| Malignt neuroleptiskt syndrom | |
|---|---|
| ICD-10 | G21.0 _ |
| MKB-10-KM | G21.0 |
| ICD-9 | 333,92 |
| MKB-9-KM | 333,92 [1] [2] |
| SjukdomarDB | 8968 |
| eMedicine | emerg/339med/2614ped / 1581 |
| Maska | D009459 |
Malignt neuroleptikasyndrom ( NMS ) är en relativt sällsynt men livshotande sjukdom i samband med användning av psykofarmaka, främst antipsykotika (neuroleptika) [3] . NMS observeras inte bara i psykiatrisk praktik, det kan också förekomma hos patienter med vilken patologi som helst och hos friska individer i de fall de ordineras antipsykotika [4] .
Dessutom kan NMS också observeras vid förskrivning av andra dopaminhämmande läkemedel (i allmän bemärkelse dopaminolytika) eller vid avbrytande av dopaminagonister [ 3] (dopaminomimetika), och i det senare fallet ska vi enligt vissa författare inte prata om ett sant malignt neuroleptikasyndrom och om NMS-liknande syndrom [5] :10 . Förutom neuroleptika kan NMS uppstå på grund av användning av läkemedel som metoklopramid , desipramin , dotiepin, litium , fenelzin,tetrabenazin,reserpin[6],amoxapin, fluoxetin , kokain , amfetamin [7] .
Störningen beskrevs först av J. Delay et al 1960 hos patienter som behandlades med haloperidol , även om liknande observationer har förekommit tidigare, från omkring 1956 , nästan omedelbart efter införandet av antipsykotika i klinisk praxis [3] .
Nästan alla antipsykotika, inklusive atypiska , kan orsaka NMS [3] [8] , men haloperidol, flufenazin (moditen) och klorpromazin (klorpromazin) [3] nämns oftast som orsaker till NMS .
Externa riskfaktorer, inklusive de som är förknippade med antipsykotiska behandlingsalternativ, inkluderarDessutom inkluderar vissa forskare tillståndet av förvirring och delirium , diagnosen affektiv psykos, manligt kön och hög ålder som riskfaktorer. Andra forskare noterar att denna komplikation oftast drabbar unga och medelålders människor - från 20 till 40 (eller upp till 50) år. Vissa författare talar om en asymmetrisk bipolär fördelning av fall av NMS enligt patienternas ålder: den första toppen inträffar under perioden 20–40 år, den andra toppen inträffar hos personer över 70 år. [3]
Malignt neuroleptikasyndrom kan utvecklas när som helst efter behandlingsstart eller en ökning av dosen av ett antipsykotiskt läkemedel (från flera timmar till dagar, månader och år), men uppkomsten av syndromet under de första 24-72 timmarna är mer typiskt . I 2/3 av fallen utvecklas NMS under den första behandlingsveckan, och i de allra flesta fall avser dess förekomst de första 14 eller, enligt andra författare, till de första 30 dagarna från behandlingens början. [3] NMS kan också uppstå efter abrupt utsättning av ett antipsykotiskt läkemedel på grund av ett abstinenssyndrom [12] .
Data om förekomsten av NMS bland patienter som behandlas med antipsykotika är motstridiga. De flesta författare definierar det i intervallet 0,02-3,23 % [3] .
Det finns indikationer på att användningen av högpotenta antipsykotika orsakar MNS hos 0,5-3,2% av patienterna, och lågpotenta läkemedel orsakar denna komplikation mycket mindre ofta - mer än 2 gånger, i 0,02-1,4% av fallen [3] .
Under 1990-2000 -talet skedde en signifikant minskning av förekomsten av malignt neuroleptikasyndrom - upp till 0,07-0,2% och till och med upp till 0,01-0,02%, vilket är förknippat med en minskning av användningen av typiska antipsykotika och med bättre medvetenhet av läkare om denna patologi [3] .
NMS är dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor. Orsaken till detta faktum är inte helt klarlagt; kanske beror det på att män är mer benägna att ta antipsykotika [5] :11 .
Patogenesen är inte helt klar, men två hypoteser beaktas huvudsakligen: 1) störningar av dopaminmetabolismen i det centrala nervsystemet ; 2) den perifera effekten av neuroleptika - deras effekt på skelettmuskler . [3]
Enligt den första, vanligaste hypotesen, orsakar blockad av centrala dopaminerga receptorer (främst D2-receptorer ) i striatum och hypotalamus av neuroleptika muskelstelhet , vilket är grunden för feber och hypermetabolism . Minskningen av dopamin reglerar också serotonerga strukturer i striatum och hypotalamus som ansvarar för termoregulatoriska processer . [3] Dessutom antas det att neuroleptika orsakar blockad av det diencefalospinala systemet och att detta leder till disinhibition av segmentella neuroner i det sympatiska nervsystemet och utvecklingen av takykardi , takypné , arteriell hypertoni . [elva]
Enligt en annan hypotes är orsaken till muskelstelhet och den efterföljande temperaturökningen perifer dopaminblockad, vilket orsakar ökad kontraktion av skelettmuskler på grund av en genetisk predisposition, på grund av ett komplex av förändringar, såsom ökad kalciummetabolism i muskelvävnad p.g.a. ökat kalciumintag genom aktiverade kalciumkanaler och/eller frisättning från det sarkoplasmatiska retikulumet ; mitokondriell oxidationsstörning ; aktivering av kalmodulin ; förändringar i metabolismen av glukos och kolesterol . Denna process liknar också de patofysiologiska mekanismerna för utvecklingen av malign hypertermi och avslöjar uppkomsten av rabdomyolys vid malignt neuroleptikasyndrom. En direkt toxisk effekt av neuroleptika på skelettmuskelvävnad, som orsakar dess stelhet, har också fastställts. [3]
Vissa författare noterar också att immunologiska störningar och en ökning av permeabiliteten av blod-hjärnbarriären spelar en betydande roll i patogenesen av NNS , vilket leder till neurosensibilisering av kroppen, följt av autoimmun skada på centrala nervsystemet och viscerala organ . Störningar av homeostas , särskilt vatten- och elektrolytbalans , som inträffar i ett visst skede av malignt neuroleptikasyndrom, är en av orsakerna till allvarliga hemodynamiska störningar , djupa medvetanderubbningar och dödsfall. [13]
Det kännetecknas av störningar i de neurologiska, mentala och somatiska sfärerna. De viktigaste kliniska manifestationerna av NMS: muskelstelhet, feber ( hypertermi ), vegetativa förändringar, psykiska störningar [3] . Vanligtvis är extrapyramidala neurologiska störningar och katatoniska manifestationer de första som inträffar [14] .
Som regel varar symtomen på malignt neuroleptikasyndrom i genomsnitt 7-14 dagar, men kan sträcka sig i upp till 30 dagar. Vid användning av förlängningsläkemedel fördubblas varaktigheten av detta tillstånd [7] .
Progressiv muskelstelhet är en av de viktigaste egenskaperna hos NMS. Hon, liksom andra extrapyramidala störningar, observeras i malignt neuroleptikasyndrom hos 97% av patienterna. Detta är det första och tidiga symtomet på sjukdomen, hos de flesta patienter som föregår feber, men ibland ökar svårighetsgraden av båda symtomen samtidigt.
Svårighetsgraden av muskelstyvhet är annorlunda - från muskelhypertonicitet till "lead pipe"-symptomet, när det finns extremt motstånd mot passiva rörelser . Om malignt neuroleptikasyndrom beror på användning av atypiska antipsykotika, är extrapyramidala symtom, inklusive muskelstelhet, mindre uttalade, kan vara frånvarande i början av en attack eller inte utvecklas alls.
Dessutom kan följande extrapyramidala störningar observeras vid NMS : brady- och akinesi , kugghjulssymtom , myoklonus , tremor , chorea , opisthotonus , dysartri , afoni , dysfagi , akatisi , dystoni ( tristismkris , blekalogipastiform , epilepsiform ) , hyperreflexi , stop clonus , nystagmus och opsoclonus , diskordination. På grund av den blandade, snåriga gången är det i vissa fall svårt att gå. Neurologiska effekter kvarstår ibland i månader eller år efter återhämtning från malignt neuroleptikasyndrom.
En direkt följd av muskelstelhet är en ökning av kroppstemperaturen.
Det andra av de viktigaste tecknen på NMS observeras hos 95-98% av patienterna (enligt andra källor - 34%) [3] . En oregelbunden typ av feber är karakteristisk, ofta med en inversion av temperaturkurvan, när morgontemperaturen är högre än kvällen [5] :19 .
Temperaturen är oftast febril : 38,5-42 °C. Sällsynta fall av atypiskt malignt neuroleptikasyndrom med liten eller ingen feber har beskrivits [3] .
Somatiska störningar i malignt neuroleptikasyndrom orsakade av dysfunktion i det autonoma nervsystemet är olika: takykardi och andra hjärtrytmrubbningar , arteriell trycklabilitet [ 3] (ökning av systoliskt tryck i de inledande stadierna av sjukdomen och dess minskning upp till kollaps när tillståndet förvärras [12] ), takypné , blek hud, svettning, salivutsöndring, urininkontinens [3] , urinretention [12] . Med takykardi observeras ofta puls-temperaturdissociation, när svårighetsgraden av takykardi inte motsvarar febernivån. Ett viktigt tecken på NMS är symtom på uttorkning: torra slemhinnor , insjunkna ögon, minskad hudturgor , belagd tunga [5] :20 .
Mentala förändringar i NMS förekommer i 97% av fallen och är mycket olika: från ångest, förvirring, agitation eller delirium till oneiroid medvetandegrumling [3] (omväxlande när patientens tillstånd förvärras med amenti , bedövning , stupor och koma [12] ) , svår katatoni [3] ( katatonisk stupor med mutism , aktiv negativism , katalepsifenomen , som kan ersättas av katatonisk excitation med impulsivitet, motoriska och talstereotyper [ 12] ). Svängningar i nivån av nedsatt medvetande observeras ofta. Den grumling av medvetandet med mutism som utvecklas vid NMS liknar ofta febril schizofreni [3] .
Katatoniska symtom är en av de första manifestationerna av malignt neuroleptikasyndrom, som uppstår tillsammans med neurologiska symtom. Dess svårighetsgrad i processen för utveckling av NNS ökar och täcker snart extrapyramidala störningar, som dominerar patienters mentala status. [fjorton]
Det är ofta svårt att ställa en differentialdiagnos mellan de mentala manifestationerna av den underliggande sjukdomen, för vilken antipsykotisk terapi utfördes, och störningar orsakade av utvecklingen av MNS. [3]
Några av de ryska författarna betraktar tillägget av bullös dermatit som en prognostiskt ogynnsam faktor vid NMS , som kännetecknas av uppkomsten av blåsor av olika storlekar fyllda med seröst-hemorragiskt innehåll på platser som är utsatta för kompression [10] : hälar, skinkor, knä. och armbågsleder. Bubblor dyker vanligtvis upp inom några dagar från ögonblicket av temperaturökning [5] :27 och spricker snabbt [10] , djupa trofiska sår bestäms under deras yta. Omfattande djup nekros av huden, subkutan vävnad och muskler utvecklas; infektionsseptiska komplikationer , akut njursvikt orsakad av förgiftning och lesioner i andra inre organ kan också utvecklas [5] :27-28 .
Möjligheten att utveckla bullös dermatit vid NMS är 10-15% [10] (enligt andra källor - 30-50% [13] ). Det förekommer oftast hos kvinnor i åldern 35 till 50 år, med användning av främst klorpromazin, mer sällan andra antipsykotika. Predisponerande faktorer för utveckling av bullös dermatit är en historia av autoimmuna och allergiska sjukdomar, tecken på organisk insufficiens i centrala nervsystemet [5] :27 .
Andra författare betraktar bullös dermatit som en oberoende allvarlig komplikation av antipsykotisk behandling som inte ligger inom ramen för malignt neuroleptikasyndrom [10] . I de citerade utländska källorna finns det praktiskt taget inga referenser till hudtoxiska-allergiska reaktioner som komplicerar förloppet av MNS, vilket ägnas mycket uppmärksamhet i ryska källor [5] :29 .
Laboratoriedata är av stor betydelse för korrekt diagnos av detta syndrom. Patienter med NMS har:
Förloppet och resultatet av NMS beror till stor del på hur snabbt det diagnostiserades, hur snabbt neuroleptika avbröts och underhållsbehandling ordinerades, såväl som på de associerade somatiska komplikationerna av infektiöst och inflammatoriskt ursprung ( lunginflammation , pyelonefrit , etc.).
För en mild variant av förloppet av NMS är följande tecken karakteristiska: en ökning av temperaturen till subfebrila tal, måttliga somatovegetativa störningar ( takykardi upp till 100 slag per minut, fluktuationer i blodtrycket inom 150/90-110/70 mm Hg ), en ökning av ESR till 18-30 mm/h, normalt eller något minskat antal lymfocyter (från 15 till 19%), affektiva vanföreställningar eller oneiroid - katatoniska symtom .
Förloppet av måttlig NMS kännetecknas av en ökning av kroppstemperaturen upp till 38–39 ° C, uttalade somatovegetativa störningar ( andnöd med takykardi upp till 120 slag per minut), betydande förändringar i laboratorieparametrar (ökad ESR upp till 35– 50 mm/h, leukocytos upp till 10 × 10 9 /l, minskning av antalet lymfocyter upp till 10-15 %). Det finns en måttligt uttalad hypovolemi och hypokalemi , en ökning av nivån av transaminaser och kreatinfosfokinas i blodplasman. Psykopatologiskt manifesteras denna typ av flöde av störningar av medvetande av oneiroid och amental- liknande nivåer. Katatoniska symtom representeras av stupor med negativism eller domningar, på kvällen finns det episoder av spänning med impulsivitet, tal och motoriska stereotyper .
I allvarligt förlopp av störningen mot bakgrund av hypertermi, som kan nå hyperpyrektiska antal, finns det en ökning av somatovegetativa störningar (takykardi når 120-140 slag per 1 min, andnöd upp till 30 andetag per 1 min), vatten - elektrolytstörningar ökar, hemodynamiska störningar ökar, maximala förändringar i laboratorieparametrar (ökad ESR upp till 40-70 mm/h, leukocytos upp till 12 × 10 9 /l, en minskning av antalet lymfocyter till 3-10%, en signifikant ökning av nivån av alanin och asparagintransaminaser , kreatinfosfokinas i blodplasma). Medvetandets förvirring kan nå amental, soporös och komatös nivå; stupor med domningar och negativism ersätts av icke-avsiktlig, begränsad till gränserna för sängen, kaotisk spänning eller trög stupor med en minskning av muskeltonus, och i extremt svåra fall - fullständig orörlighet med areflexia .
Alla dessa tre villkorligt särskiljande varianter av förloppet av NMS representerar stadier i utvecklingen av denna störning; utvecklingen kan stanna vid något av dessa stadier, beroende på prognostiskt ogynnsamma faktorer, terapins adekvathet, tillägg av somatiska sjukdomar.
Följande komplikationer av malignt neuroleptikasyndrom är farligast:
Rabdomyolys är en direkt följd av allvarlig muskelstelhet och bidrar också till dess förekomst på grund av uttorkning , på grund av patienternas orörlighet på grund av psykiska störningar och svårigheterna att äta i samband med detta tillstånd. Det orsakar uppkomsten av akut njursvikt , som observeras vid NMS hos 50 % av patienterna och mycket ofta leder till döden [3] .
Orsaken till akut andningssvikt är ofta lungemboli , som står för cirka 25 % av alla dödsfall till följd av malignt neuroleptikasyndrom. Grunden för den lungemboli som uppstår med detta syndrom är hypertermi och uttorkning av kroppen som är förknippad med den, såväl som patienternas orörlighet på grund av katatonisk stupor eller deras långvariga fixering under upphetsning [3] .
En annan vanlig orsak till andningssvikt är aspirationspneumoni , vars förekomst är förknippad med psykiska störningar, hämning av hostreflexen, dysfagi , ökad salivutsöndring [3] .
Lungödem kan i sällsynta fall också komplicera förloppet av malignt neuroleptikasyndrom och leda till döden. Utvecklingen av lungödem är associerad med en ökning av trycket i lungkapillärerna på grund av hypertoni i lungcirkulationen på grund av sympatisk hyperaktivitet [3] .
Respiratory distress syndrome orsakas av bröstmuskelstelhet och/eller rabdomyolys, vilket resulterar i hypoventilation , dyspné och svår hypoxi [3] .
Olika arytmier klassificeras som dödliga hjärtpatologier . Fall av akut hjärtinfarkt och plötsligt hjärtstopp beskrivs, liksom reversibel kardiomyopati , som simulerar den kliniska bilden av hjärtinfarkt [3] .
NMS är särskilt farligt för patienter med redan existerande hjärtpatologi, i synnerhet orsakad av kardiotoxiska sidoeffekter, som är inneboende i varierande grad i alla läkemedel av den antipsykotiska klassen [15] .
En sällsynt komplikation av NMS är epileptiforma anfall på grund av hög feber. DIC är förknippat med en kränkning av blodets reologiska egenskaper på grund av allvarliga förändringar i homeostas vid malignt neuroleptikasyndrom [3] .
Viktiga dödsorsaker inkluderar infektiösa komplikationer : colibacillär fasciit på grund av djupa liggsår, urinvägsinfektioner på grund av kateterisering av urinblåsan , sepsis [3] .
Morfologiska förändringar i hjärnan som inträffar under förloppet av NMS representeras av neuronal degeneration, som oftare orsakas av hyperpyrexi , hypoxi , etc., än malignt neuroleptikasyndrom som sådant. Som ett resultat av dessa störningar kan överlevande patienter förbli kognitiva störningar , demens , parkinsonism , dyskinesi , ataxi [3] .
Dödsorsakerna i NMS inkluderar också refraktär acidos och multipel organsvikt [3] .
Av alla komplikationer av NMS är den största risken för dödlighet karakteristisk för en generaliserad allergisk reaktion, där infektions- och septiska komplikationer kan utvecklas, skador på inre organ (såsom akut njursvikt, hjärnödem , sårbildning i slemhinnan i mag -tarmkanalen tarmkanalen , ödem i hjärtat, njurarna, lungorna, serös hepatit , akut glomerulit , etc.). Enligt data från B. D. Tsygankov är dödligheten från denna komplikation 83 % med standardbehandling och 46 % med korrekt organiserad återupplivningsterapi [5] :27-28 .
Enligt olika författare varierade den totala incidensen av dödsfall i NMS från 25% till 30-40% eller till och med 70-76% fram till 1984, men sedan dess har dödligheten minskat och är i genomsnitt 5-10%. En sådan minskning av dödligheten är associerad med en förbättring av diagnosen av syndromet och aktualiteten av behandlingen (inklusive ett snabbt utsättande av antipsykotika och användning av nya, mer effektiva metoder för behandling av MNS) [5] :11 .
Malignt neuroleptikasyndrom kan representeras av ett enda symptom, ett komplex av symtom eller en utökad klinisk bild. Svårighetsgraden av symtomen varierar avsevärt mellan patienter. [16]
Eftersom den kliniska presentationen av NMS är mycket polymorf kan det vara svårt att diagnostisera denna störning även för erfarna yrkesverksamma [5] :18 . Det finns inga allmänt accepterade tydliga diagnostiska kriterier för malignt neuroleptikasyndrom [16] , olika författare erbjuder olika diagnostiska kriterier [5] :29 . DSM-IV- TR ger följande diagnostiska kriterier [16] :
A. Muskelstelhet och feber utvecklades under antipsykotisk behandling.
B. Svettning, dysfagi, tremor, urineringsstörning, medvetandeförändring, mutism, takykardi, förhöjt eller labilitet av blodtryck, leukocytos, ökad serum-CPK.
Symtom på grupp A och B bör inte orsakas av andra orsaker (C): neurologiska sjukdomar, andra mediciner. Och även - psykoser med katatoniska symtom (D). Diagnosen NMS kräver närvaro av båda tecknen från grupp A och minst två tecken från grupp B i närvaro av tillstånd C och D. [16]
Diagnosen NMS är en "uteslutningsdiagnos": den ställs efter uteslutning av en annan patologi som kan leda till en liknande klinisk bild. För att bekräfta denna sjukdom, utöver en noggrann klinisk undersökning och en noggrann studie av anamnesen (inklusive familjehistoria), är det nödvändigt att utföra följande ytterligare studier [16] :
Lista över studierDe sjukdomar och patologiska tillstånd med vilka malignt neuroleptikasyndrom måste differentieras inkluderar:
Lista över sjukdomar och patologiska tillståndSerotonergt syndrom , malign hypertermi , febril (dödlig) katatoni [5] :159 [16] och antikolinergt syndrom [5] :159 orsakar de största svårigheterna vid differentialdiagnostik av NMS .
Differentialdiagnosen av NMS och febril katatoni är särskilt svår, ibland anses de till och med vara en sjukdom. Dock utvecklas febril katatoni utan samband med användningen av antipsykotika och börjar med uppkomsten av humörsvängningar, affektiva störningar och allvarlig psykotisk upphetsning, medan uppkomsten av NMS är förknippad med antipsykotisk terapi och kännetecknas av allvarliga extrapyramidala symtom, inklusive muskelstelhet. [16]
På grund av frånvaron av extrapyramidal muskelstelhet vid febril katatoni , vilket är inneboende i malignt neuroleptikasyndrom, upplever patienter med febril katatoni vanligtvis inte rabdomyolys. Därför finns det ingen myoglobinuri , och nivån av kreatinkinas i blodserumet ökar relativt sällan , vilket tvärtom är ganska typiskt för NMS. [tjugo]
J. Schröder et al föreslår att man särskiljer dessa två tillstånd genom att utvärdera svaret på antipsykotisk abstinens: vid MNS orsakar det positiva förändringar, vid febril katatoni är effekten minimal, negativ dynamik observeras oftare. J. Strawn och medförfattare tror att symtom som parkinsonism, hög feber och stupor som utvecklats efter att ha tagit mediciner med största sannolikhet vittnar till förmån för NMS, snarare än febril katatoni. [16]
Andra källor, mestadels ryska, nämner följande skillnader mellan febril katatoni och NMS: 1) febril katatoni utvecklas oftast under den första (uppenbara) attacken, NMS kännetecknas vanligtvis av en relativt lång historia med episoder av exacerbationer av en psykisk sjukdom; 2) ett argument till förmån för NMS - förekomsten i det förflutna av vissa manifestationer av biverkningar av neuroleptika; 3) vid febril katatoni, kännetecknas starten av en attack av ett extremt akut tillstånd, oneiroid bedövning och allvarliga katatoniska störningar (katatonisk -hebefren impulsiv excitation) eller stupor utvecklas snabbt, och i MNS föregås utvecklingen av febril status och katatoni genom förekomsten av extrapyramidala störningar; 4) med NMS är det vanligtvis en mycket längre prefebril period än vid febril katatoni och vid febril katatoni uppträder hypertermi som regel nästan omedelbart [5] : 161-162 .
Skillnader mellan NMS och serotonergt syndrom: NMS kännetecknas av en relativt långsam debut, dess kliniska manifestationer utvecklas vanligtvis inom några dagar, i motsats till de snabbt utvecklande manifestationerna av serotonergt syndrom (i 75 % av fallen manifesterar symtomen på serotonergt syndrom inom 1 dag, men med leverpatologi saktar metabolismen av serotonerga läkemedel ner, och i dessa fall kan serotonergt syndrom också utvecklas inom några dagar efter att du tagit det nya läkemedlet). Symtom som är specifika för serotonergt syndrom inkluderar gastrointestinala störningar, vidgade pupiller. De karakteristiska symtomen på NMS är bradykinesi eller akinesi, blyrörsmuskelstyvhet. Information om de mediciner som tagits gör det också möjligt att skilja dessa två syndrom från varandra. Dessutom, till skillnad från serotonergt syndrom, är NMS sällan associerat med läkemedelsöverdos och är svagt dosberoende inom den terapeutiska standarden. Det bör noteras att NMS och serotonergt syndrom kan kombineras med samtidig användning av flera läkemedel, vilket visar en blandad klinisk bild [5] : 162-163 .
Vid antikolinergt syndrom, som i NMS, observeras hypertermi, nedsatt medvetande, takykardi, men vanligtvis är dessa manifestationer inte så allvarliga; det finns inga sådana symtom inneboende i NMS som svettning, blekhet, salivutsöndring, uttalad muskelstelhet, bradyreflexi, ökat kreatinfosfokinas. Å andra sidan, vid NMS, är mydriasis och minskad utsöndring av körtlar, som är konstanta tecken på antikolinergt syndrom, frånvarande; det finns ingen torrhet och rodnad i huden, torrhet i munslemhinnan. Liksom serotonergt syndrom utvecklas antikolinergt syndrom i genomsnitt mycket snabbare än NMS, inom mindre än 12 timmar efter intag av läkemedlen som orsakade det [5] :164,172 .
NMS delar patofysiologiska egenskaper med malign hypertermi; i sina kliniska manifestationer är malign hypertermi nästan identisk med NMS. För att göra en differentialdiagnos är det först och främst nödvändigt att studera sjukdomens historia i förhållande till data om anestesi . En annan viktig punkt i diagnosen malign hypertermi är en muskelbiopsi med koffein-halotan kontrakturtest [5] :164 .
Noggrann dynamisk somatisk, neurologisk och laboratorieundersökning möjliggör differentiering av MNS med inflammatoriska och neurologiska sjukdomar. Förutom förändringar i blodbilden [10] (leukocytos med stickförskjutning och positivt resultat när blod odlas för sterilitet), förändringar i lungröntgen [12] och snabb normalisering av temperaturen efter utnämning av antibiotikabehandling kan indikera den infektiösa-inflammatoriska uppkomsten av feberreaktionen . För neurologiska infektionssjukdomar ( viral encefalit, meningit), vaskulära och "volumetriska" lesioner i centrala nervsystemet, i motsats till MNS, är en markant komplikation av fokala neurologiska symtom karakteristisk, liksom dominansen av cerebrala symtom ( dåsighet , bedövning , stupor, koma, delirious störningar av medvetande) [10] snarare än oneiroid och katatoniska störningar. Dessutom avslöjar NMS inte förändringar i cerebrospinalvätskan (förutom en lätt ökning av proteinkoncentrationen ) och specifika förändringar i M-ECHO-studien och datortomografi av hjärnan [17] .
Det viktigaste villkoret för framgångsrik behandling av malignt neuroleptikasyndrom är dess tidiga diagnos. Behandling bör utföras på ett specialiserat sjukhus (intensivvårdsavdelning, intensivvårdsavdelning ) och bör vara fullständig, upp till normalisering av alla indikatorer och fullständigt försvinnande av symtom. Prehospital vård är också viktig, inklusive symtomatisk terapi: användning av läkemedel som lindrar upphetsning [16] (till exempel bensodiazepiner ; användning av fysiska begränsningar vid NMS är bäst att undvika, eftersom de kan öka hypertermi, och även snabbt leda till nedsatt blod försörjning till vävnader och trofiska störningar [5] :32 ); uppmärksamhet på tillståndet i luftvägarna, andnings- och cirkulationsfunktioner [16] . I vissa källor noteras att med NMS bör alla patienter med psykiska störningar få tiamin , dextros (eller snabbt smältbar glukos ) och naloxon [5] :32 .
Medicinska journaler angående de mediciner som används bör förvaras noggrant. Om detta inte är möjligt är det nödvändigt att spara alla läkemedelsförpackningar som patienten tar emot [5] :32 .
På ett specialiserat sjukhus är det första och viktigaste steget i behandlingen avskaffandet av alla antipsykotika eller andra mediciner som har orsakat utvecklingen av syndromet. Om NMS utvecklas som ett svar på en dosreduktion eller utsättning av läkemedel vid behandling av Parkinsons sjukdom , bör användningen av dessa läkemedel omedelbart återupptas och därefter minskas gradvis. Efterföljande terapeutiska åtgärder inkluderar: a) symptomatisk terapi; b) läkemedelsbehandling; c) elektrokonvulsiv terapi (ECT). Dessa åtgärder tillämpas separat eller i kombination, beroende på arten och svårighetsgraden av syndromet. [16]
Noggrann isolering av patienter från kontakt med antipsykotika, inklusive inandning, är nödvändig: det har fastställts att koncentrationen av antipsykotiska ångor i luften på allmänna psykiatriska avdelningar är tillräcklig för att upprätthålla och återkomma på NMS-kliniken och för att omintetgöra alla ansträngningar för att bota det. [21]
Under behandlingsförloppet är det nödvändigt att sträva efter en tidigast möjlig "tvingad" aktivering av patienter för att återställa motoriska funktioner och egenvårdsförmåga (åtgärder för att förhindra att patienter dör av liggsår och lungkomplikationer). [21]
Det syftar till att korrigera patologiska förändringar i homeostas, att bekämpa de mest uttalade symtomen på NMS och att förhindra dess möjliga komplikationer [5] :33 . Inkluderar:
I många fall leder avskaffandet av antipsykotika och adekvat symtomatisk behandling till en minskning av symtomen vid NMS [16] .
I det dehydreringstillstånd som observeras hos de flesta patienter bör aktiv rehydrering av kroppen utföras [16] : påfyllning av volymen av cirkulerande vätska och jonsammansättningen av plasman med massiv intravenös administrering av lämpliga lösningar [5] :33 . Volymen av intravenöst administrerad vätska, beroende på graden av uttorkning, kan variera från 2,5 till 6 liter per dag. Inledningsvis, för att fylla på volymen av cirkulerande blod och förbättra dess reologiska egenskaper, används protein- och plasmaersättande lösningar (torr och färskfryst plasma , albumin , såväl som lösningar av polyglucin och reopolyglucin ). Tillsammans med detta introduceras hemodez , som har den starkaste avgiftande effekten. Ytterligare korrigering av vatten- och elektrolytbalansen utförs med hjälp av infusioner av saltlösningar, 5 % glukoslösning , kaliumklorid [10] .
Intravenösa infusioner är också användbara för att normalisera blodtrycket - i synnerhet intravenöst dropp av natriumnitroprussid. Dessutom förbättrar nitroprussid, som är en dilator av perifera kärl , patientens tillstånd, förbättrar värmeöverföringen och minskar feber. Användbar och kortvarig behandling med antihypertensiva medel , såsom nifedipin [16] .
Om möjligt bör övervakning av hjärtats arbete säkerställas [16] . För att upprätthålla det kardiovaskulära systemets funktion används kordiamin eller sulfokamfokain intramuskulärt eller intravenöst, strophanthineller corglicon intravenöst långsamt [12] ; propranolol kan användas . För att eliminera metabola störningar i myokardiet indikeras natriumlaktat intravenöst med dropp [5] :35 .
Vid symtom som tyder på hjärnödem (svår huvudvärk, illamående, kräkningar, meningeala tecken , oculomotoriska innervationsstörningar, främst förändring av mydriasis med mios och trög pupillreaktion på ljus, rekommenderas vestibulära störningar med nystagmus , konvulsiva anfall), diuretika . ( furosemid intramuskulärt, mannitol intravenöst), hypertona glukoslösningar, kortikosteroider ( prednisolon , dexametason ) [12] . Andra författare rekommenderar dock användningen av diuretika ( urea och mannitol) och hypertona glukoslösningar för att förebygga hjärnödem och med utvecklat hjärnödem, kortikosteroider och natriumhydroxibutyrat [5] : 35-36 .
För att stoppa de extrapyramidala manifestationerna av malignt neuroleptikasyndrom, neuroleptiska korrigerare ( cyklodol , akineton)) och nootropics , samt den forcerade diuresmetoden . Det senare är indicerat under de första 3-5 dagarna av feberperioden, men endast om det inte finns några tecken på njursvikt, och bör utföras samtidigt som en vattenbelastning skapas (glukoslösning med insulin ) och införande av läkemedel som ökar diuresen ( eufillin , lasix ) [5] :34 .
Åtgärder för att förebygga lunginflammation bör innefatta utnämning av bredspektrumantibiotika och luftrörsvidgande medel , frekventa förändringar i kroppsställning, vibrationer och koppningsmassage [12] .
När tecken på rabdomyolys uppträder är det nödvändigt, på grund av risken för utveckling av njursvikt , att öka hydreringen och uppnå alkalinisering av urinen genom intravenös administrering av natriumbikarbonatlösning . Placeringen av en inneliggande urinkateter hjälper till att övervaka diures [16] . Kateterisering av urinblåsan i rätt tid är också en viktig aspekt av förebyggandet av purulenta- septiska och trofiska komplikationer av NMS: det minskar risken för trofiska hudskador ( trycksår ) [12] .
Med utvecklad njursvikt är hemodialys indicerat , vilket dock är ineffektivt för eliminering av neuroleptika, eftersom de är nära förknippade med blodproteiner [16] .
Som avgiftningsterapi som syftar till påskyndad eliminering av neuroleptika från kroppen, forcerad diures, forcerad lymfogen avgiftning, plasmaferes kan användas , som dessutom har en antipsykotisk effekt och direkt påverkar symtomen på NMS, vilket minskar dess svårighetsgrad och varaktighet [5 ] :36— 37 .
Feberkontrollåtgärder är mycket viktiga, eftersom hypertermi leder till hypermetabolism och multipel organsvikt . Fysiska metoder bidrar till att sänka temperaturen (kalla omslag, isbildning över områden med stora kärl, avdunstningskylning) och användning av febernedsättande medel . Det finns en synpunkt att värmeutveckling i NMS uteslutande är förknippad med muskelstelhet och inte kan korrigeras med konventionella farmakologiska medel , därför bör mediciner för att lindra muskelstelhet användas för att bekämpa feber [16] .
För att öka perifer vasodilatation , vilket förbättrar värmeöverföringen, är massage indicerat [16] .
Förebyggandet av aspiration måste spela en extremt viktig roll: muskelstelhet i NMS kan vara orsaken till förlusten av gag och hostreflexer . Det är nödvändigt att kontrollera förekomsten av reflexer oftare, utföra parenteral näring , säkerställa patientens position i sängen, vilket förhindrar aspiration. Vid thorax- eller matstrupsdystoni , på grund av risken för aspiration, bör mediciner inte administreras oralt utan administreras parenteralt eller via nasogastrisk sond [16] .
I vissa fall kan trakeal intubation användas för att skydda andningsvägarna , och ibland konstgjord ventilation av lungorna för att bekämpa hypoxi . Samtidigt hävdas det ibland (B.D. Tsygankov) att användningen av konstgjord lungventilation vid svår lunginsufficiens är ineffektiv. B. D. Tsygankov rekommenderar användning av en fuktad syreblandning tillförd genom en nasal kateter , mask eller mikrotrakeostomi för att bekämpa hypoxi , med lungödem - användning av intravenösa stora doser av prednisolon och kalciumglukonat , såväl som glukoslösning, med bronkospasm - , efedrin , koffein , papaverin subkutant [5] :37 .
För att förebygga djup trombos och lungemboli används subkutan administrering av heparin eller små doser lovenox., för samma ändamål kan du använda speciella elastiska antitrombotiska strumpor [16] .
Från de första dagarna efter uppkomsten av NMS är det nödvändigt att utföra förebyggande av trofiska hudsjukdomar: frekvent, minst 6-8 gånger om dagen, förändring av kroppsställning, vibrationsmassage och grundlig hudbehandling [5] :38 . Bröstsjukgymnastik , vissa rörelseövningar , frekvent vändning eller förändring av patientens hållning bör också användas för att lindra orörlighet och muskelstelhet [16] .
Kateterisering i rätt tid och regelbunden tvättning av urinblåsan kan förhindra purulenta-septiska komplikationer, vilket eliminerar möjligheten för maceration och infektion av trofiska hudskador [5] :38 .
För att bekämpa psykomotorisk agitation, sedering och återställande av sömn kan lugnande medel ( diazepam , fenazepam , midazolam ) eller anestetika ( hexobarbital , propofol ) användas [12] . Diazepam kan också användas för att korrigera autonoma störningar [5] :38 .
Noggrann uppmärksamhet bör ägnas åt patienters näring: de flesta patienter kan inte äta på egen hand på grund av psykiska störningar eller muskelstelhet med spasm i matstrupen; Dessutom, med NMS, förlorar patienterna mycket energi på grund av feber och långvarig muskelstelhet. Bra näring minimerar rabdomyolys och andra vävnadsskador [16] . För parenteral näring kan glukos- och dextroslösningar , aminosyrablandningar och fettemulsioner (aminosol, aminosteril, lipofundin) användas; enteral nutrition med högkaloriblandningar genom en sond kan också utföras [12] . B. D. Tsygankov rekommenderar intravenös administrering av glukoslösningar med insulin, fruktoslösning , sorbitollösning för parenteral näring och varva dessa lösningar med fettemulsioner (lipofizan eller lipofundin), som ger störst energieffekt. Nerobolil och retabolil kan användas för att stimulera anabola processer [5] :39 .
Vid total muskelstelhet med livshotande hypertermi kan bedövning och allmän muskelavslappning rädda patienten [22] .
I NMS kan ketoacidos utvecklas hos diabetespatienter . En uppsättning stödjande åtgärder för malignt neuroleptikasyndrom bör inkludera redogörelse för alla samtidiga sjukdomar och deras terapi [5] :39 .
De beskrivna åtgärderna för komplex underhållsbehandling av NMS är endast ett koncept; i varje fall bör volymen, sekvensen och intensiteten av terapeutiska åtgärder vara strikt individuella och bero på dynamiken hos laboratorieparametrar och ett antal kliniska faktorer. Specialistkonsultationer behövs: en neurolog (om diagnosen NMS är osäker), en nefrolog (vid hot om njursvikt på grund av rabdomyolys), en psykiater (för att lösa problemet med att behandla en psykisk sjukdom som föregick NMS ) [5] :39 .
Innan du påbörjar den patogenetiska farmakoterapin av NMS är det viktigt att korrekt bedöma dess risker och fördelar, och detta bör inte skyndas på. Å andra sidan är specifik läkemedelsbehandling för malignt neuroleptikasyndrom vanligtvis effektiv under de första dagarna av sjukdomen, och ett långsiktigt resultat är osannolikt att se. Vanligtvis fattas beslutet att förskriva en specifik farmakoterapi inom 3 dagar. Om symtomen på NMS förvärras bör medicinsk behandling inte skjutas upp [16] .
Farmakoterapeutiska rekommendationer för NMS baseras endast på okontrollerade pro- och retrospektiva studier, såväl som på individuella fallrapporter - därför kan information om effektiviteten av medicinsk behandling av denna störning vara illusorisk. En omfattande litteraturgenomgång av P. Sakkas et al visar dock att läkemedel som bromokriptin , amantadin och dantrolen är mest effektiva vid behandling av syndromet. Andra forskare noterar att användningen av dessa läkemedel nästan halverade dödligheten i NMS och förkortar sjukdomens varaktighet [16] . Vissa källor ifrågasätter dock effektiviteten av bromokriptin och dantrolen [12] . I allmänhet är data om bromokriptins effektivitet vid NMS motsägelsefulla; det finns studier som visar dess ineffektivitet [5] :41 .
Bromokriptin eliminerar den centrala dopaminblockaden, hjälper till att eliminera hypertermi och orsakar muskelavslappning , normaliserar blodtrycket. Det administreras oralt eller genom en nasogastrisk sond. Verkan av amantadin i NMS liknar den för bromokriptin. Det är också användbart att använda muskelavslappnande medel (dantrolen) [5] : 41-42 , som modellerar skelettmusklernas kontraktilitet både genom att påverka de neuromuskulära förbindelserna och genom att direkt aktivera själva musklerna, vilket leder till en minskning av ämnesomsättningen och värmeproduktionen. i musklerna och en minskning av hypertermi. I väst, från gruppen av dessa läkemedel, används vanligtvis dantrolen-natrium (detta läkemedel är inte registrerat i Ryssland). Behandling med dantrolen är endast indicerad i de fall av NMS som åtföljs av svår stelhet, hög feber och som ett resultat hypermetabolism [16] .
Dantrolen (intravenöst) och bromokriptin kan användas i kombination utan oönskade specifika effekter, den kombinerade användningen av dantrolen och bromokriptin minskar signifikant varaktigheten av kliniska manifestationer av NMS. Denna kombination rekommenderas för behandling av särskilt svåra, långvariga eller behandlingsresistenta fall av NMS [16] .
När symtomen börjar förbättras, bör dantrolen sättas ut och bromokriptin fortsätta. Varaktigheten av kombinerad behandling bör vara minst 10 dagar för NMS orsakat av orala antipsykotika, och 2-3 veckor för NMS orsakat av utlösande parenterala läkemedel, särskilt långvariga sådana [5] :45 .
Hos en liten del av patienterna som inte svarar på ovanstående behandling är användning av bensodiazepiner indicerad, särskilt vid svår muskelstelhet och svår katatoni. De mest använda intravenösa diazepam och lorazepam [16] . Det har hävdats att bensodiazepiner direkt kan öka dopaminerg aktivitet, utöva en central muskelavslappnande effekt och leda till en temperatursänkning, och även att dessa läkemedel är bättre än andra läkemedel för att förebygga dödsfall och bör inkluderas i behandlingen av NMS. Vissa författare anser dock att användningen av bensodiazepiner vid NMS är kontroversiell och hävdar att de är mer indikerade för upphetsning och sömnlöshet än som avslappnande medel. Ibland omnämns till och med läkemedel av denna grupp som potentiellt farliga medel när det gäller utvecklingen av NMS, det vill säga de spelar en viss utlösande roll i dess utveckling [5] :45 .
Levodopa + karbidopaeffektiv för att kontrollera feber vid malignt neuroleptikasyndrom [16] .
Ibland används även barbiturater, verapamil , curare vid behandling av NMS [16] .
Hos patienter med järnbrist är det tillrådligt att förskriva järnpreparat som en integrerad del av standardterapin för NMS, eftersom järnbrist i kroppen bidrar till utvecklingen av allvarliga motoriska störningar, inklusive detta syndrom [16] .
Användningen av fraktionerade doser av metylprednisolon i kombination med dantrolen, levodopa, bromokriptin och annan symtomatisk terapi minskar varaktigheten av ett NMS-liknande syndrom hos patienter med Parkinsons sjukdom [16] .
Det används i svåra, läkemedelsresistenta fall. Det är särskilt indicerat för hög temperatur, nedsatt medvetande och kraftig svettning , samt för allvarliga katatoniska symtom. Förbättring sker vanligtvis efter flera sessioner (6 till 10) [16] . Före ECT är korrigering av huvudparametrarna för homeostas och hemodynamik nödvändig [12] .
Användningen av ECT leder till en snabbare lindring av komplikationer, minskar varaktigheten av dess förlopp. Samtidigt beror terapins effektivitet främst på den initiala svårighetsgraden av patientens tillstånd och främst på djupet av det förändrade medvetandet. I de fall där patientens tillstånd domineras av illusoriskt-fantastiska och oneiroid-katatoniska störningar, är effektiviteten av ECT hög [10] . Om patienternas tillstånd domineras av mentala störningar mot bakgrund av uttalade förändringar i homeostas [10] , bedövning, stupor eller koma [12] är ECT ineffektivt och kan leda till en försämring av patienternas tillstånd [10] .
Enligt vissa författare är ECT effektiv även i de sena stadierna av förloppet av malignt neuroleptikasyndrom. Vissa författare föreslår att man börjar med ECT i ett tidigt skede - efter 48 timmars läkemedelsbehandling i frånvaro av positiv dynamik [5] :47 .
Dessutom rekommenderas användning av ECT innan man återupptar neuroleptikabehandling för underliggande psykopatologi som en metod för att förhindra återfall av NMS [16] .
Om de psykiatriska störningarna för vilka neuroleptisk terapi utfördes kräver att den återupptas efter en episod av NMS, bör återbehandling med antipsykotika endast utföras med fullständigt försvinnande av alla symtom på komplikationen. Forskarna rekommenderar en period på 6 veckor till 5 dagar innan antipsykotika återupptas efter fullständigt upphörande av symtomen (detta beror särskilt på om antipsykotika tidigare administrerats oralt eller parenteralt). [16] Det rekommenderas att inhämta samtycke från patienter och deras anhöriga före återbehandling med antipsykotika [16] , och alla fördelar och nackdelar med en sådan lösning bör diskuteras med patienter och deras anhöriga i detalj [22] . Patienter, såväl som deras anhöriga, bör informeras om risken för återfall av NMS och hur det kan förebyggas, och ge dem skriftliga instruktioner [5] :48 .
Återupptagande av behandlingen bör ske under strikt klinisk övervakning för att förhindra återfall av malignt neuroleptikasyndrom. [16]
Upprepad användning av antipsykotika i samma parametrar som före utvecklingen av komplikationen leder till dess återfall i 30-80% av fallen. Därför bör en liten dos av ett lågpotent neuroleptika av en annan kemisk klass än den som orsakade NMS väljas för provet. Att öka dosen av ett antipsykotiskt läkemedel till en terapeutiskt effektiv nivå bör ske gradvis och långsamt. Användning av atypiska antipsykotika rekommenderas, även om möjligheten att utveckla denna komplikation från dem betonas. Bensodiazepiner rekommenderas för att lindra upphetsning under återupptagande av behandlingen. [16]
Tillräcklig hydrering, bra näring och motion rekommenderas också för att förhindra återfall av NMS. Det rekommenderas att om möjligt eliminera riskfaktorer för utvecklingen av syndromet, särskilt uttorkning och agitation. [16]
Under dessa förhållanden minskar risken för återfall av komplikationen till 10-13%. [16]
Under antipsykotisk behandling är det nödvändigt att övervaka tillståndet för vitala funktioner, nivån av leukocyter [23] och kreatinfosfokinas för att upptäcka ett eventuellt återfall så tidigt som möjligt [24] .
Vid behandling av maniska tillstånd inom ramen för bipolär sjukdom , schizoaffektiva och schizofreniforma störningar hos patienter som genomgått NMS ska inte antipsykotika användas utan litiumpreparat , natriumvalproat eller karbamazepin . I psykotiska maniska episoder kan kombinationen av en låg dos av ett antipsykotiskt läkemedel med litium vara lika effektivt som en hög dos av ett antipsykotiskt läkemedel. [7]