeras omedelbart efter anestesi eller en ECT-session . Känslor av förvirring, desorientering och förvirring, såväl som huvudvärk, yrsel eller yrsel, försvinner vanligtvis inom några timmar efter en ECT-session. Excitation kan vara mycket kortvarig, från några minuter, men kan försenas i flera timmar. Vissa patienter kan uppleva kortvarig depersonalisering och/eller derealisering efter ECT [27] . Ibland kan det förekomma svårigheter i tal, kränkningar av den semantiska användningen av ord och försämrad koordination [28] .
Biverkningar av ECT på andnings- och kardiovaskulära system inkluderar andningsstörningar - att hålla andan i mer än 10-15 sekunder; kortvariga hjärtarytmier: sinusbradykardi , takykardi , förmaksflimmer [29] ; ökat blod och intrakraniellt tryck [25] . Hos patienter som lider av kronisk endo- och myokardit kan kollaps inträffa under perioden efter en ECT-session . Möjliga komplikationer av ECT är också lungabscesser och lunginflammation till följd av aspiration av saliv och mag-tarminnehåll [29] .
På grund av individuell predisposition eller negativa farmakologiska interaktioner (till exempel med litiumpreparat ) kan effekten av muskelavslappnande medel vara överdriven; detta kommer att kräva en längre period av konstgjord andning [26] .
Hos patienter med epilepsi kan ECT leda till okontrollerade, alltför långvariga anfall eller återkommande, seriella anfall.
En av biverkningarna av ECT är en ökning av intraokulärt tryck [30] .
Vid bipolär depression kan ECT leda till en inversion av affekt - utveckling av mani eller hypomani [26] .
Under och efter ECT kan gravida kvinnor uppleva ökad livmodertonus och följaktligen risken för missfall, men inkluderandet av tokolytika (läkemedel som orsakar livmoderavslappning) och noggrann övervakning av fostrets hjärtfrekvens och livmoderaktivitet gör ECT till en säker procedur hos gravida kvinnor. ECT kan också säkert användas till överviktiga patienter , diabetespatienter , hos patienter med maligna tumörer , särskilt de som är i remission eller i stabilt tillstånd, hos vissa patienter med immunbrist .
Vissa patienter upplever muskelsmärta, obehag och muskelspänningar efter ECT. Detta är vanligtvis förknippat med biverkningar (efterverkningar) av muskelavslappnande medel som används i ECT (främst succinylkolin ) och är sällan associerat med ECT i sig (med muskelaktivitet under anfall) [31] . Mindre brännskador på huden är möjliga på de platser där elektroderna appliceras [28] .
Med omodifierad ECT (det vill säga användning av ECT utan anestesi och muskelavslappning ) är ryggradsfrakturer och dislokationer möjliga , särskilt käkluxationer; skada på tänderna; arytmier [32] ; att hålla andan under ett anfall, vilket orsakar hypoxi efter anfallet [33] . Omodifierad elektrokonvulsiv terapi kan leda till extremt smärtsamma subjektiva upplevelser [34] och en ökning av patologisk rädsla för ECT [33] . Omodifierad ECT har länge ersatts av modifierad ECT i Västeuropa , Nordamerika och Australien , men används fortfarande i Ryssland , Japan , Kina , Indien , Thailand och många andra låg- och medelinkomstländer [32] .
Det finns risk för tandtrauma och aspiration vid användning av ECT (även modifierad ECT) [35] .
Minnesförsämringar till följd av användning av ECT kan sträcka sig från lindriga minnesstörningar till allvarliga Korsakoff-liknande störningar [29] .
Den upplevda möjligheten till långsiktiga eller irreversibla negativa effekter av ECT på långtidsminnet är en viktig anledning till rädsla och oro över dess användning [36] . Den negativa kognitiva försämringen som orsakas av ECT kan ibland kvarstå i upp till 6 månader eller till och med längre; dessa kognitiva störningar kan leda till funktionsnedsättningar och negativa sociala konsekvenser, till en minskning av arbetsförmågan, en minskning av akademiska prestationer, framgång inom yrkessfären, i de mest uttalade fallen, till och med till funktionshinder och förlust av arbete eller avbrytande av studier. ECT-inducerad kognitiv funktionsnedsättning leder också till en minskning av dess terapeutiska effekt, till en ökning av frekvensen av återfall av depression; de kan till och med vara en direkt psykogen orsak till återfall av depression och självmord [27] .
De omedelbara effekterna av ECT kan inkludera amnesi , antingen retrograd (för händelser före kursen eller pågående ECT-session), anterograd (för händelser kort efter slutet av ECT-kursen) eller fixativ (svårigheter att komma ihåg och återkalla aktuella händelser) [37] . Dessutom kan självbiografiska minnesförsämringar förekomma [25] .
De allra flesta minnesstörningar är kortlivade, försvinner eller minskar med tiden. Minnesförsämring, liksom desorientering och förvirring, är mer uttalad vid bilateral (bilateral) elektrodplacering än vid unilateral (unilateral) elektrodplacering, och är mer uttalad med äldre ECT-maskiner som genererar en sinusformad ström än med moderna maskiner där en konvulsiv chock orsakas av en sekvens korta pulser . Det har också visat sig att kortare pulslängder och användning av pulsgruppering ger färre minnesförsämringar än längre pulslängder och/eller kontinuerliga pulser under stimulering. De allra flesta ECT-sessioner görs nuförtiden med hjälp av buntad kortpulsström snarare än sinusformad ström eller kontinuerliga pulser. Alla moderna enheter för ECT använder också kortpulsström och ger möjlighet att styra varaktigheten, det totala antalet och arbetscykeln (grupperingsparametrar) för pulser [37] .
Minnesförsämring är mer uttalad hos dem som genomgår ECT oftare (tre gånger i veckan, inte två gånger) och som får högre doser av elektrisk stöt [38] .
Harold Sackheims forskning har visat att överdriven ström eller överdriven varaktighet av stimulering (överdrivet antal pulser), d.v.s. överdriven total laddning som hälls på patientens huvud, långt över patientens anfallströskel, ökar sannolikheten för allvarlig minnesstörning och att användning av högerhänta, och vid vänsterhänta, vänstersidig unilateral elektrodplacering (dvs. applicering av ström till den icke-dominanta hjärnhalvan ) kan minska talminnesförsämring jämfört med bilateral elektrodplacering eller placering av elektroder på den dominanta hemisfären [ 39] .
Retrograd minnesförlust inkluderar luckor i minnet för händelser som ägde rum under veckorna eller, mindre vanligt, månader eller till och med år före starten av den elektrokonvulsiva behandlingen. Denna typ av minnesförlust är en av de vanligaste och väldokumenterade typerna av kognitiv funktionsnedsättning som ses med ECT. Retrograd amnesi minskar vanligtvis gradvis och går över under de första veckorna eller månaderna efter ett akut förlopp av ECT, men hos vissa patienter kan återhämtningen av retrograd minne för händelser före ECT vara ofullständig [27] .
En studie av retrograd amnesi visade att även om vissa patienter förlorar minnet av händelser som inträffade många år före ECT, är minnet av dessa händelser nästan fullständigt 7 månader efter behandlingen, och endast minnet av händelser omedelbart före ECT (efter flera veckor eller månader före ECT). förloppet) kan försvinna oåterkalleligt [40] [41] . Det har alltså visat sig att det tre år efter ECT kan finnas en minnesförsämring om händelser som ägt rum under de sex månaderna före behandlingsstart och i cirka två månader efter den [41] . Det är allmänt accepterat att retrograd amnesi förekommer i viss utsträckning hos nästan alla patienter som får ECT [38] .
Anterograd amnesi är oförmågan att komma ihåg ny information och begränsar signifikant individens funktion och hans prestation [38] . Det är vanligtvis begränsat till händelser som inträffade under ECT-förloppet eller strax efter att det upphörde (under de kommande veckorna eller månaderna). Under de kommande veckorna eller månaderna efter slutet av ECT-förloppet minskar minnesförsämringen gradvis och försvinner, men vissa patienter kan uppleva långvarig eller till och med permanent, irreversibel minnesförlust för vissa händelser, särskilt när man använder bilateral ECT och/eller stimulering med en sinusformad ström, en överskattad strömdos, med kontinuerliga pulser. [15] [37] I vissa studier har ihållande anterograd amnesi observerats 8, 10 och 15 år efter ECT [38] .
En publicerad recension som sammanfattar resultaten av intervjuer med patienter om deras subjektivt upplevda minnesstörningar visar att från 29 % till 55 % av de svarande trodde att de upplevde eller fortsätter att uppleva långvarig eller irreversibel minnesförlust för vissa händelser efter en ECT-kur. [42] .
År 2000 fann den amerikanska psykiatern Sarah Lisanby och kollegor att bilateral ECT gav mer irreversibla minnesstörningar för offentliga händelser och biografiska fakta om patienten jämfört med högersidig ensidig ECT hos högerhänta och vänstersidiga hos vänsterhänta [36] .
Vissa studier har funnit att patienter ofta inte själva inser att de har någon minnes- eller kognitiv försämring orsakad av ECT [43] [44] . I synnerhet publicerades en Duke University -studie [43] i juni 2008 , som utvärderade och jämförde de objektiva neuropsykologiska effekterna av ECT och de subjektiva upplevelserna hos patienter efter ECT. Studien involverade 46 patienter. Studien omfattade neuropsykologiska och psykologiska tester före och efter ECT. Studien dokumenterade betydande kognitiv försämring efter en kurs av ECT på olika minnestester, inklusive tester av verbalt minne för att återkalla och återkalla listor med ord, stycken av litteratur och test av visuellt minne för att återkalla och känna igen geometriska former och mönster. Samtidigt fann studien att en betydande andel av patienterna, särskilt bland dem som upplevde allvarlig depression och relaterad kognitiv funktionsnedsättning och gynnades av ECT, subjektivt trodde att deras minne och kognitiva försämringar förbättrades efter ECT-förloppet, även om objektiva neuropsykologiska tester tydligt visade motsatt. Som utredarna noterade, "finns det en tydlig tendens, särskilt bland patienter med svår depression och en positiv effekt av ECT, att tro att deras minne förbättrades omedelbart efter ECT-förloppet, eller att subjektivt tona ned den negativa effekten av ECT på minnet. , trots objektiva neuropsykologiska data som indikerar en signifikant minskning av förmågan att känna igen bekanta bilder, att memorera och reproducera information. Baserat på dessa data utfärdade författarna till denna studie följande rekommendation:
"I fall där ECT ges till barn, ungdomar och unga vuxna (elever eller studenter), bör den potentiella negativa effekten av ECT-inducerad kognitiv funktionsnedsättning diskuteras med patienter och deras föräldrar, vårdnadshavare eller juridiska ombud i samband med de möjliga konsekvenserna. av ECT-behandling inte bara för patientens känslomässiga välbefinnande, utan också för hans kognitiva funktion, i synnerhet - den möjliga negativa inverkan på akademisk prestation eller karriär. Generellt sett anser vi att i varje fall, i förhållande till varje patient, bör en grundlig individuell analys av förhållandet "risk/nytta" göras, medan de potentiella positiva effekterna av ECT när det gäller att förbättra det känslomässiga tillståndet, väl- varande och humör, patientens sociala funktion, bör beaktas och kostnaden för terapin och eventuella negativa effekter av minne och kognitiv försämring på patientens sociala funktion och livskvalitet. [43]
Svår minnesstörning på grund av ECT beskrivs i Linda Andrés självbiografiska bok [45] .
Vissa forskare pekar på möjligheten av långvarig eller till och med permanent försämring av retrograd minne under ECT. Ibland händer det att minnet av några personligt betydelsefulla livshändelser inte återställs hos en patient som har genomgått ECT i decennier eller till och med en livstid. Det finns data om att sådana störningar diagnostiseras hos 3-5 % av patienterna (AM Svendsen et al., 2013) [27] .
Enligt en av världens ledande ECT-forskare, Harold Sackheim, "trots över 50 år av klinisk användning och pågående hetsig debatt", fram till 2007, "fanns det ingen stor, multicenter, prospektiv studie av de kognitiva biverkningarna av ECT." [46] I den första stora multicenterstudien (347 intervjupersoner) fann Sakkeim och kollegor att åtminstone några av metoderna för ECT (i första hand bilateral elektrodplacering och användning av föråldrad sinusformad ström) vanligtvis (det vill säga nästan alltid, oftast ) leder till kognitiv försämring . , inklusive global kognitiv försämring och minnesförlust för vissa händelser som kan kvarstå upp till 6 månader efter behandling, vilket tyder på att en del av den kognitiva och minnesförsämring som orsakas kan vara bestående och irreversibla [46] .
Studieförfattarna varnar också för att resultaten av deras studie inte ska tolkas som att unilateral ECT på den icke-dominanta hemisfären (höger hos högerhänta, vänster hos vänsterhänta) och användningen av moderna ECT-maskiner inte gör eller kan leda till långvarig eller irreversibel kognitiv funktionsnedsättning eller minnesstörningar. De hävdar bara att risken för sådana kränkningar i det här fallet är mindre, och kränkningarna i sig är mindre uttalade och ihållande.
Harold Sackheims studie var dock inte metodologiskt sund. I synnerhet inkluderade studien inte en kontrollgrupp av obehandlade deprimerade patienter med vilka det skulle vara möjligt att jämföra dynamiken i minnesförsämring under 6 månader. Dessutom kan det hända att frågeformuläret som används för att mäta självbiografiskt minne hos patienter som behandlas med ECT, Columbia Short Autobiographical Inventory (AMI-SF), inte återspeglar minnesförbättring: skalan som används i sekventiella mätningar av en patients självbiografiska minne är kalibrerad som en procentandel av någon "referenspunkt" - minnets tillstånd omedelbart före starten av ECT-kursen.
I en YouTube-video diskuterar Harold Sackheim kort sina fynd och analyserar varför han tror att tidigare studier inte har lyckats hitta bevis på långvariga eller irreversibla skadliga effekter av ECT på patienters minne och kognitiva förmågor [47] . Sakkeim menar att trots mer än 50 års klinisk användning av ECT, fram till 2001, har ”psykvårdspersonal själva aldrig tidigare haft möjlighet att öppet och ärligt diskutera själva möjligheten av långtidsminnesförsämring efter ECT, samt data om patienter som påstår sig lida av långvariga negativa effekter av ECT på minnet." Detta berodde på det faktum att frågan om möjligheten av en långsiktig eller irreversibel negativ effekt av ECT på minnet i hög grad politiserades av den antipsykiatriska rörelsens kamp mot själva ECT som metod, och psykiatriker, enligt Sackheim, " var tvungna att försvara sig, inklusive att synda mot vetenskaplig sanning och objektivitet."
Som Sackheim säger i det här videoklippet, när frågan togs upp vid en vetenskaplig konferens i Kalifornien som deltog av över 200 ECT-utövare inom psykiatri om de trodde att ECT kunde orsaka kronisk eller irreversibel försämring av minne och kognitiv funktion, mer än två tredjedelar av de närvarande höjda armar. Sakkeim säger att en sådan konsensus i en fråga som hade tystats så länge på grund av ett bittert motstånd med antipsykiatriker som förnekade ECT som metod var oväntat "nästan som en kall nykterdusch för alla specialister på detta område", och att det var "det första offentliga konsensus erkännandet av ledande experter inom ECT att irreversibel kognitiv försämring kan uppstå med ECT, även om det tidigare kategoriskt konstaterades att detta inte händer och inte kan vara" [47] [48] .
I juli 2007 publicerades en annan studie, som också drog slutsatsen att ECT vanligtvis (det vill säga ofta) leder till kronisk och betydande kognitiv och minnesstörning. Resultaten i denna studie var dock inte begränsade till någon sort av ECT och var, om än i varierande grad, tillämpliga på alla dess varianter. Denna studie, ledd av Glenda McQueen och kollegor, fann att patienter som fick bilateral ECT för bipolär affektiv sjukdom uppvisade markant kognitiv försämring i olika studiedomäner. Enligt dessa utredare, "Patienter som någonsin fått ECT tidigare visade signifikant försämring i olika tester av inlärnings- och minnesförmåga jämfört med patienter som inte hade ECT tidigare. Denna grad av minne och kognitiv försämring kan inte tillskrivas påverkan av själva sjukdomen vid tidpunkten för studien eller till olika historia och svårighetsgrad av sjukdomen i det förflutna hos båda patientgrupperna.
Andra forskare har skarpt kritiserat McQueens fynd och påpekat att remiss till ECT tenderar att vara betydligt svårare och läkemedelsresistenta deprimerade patienter än de som fick medicin enbart, så slutsatsen att svårighetsgraden av tillståndet hos patienter som behandlades och inte behandlades var jämförbar. behandlas med ECT, och att kognitiv försämring enbart beror på påverkan av ECT och inte kan hänföras till själva sjukdomen, är felaktigt. Dessutom, trots upptäckten av kronisk, global kognitiv funktionsnedsättning hos patienter som tidigare behandlats med ECT, drar McQueen och kollegor slutsatsen: "...Det är osannolikt att dessa fynd, även om de bekräftas av andra forskare, på något sätt kommer att förändras väsentligt. bedömningen av riskkvoten och fördelarna med denna förvisso mycket effektiva behandlingsmetod, åtminstone vid svår och refraktär depression .
Sex månader efter publiceringen av en studie av Harold Sackheim [46] som dokumenterar långtidsminnesförlust som en vanlig och frekvent biverkning av ECT, publicerade en annan framstående ECT-forskare, Max Fink, en recension i tidskriften Psychosomatics , där han drar slutsatsen. att olika patientbesvär till "minnesförlust" efter ECT verkligen är sällsynta och att de "sannolikt borde betraktas som en form av somatoform eller konvertering ( hysteroform ) störning, eller som en manifestation av de kognitiva konsekvenserna av en underbehandlad underliggande sjukdom (t.ex. , depression), och inte som bevis på organisk hjärnskada efter ECT”; sådana patienter visas psykoterapeutisk behandling och fortsatt behandling av den underliggande sjukdomen [49] . Men en studie av Neylan et al. (2001) fann "ingen signifikant koppling mellan förändringar i Hamilton Depression Rating Scale och förändringar i någon av de tolv kognitiva parametrarna" [38] .
De flesta samtida litteraturöversikter och artiklar om ECT fortsätter att karakterisera denna behandling som säker och effektiv [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] . I synnerhet publicerade portugisiska forskare i juni 2009 en recension om säkerheten och effekten av ECT, med artikeln med titeln "Electroconvulsive Therapy: Myths and Reality" [50] . I denna recension drar de slutsatsen att ECT "är en effektiv, säker och ofta livräddande behandling för många allvarliga psykiska sjukdomar . " År 2008 publicerade forskare vid Yale University en översyn av säkerheten och effekten av ECT hos äldre patienter [57] . Enligt författarna till denna studie är "ECT väletablerat som en säker och effektiv behandling för en rad psykiatriska sjukdomar hos äldre." I en artikel publicerad i Journal of ECT, den mest auktoritativa internationella tidskriften om ECT, skriver iranska forskare att "trots en bred konsensus i yrkeskåren angående effektiviteten och säkerheten av ECT vid behandling av många psykiska sjukdomar, ECT som en behandling Metoden fortsätter att lida av en negativ bild i allmänhetens ögon och av avslag från många patienter och familjer som inte är välinformerade om modern ECT” [56] .
US Medical Chiefs rapport indikerar att "ECT har inga absoluta medicinska kontraindikationer för användning" [22] , men World Federation of Societies for Biological Psychiatrys kliniska riktlinjer för behandling av depression konstaterar att förhöjt intrakraniellt tryck är en absolut kontraindikation [25] .
ECT bör användas med stor försiktighet hos patienter med epilepsi eller andra neurologiska störningar, eftersom det per definition orsakar tidsbegränsade tonisk-kloniska anfall, och hos patienter med epilepsi kan anfallet bli okontrollerat, överdrivet förlängt eller ECT kan provocera fram återkommande, serieanfall. Därför rekommenderar vissa experter inte att förskriva ECT till patienter med epilepsi, hos vilka sjukdomen är dåligt kontrollerad [58] [59] . Samtidigt påpekar andra experter att för dåligt kontrollerad epilepsi kan ECT (det vill säga att ge konstgjorda anfall i en säker och kontrollerad miljö) vara en effektiv behandling och kan orsaka en betydande minskning av anfallens frekvens och intensitet.
Innan ECT påbörjas bör en noggrann medicinsk undersökning av patienten göras. Försiktighet bör iakttas vid utförande av ECT hos patienter med tecken på ökat intrakraniellt tryck eller cerebrovaskulär insufficiens, med kardiovaskulär sjukdom (särskilt med en nyligen genomförd hjärtinfarkt , med myokardischemi , kongestiv hjärtsvikt , arytmi , såväl som hos patienter med pacemaker ), hos patienter med abdominal aneurysm eller svår osteoporos [25] .
Eftersom det under ECT finns en uttalad ökning av intraokulärt tryck, innan man hänvisar patienter till ECT, är det nödvändigt att konsultera en ögonläkare om det finns indikationer för detta (till exempel en fastställd diagnos av glaukom eller misstanke om det, en hög grad av närsynthet , hög ålder) [30] .
Efter införandet av elektrokonvulsiv terapi 1938 var den till en början omodifierad. På 1950-talet modifierades ECT för att föregå ECT-sessionen med anestesi och muskelavslappning. Dessutom administrerades atropin subkutant 30-60 minuter före sessionen , vilket minimerade risken för utveckling av arytmi (sedan ersattes detta läkemedel av det mer lätttolererade metylskopolaminet) [32] .
För att inte nå kramptröskeln används minimala doser av kortverkande barbiturater , till exempel metylhexiton, tiopenton , för anestesi med modifierad ECT . När patienten görs medvetslös administreras det muskelavslappnande medlet saxametonium, som är ett modifierande medel med effekten att lindra perifera kramper . Efter administrering av ett bedövningsmedel och ett muskelavslappnande medel, tillförs 100 % syre med hjälp av en mask före och efter konvulsioner, och denna tillförsel fortsätter tills spontan andning återställs [32] .
Sedan införandet av modifierad ECT har det blivit en vanlig praxis i Västeuropa, Nordamerika och Australien. Men som framhållits i en artikel från 2009 av World Psychiatric Association , används omodifierad ECT fortfarande i Ryssland , Japan , Kina , Indien , Thailand och många andra låg- och medelinkomstländer [32] .
Även om omodifierad ECT är lika effektiv som modifierad ECT, är den förknippad med betydande risker och biverkningar ( frakturer och dislokationer ) och nöd före behandling för patienten, vilket inte ses med modifierad elektrokonvulsiv terapi. Därför är användningen av omodifierad ECT etiskt oacceptabelt [32] .
Fysisk skada med omodifierad elektrokonvulsiv terapi beror på okontrollerade konvulsiva rörelser hos patienten, vilket kan leda till frakturer på bröstkotorna och dislokationer, i synnerhet käkluxationer, som har observerats av vissa forskare hos 30 % av patienterna. Risken för sådana skador är särskilt hög hos män, både unga och gamla [32] .
Enligt olika källor är förekomsten av kotfrakturer med omodifierad ECT 20-40 %. [33]
Att hålla andan efter ett anfall är också en vanlig komplikation av omodifierad ECT; de orsakar hypoxi efter anfall , vilket till stor del bestämde utvecklingen av minnesförsämring [33] .
Med omodifierad elektrokonvulsiv terapi kan patienter uppleva en patologisk rädsla för ECT: "Rädslan ökar gradvis från anfall till anfall", "I slutet av ECT-kuren observeras rädslan för ett anfall i en eller annan grad hos de flesta patienter" ( V. L. Deglin et al., 1987 ) [33] . Det kan finnas rädsla för döden eller psykisk förintelse. Vissa patienter beskriver extremt plågsamma subjektiva upplevelser i samband med omodifierade ECT-sessioner [34] .
En nationell studie om användningen av ECT i Ryska federationen ( 2005 ) fann att i mindre än 20 % av fallen av denna behandlingsmetod modifierades elektrokonvulsiv terapi genom anestesi. Anestesi och muskelavslappnande medel användes aldrig i 31 av de 42 testade anläggningarna, med 21 % av anläggningarna som använde modifierad ECT åtminstone ibland [32] . I synnerhet företrädare för Europarådets kommitté för förebyggande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning , som besökte Kazan Specialized Psychiatric Hospital 2018noterade att på detta sjukhus görs ECT på vissa patienter utan anestesi och att detta strider mot den europeiska konventionen om mänskliga rättigheter [60] .
En studie från 2005 i Japan fann användningen av omodifierad ECT i 60 anläggningar. Skälen till att använda omodifierad ECT inkluderar nödsituationer, brist på anestesiologer eller lämplig utrustning, och tron att det är "säkrare än modifierat ECT." En studie noterade att patienter med omodifierad ECT upplevde tandskador, arytmier, frakturer och dislokationer, även om inga dödsfall rapporterades [32] .
En studie av ECT-praxis på 188 undervisnings- och psykiatrisjukhus i Indien visade att mer än 70 % av fallen av elektrokonvulsiv terapi användes på psykiatriska kliniker och ungefär hälften av alla fall var omodifierad ECT (Chanpattana et al., 2005) [32] .
Användningen av omodifierad ECT har upprepade gånger beskrivits som barbarisk, omänsklig och oetisk [32] [33] ; det är så det uppfattas av världens professionella samfund [33] .
Europeiska kommissionen för förebyggande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning understryker i sitt dokument från 1998 att det är otillåtet att använda ECT utan anestesi och muskelavslappnande medel [33] . I dokumentet står det:
Utöver risken för frakturer och andra negativa medicinska konsekvenser är själva ingreppet förödmjukande för både patienter och personal som utför det. Därför bör ECT alltid användas i modifierad form. [61]
I boken "Electroconvulsive Therapy in Psychiatry, Narcology and Neurology" noterar A. I. Nelson:
... De tanklösa försöken på ett antal ryska psykiatriska institutioner att genomföra ECT "för vinst", utan narkos och avslappning, ser konstiga och beklagliga ut. <...> Det är särskilt förvånande när de också försöker tillkännage sådan behandling offentligt – i offentliga rapporter eller vetenskapliga artiklar. Det räcker med att författaren "lyser upp" med sådan information - och han garanteras förakt från kollegor runt om i världen och klent utanförskap från gemenskapen av psykiatriker och ECT-specialister. [33]
Vissa författare anser att om modifierad ECT inte är tillgänglig är det bättre att använda omodifierad ECT i akuta livshotande situationer än att inte använda ECT alls [33] .
Antidepressiva läkemedel i kombination med ECT, som oftast sänker anfallströskeln, kan öka varaktigheten av ett anfall, samt orsaka dess fördröjda variant. En ogynnsam kombination av amitriptylin och ECT har beskrivits i termer av antidepressiv kardiotoxicitet.
Bensodiazepiner eller karbamazepin i kombination med ECT kan förvränga bilden av ett anfall och följaktligen göra det svårt att kvalitativt bedöma det.
När ECT kombineras med litiumpreparat eller vissa antipsykotika förstärks deras neurotoxiska effekt.
Psykiatrilagstiftningen i många länder ger inte patienters samtycke till användning av elektrokonvulsiv terapi och tillåter att den utförs på ofrivillig basis. Undantagen är lagarna i Norge , England , Wales , Italien , Nederländerna , Sverige och några andra länder, där patienters rätt att vägra ECT anges i en mer eller mindre strikt form. I USA är elektrokonvulsiv terapi förbjuden enligt lagarna i endast en delstat - Wisconsin . I Ryssland finns det inga lagstiftande normer som skulle föreskriva reglering av vissa typer av behandling för ofrivillig sjukhusvistelse [63] .
Det första omnämnandet av användningen av elektricitet för terapeutiska ändamål finns i antikens Rom . Då använde romarna ål , som skapade elektriska urladdningar, för att behandla huvudvärk. .
Försök att använda elektricitet för medicinska ändamål gjordes återigen i modern tid , när det blev möjligt att generera ström på ett tekniskt sätt. Benjamin Franklin skrev 1753 att "en elektrostatisk maskin användes för att bota en kvinna från anfall av hysteri " [64] . I slutet av 1800-talet försökte den amerikanske neuropatologen George Beard , med hjälp av elektroterapi, förbättra tillståndet för människor som enligt hans åsikt led av " neurasteni ".
Det finns dock inga signifikanta bevis för att dessa tidiga försök att använda elektricitet för att behandla sjukdomar och psykiska störningar på något sätt påverkade skapandet och utvecklingen av elektrokonvulsiv terapi.
Psykiatrihistorikern Andrew Skull tillskriver uppkomsten av elektrokonvulsiv terapi och andra former av chockterapi till missnöjet hos en ny generation psykiatriker med den nästan fullständiga frånvaron av behandlingar för psykiska störningar. Detta fick psykiatriker att se ut som fångvaktare på ett för omvärlden stängt asyl, vars funktion var att isolera patienter med psykiska störningar från samhället. Vid den här tiden skedde en snabb ökning av medicinen, nya effektiva läkemedel och terapier dök upp. Psykiatriker behövde faktiskt bara passivt vänta på att patienten skulle uppnå spontan remission inom sjukhusets väggar. Påskyndade av hoppet om att upptäcka en behandling för psykiska störningar som skulle revolutionera psykiatrin på samma sätt som penicillin hade revolutionerat behandlingen av infektionssjukdomar , började psykiatriker experimentera med olika metoder för att påverka de påstådda biologiska orsakerna till psykiska störningar. Således dök insulinkomatterapi , elektrokonvulsiv terapi och ett antal andra snart avvisade och nu bortglömda terapimetoder upp i klinisk praxis [65] .
Det var lätt att säkra patienternas deltagande i de första experimenten. Deras tillstånd betraktades fortfarande som hopplöst och det fanns praktiskt taget ingen möjlighet för dem att vägra terapi, eftersom man antog att de på grund av en psykisk störning saknade förmågan att fatta beslut om sitt öde.
I början av elektrokonvulsiv terapi var den ungerske psykiatern och neurologen Laszlo Meduna . Senare kommer Manfred Sackel , uppfinnaren av insulinkomatterapi, att anklaga Meduna för att låna hans idéer, men det finns inga solida bevis för detta.
Meduna märkte av misstag att bland personer med schizofreni är epilepsi extremt sällsynt . Meduna, baserat på sina observationer, föreslog också att de få människor som samtidigt lider av schizofreni och epilepsi har en mildare schizofreni och verkar återhämta sig snabbare. Så Meduna kom till slutsatsen att de processer som sker vid schizofreni och epilepsi är i sig antagonistiska och ömsesidigt uteslutande. Detta ledde honom till idén att schizofreni kunde botas genom att på konstgjord väg skapa anfall som är karakteristiska för epilepsi. Senare förkastades dessa antaganden: ingen antagonism mellan schizofreni och epilepsi kunde fastställas. Verkningsmekanismen för konvulsiv och elektrokonvulsiv terapi är fortfarande inte klarlagd [66] .
Meduna vände sig till epilepsispecialister med frågan om vilket ämne som skapar en effekt som liknar kramper vid epilepsianfall. Han fick rådet kamfer . Meduna testade kamfer, men var missnöjd med resultatet. Efter att ha provat ett antal andra substanser, inklusive stryknin , bestämde sig Meduna för metrazol (pentylentetrazol) . De första försöken med konvulsiv terapi hos patienter med schizofreni nöjde Meduna med sina resultat. För närvarande är det svårt att bedöma tillförlitligheten av dessa resultat: kontrollerade kliniska prövningar genomfördes ännu inte vid den tiden.
Användningen av metrazol för att framkalla anfall har associerats med allvarliga komplikationer. Före attacken kände patienterna intensiv rädsla, och spasmerna i sig ledde ofta till benfrakturer. Därför började sökandet efter ett enklare och säkrare sätt att framkalla anfall. Och denna metod upptäcktes snart: italienarna Hugo Cerletti och Lucho Bini konstaterade under djurförsök att elektriska stötar orsakar kramper och vände sig till Meduna för en kommentar. Uppfinnaren av konvulsiv terapi talade positivt. Han trodde att det inte var metrazol som hade en terapeutisk effekt, utan själva kramparna, så det vore bara bättre om de orsakades på ett säkrare sätt. Användningen av elektrisk ström hade ett antal fördelar: patienter kände sig inte rädda, eftersom de omedelbart förlorade medvetandet; det har också hävdats att antalet frakturer har minskat [66] .
Hugo Cerletti började aktivt använda elektrokonvulsiv terapi och var nöjd med resultatet. Han drog slutsatsen att elektrokonvulsiv terapi var effektivare för psykotisk depression än för schizofreni. I framtiden kommer elektrokonvulsiv terapi ofta att användas vid olika typer av svår depression.
För att bli av med frakturer och sprickor i benen började man använda muskelavslappnande medicin curare . Men detta ämne i sig var ganska giftigt, och dess dos var ofta svår att exakt beräkna. På grund av dessa farhågor övergavs dess användning. Istället för curare började de använda det säkrare muskelavslappnande medlet succinylkolin . På grund av muskelavslappnande verkan hade patienterna en känsla av att de inte kunde andas, så det beslöts att även använda anestesi under den elektrokonvulsiva terapisessionen.
Användningen av muskelavslappnande medel och anestesi var den senaste stora innovationen inom elektrokonvulsiv terapi. Sedan dess har det inte genomgått några större förändringar.
I slutet av 1940-talet började man experimentera med "regressiv" elektrokonvulsiv terapi i England och Amerika i ett försök att förbättra schizofreni. Poängen med denna metod var att använda elektrokonvulsiv terapi mycket intensivt för att få patienten tillbaka till ett litet barns utvecklingsnivå. Patienterna fick fyra sessioner av elektrokonvulsiv terapi per dag. De tappade minnet och var så desorienterade att de inte ens kunde äta på egen hand – de var tvungna att matas med sked, som barn. Efter uppkomsten av de första antipsykotika övergavs experiment med regressiv elektrokonvulsiv terapi. Kritiker av elektrokonvulsiv terapi använde senare dessa experiment som bevis på den brutala naturen hos elektrokonvulsiv terapi [66] .
På 1960-talet börjar nedgången av elektrokonvulsiv terapi, som varade fram till slutet av åttiotalet. Psykiatriska sjukhus är mindre benägna att använda elektrokonvulsiv terapi, det nämns mer sällan i specialläroböcker och färre personal får lära sig hur man använder det. Denna nedgång i intresse tillskrivs två faktorer: uppkomsten av nya psykofarmaka och kritik av elektrokonvulsiv terapi som ett grymt och förödande sätt att behandla patienter.
På 1950-talet äger en "psykofarmakologisk revolution" rum: de första neuroleptika och antidepressiva medel dyker upp . Ett alternativ till elektrokonvulsiv terapi, som då uppfattades som säkrare och effektivare, håller på att dyka upp.
Sedan 1960-talet har en negativ inställning till elektrokonvulsiv terapi växt i samhället. Negativa representationer av denna typ av terapi förekommer i kulturen. I One Flew Over the Cuckoo's Nest av Ken Kesey framställs elektrokonvulsiv terapi som ett grymt sätt att straffa patienter som inte har något med behandling att göra. Författaren Sylvia Plath pratar ganska skarpt om effekterna av elektrokonvulsiv terapi i sin semi-självbiografiska berättelse Under a Glass Jar . Allmänhetens uppmärksamhet lockas av författaren Hemingways självmord , som klagade över minnesförlust och oförmåga att skriva efter sessioner med elektrokonvulsiv terapi.
Psykiatriker som har använt elektrokonvulsiv terapi har kritiserat populärkulturens framställning av denna terapi som ett fiktionsverk som inte har något att göra med själva proceduren [66] .
Efter minskat intresse för elektrokonvulsiv terapi blir det terapin som sista utväg. Det används allt mindre, främst hos patienter vars tillstånd inte har förbättrats efter att flera olika psykofarmaka prövats.
Intresset för elektrokonvulsiv terapi kom tillbaka i slutet av 1980-talet. Detta sker mot bakgrund av insikten om att nya psykofarmaka inte är så säkra som man tidigare trott. Det blev tydligt att antipsykotika kan orsaka ett antal allvarliga komplikationer, varav den mest kända är tardiv dyskinesi . Effektiviteten av antidepressiva medel visade sig också vara mycket mer blygsam än väntat. I detta avseende började elektrokonvulsiv terapi betraktas som ett mer effektivt och säkert alternativ till psykofarmakologi [66] .
2010, psykologerna John Reed kritisk till biologisk reduktionism i psykiatrinoch Richard Bentall publicerade resultaten av en översikt som sammanfattade data om effekten av ECT. Författarna gjorde en sökning i PsycINFO- databasernaoch Medline , med hjälp av data från tidigare recensioner och metaanalyser. Resultaten visade endast en marginell nytta av ECT jämfört med placebo vid behandling av depression och schizofreni (studier har visat effekt i endast vissa patientpopulationer, endast i vissa, men inte alla, terapeutiska ingrepp; ibland drog psykiatriker ensamma slutsatsen effekt, men det var stöds inte andra utvärderare av data som erhållits i studier). Det fanns inga bevis för effektiviteten av ECT efter avslutad behandling. Inga placebokontrollerade studier har visat sig stödja hypotesen att ECT förhindrar självmord ; det fanns inga bevis för denna hypotes även i andra forskningsmetoder. Författarna drog slutsatsen att, med tanke på de övertygande bevisen på ihållande och i vissa fall permanent hjärndysfunktion, främst manifesterad av retrograd och anterograd amnesi, och bevis på en liten men signifikant ökning av risken för dödlighet med ECT, är fördelarna med denna behandling så liten att dess användning inte är kan vetenskapligt underbyggas [67] .
Den amerikanske författaren Ernest Hemingway begick självmord 1961 efter att ha genomgått ECT-behandling på Mayo Hospital [68] . ECT-behandling förvärrade hans tillstånd, hans minne försämrades kraftigt, Hemingway kunde inte längre skriva [68] [69] :48 . Han sa till sin biograf: "Vad var poängen med att förstöra min hjärna, radera mitt minne, som är mitt huvudkapital, och kasta mig vid livets sida? Det var en lysande behandling, förutom att patienten var förlorad” [68] .
I en intervju med The Houston Chronicle 1996 sa Melissa Holiday, Baywatch- skådespelerskan och Playboy magazine-modellen , att behandlingen hon fick 1995 förstörde hennes liv. "Jag överlevde våldtäkt, men elektrochockterapi är värre. Om du inte har upplevt det, kommer jag inte att kunna förklara det för dig” [70] .
Psykiatrikerna B. Kalinowski och P. Hoch säger:
Rädslan för elektriska stötar är ett mycket allvarligare problem än vad det verkade i början. Vi syftar på en rädsla som utvecklas eller intensifieras efter en serie sessioner. Det skiljer sig från den rädsla som patienter upplevde innan den första elektriska stöten. … "Den plågsamma upplevelsen av det splittrande jaget" är den mest övertygande förklaringen till den sena rädslan för behandling [71] .