| Serotonergt syndrom | |
|---|---|
| Serotonin | |
| ICD-9 | 333,99 |
| MKB-9-KM | 333,99 [1] |
| SjukdomarDB | 30044 |
| Medline Plus | 007272 |
| eMedicine | ped/2786 |
| Maska | D020230 |
Serotonergt syndrom (serotoninförgiftning) är en sällsynt, men potentiellt dödlig reaktion av kroppen på relativt stora doser av läkemedel eller läkemedel som ökar serotonerg överföring. Kan uppstå som ett resultat av förgiftning, kraftig droganvändning (oftast med antidepressiva ), en biverkning av en kombination av droger eller droger som tas, och rekreationsanvändning av vissa droger. Uppstår ofta vid användning av två eller flera läkemedel - risken för denna störning är särskilt hög med en kombination av antidepressiva medel från SSRI - gruppen och MAO-hämmare , vilket leder till särskilt allvarliga fall av serotonergt syndrom [2] .
Serotonergt syndrom är en dosberoende biverkning - med andra ord, risken för att den uppstår beror på dosen av läkemedlet [3] :65 .
De kliniska manifestationerna av serotonergt syndrom inkluderar symtom från tre grupper: mentala, autonoma och neuromuskulära störningar [4] .
Förändringar i mental status: agitation , ångest , delirium , eufori , maniskt syndrom [4] , hypomani , överkänslighet, dysfori , letargi , sömnlöshet [3] :72 , hallucinationer , förvirring, mutism , koma [4] . Beteendeförändringar är bland de tidigaste manifestationerna av serotonergt syndrom och misstolkas ofta som en påstådd försämring av förloppet och förvärring av den underliggande psykiska sjukdomen, vilket kan leda till en farlig ökning av dosen av läkemedlet som orsakade syndromet [3] : 73 .
Symtom på autonom dysfunktion: buksmärtor, diarré , hypertermi (från 37-38°C till 42°C och uppåt), huvudvärk, tårbildning, vidgade pupiller , takykardi , takypné , fluktuationer i blodtrycket, illamående [4] , ökad kräkning tarmljud, salivutsöndring, värmevallningar [3] :73 , frossa , ökad svettning [5] . Hypertermi är ofta frånvarande vid mild till måttlig serotonergt syndrom; det är i allmänhet förknippat med ett allvarligare förlopp av syndromet och risk för död [3] :73 .
Neuromuskulära störningar : akatisi , bilaterala Babinskis symptom , epileptiforma anfall , hyperreflexi , inkoordination, myoklonus , horisontell och vertikal nystagmus , okulogeriska kriser , opistotonus , parestesi , muskelstelhet , tremorthismus [4] , ibland dys triarthismusri [4] . De mest typiska och slående manifestationerna av serotonergt syndrom är klonus och hyperreflexi . Som regel är klonus och hyperreflexi, såväl som myoklonus, mycket mer uttalade i de nedre extremiteterna än i de övre. Fantasifulla poser observeras ofta med en vridning av nacke och huvud, som är i måttlig förlängning [3] :72 .
I det inledande skedet manifesterar serotonergt syndrom sig huvudsakligen från gastrointestinala och nervsystem : dyspeptiska symtom är karakteristiska (siddande, bukkramper, flatulens , lös avföring, illamående, mindre ofta kräkningar, etc.); extrapyramidala störningar ( tremor , dysartri , rastlöshet , muskelhypertonicitet), hyperreflexi , myokloniska ryckningar, som vanligtvis börjar i fötterna och sprider sig i hela kroppen. [2]
När tillståndet förvärras hos en patient med serotonergt syndrom uppstår ett maniskt tillstånd, manifesterat av tankehopp, accelererat sluddrigt tal, sömnstörningar, hyperaktivitet , mer sällan förvirring och symtom på desorientering. I slutskedet, med en extremt sällsynt malign variant av kursen (möjligt med en kombination av SSRI och MAO-hämmare), liknar serotonergt syndrom kliniken för malignt neuroleptikasyndrom : en kraftig ökning av temperaturen, riklig svett , ett maskliknande ansikte, fethet i ansiktet, liksom akuta hjärt-kärlsjukdomar som kan leda till döden. [2]
Serotonergt syndrom uppträder vanligtvis snabbt. Kliniska manifestationer uppträder ofta inom några minuter efter att ha tagit läkemedlet som orsakade syndromet, eller inom minuter efter att ha ändrat doseringen eller ändrat läkemedlet, och hos 60 % av patienterna utvecklas serotonergt syndrom inom 6 timmar. Men i vissa fall uppträder serotonergt syndrom efter 24 timmar eller mer [3] :74 .
Beroende på svårighetsgraden av förloppet särskiljs milda , måttliga (måttliga) och svåra former av serotonergt syndrom. Patientens tillstånd kan dock förändras snabbt och förvärras under 1-2 timmar. Vissa forskare tillhandahåller data som visar att milda, mer sällan måttliga former av serotonergt syndrom uppstår när man tar en normal terapeutisk dos av läkemedlet som orsakade störningen, en överdos av ett serotonergt läkemedel kan leda till utvecklingen av en måttlig form av serotonergt syndrom, och nästan alla allvarliga fall av syndromet orsakas av läkemedelsinteraktioner [3] :74-75 .
Serotonergt syndrom kan vara mycket varierande i sina manifestationer, och många av de ovan beskrivna symptomen kan vara frånvarande; i synnerhet fall är möjliga när ett oproportionerligt stort antal symtom av någon av de tre kategorierna som anges ovan (mentala, autonoma eller neuromuskulära störningar) observeras [3] : 71-72 . Patienter med lindriga manifestationer av serotonergt syndrom kan uppvisa lindriga symtom, och i svåra fall fortskrider syndromet snabbt till döden [3] :75 .
Patienter med lätt serotonergt syndrom kanske inte har hypertermi, men takykardi är närvarande, vilket är särskilt viktigt för diagnos vid närvaro av autonoma och neurologiska störningar, såsom darrningar, svettning, vidgade pupiller, intermittent tremor, myoklonus, hyperreflexi [3] :75 .
I måttliga fall av störningen observeras sådana livshotande störningar som takykardi, arteriell hypertoni , hypertermi (ofta upp till 40 ° C). Mydriasis (vidgade pupiller), ökade tarmljud , svettningar med normal hudfärg, myoklonus, hyperreflexi, okulär klonus och ibland mild dysartri är vanliga. Psykiatriska manifestationer inkluderar mild agitation eller sömnlöshet. Patienter kan lätt bli rädda; de kan också ta pråliga poser [3] :75 .
I ett allvarligt, dödligt förlopp av syndromet observeras signifikant hypertoni och takykardi, upprört delirium, muskelhypertonicitet och stelhet (särskilt i benen), konvulsiva anfall, DIC . Temperaturen stiger till mer än 41,1 ° C, det finns sådana förändringar i laboratorieparametrar som metabolisk acidos , en ökning av serumkreatinfosfokinas , aminotransferas och kreatinin [3] : 75-76 .
De flesta patienter återhämtar sig inom 1 vecka efter att ha slutat med läkemedlet som orsakade serotonergt syndrom. Många fall av sjukdomen försvinner inom 24 till 72 timmar efter påbörjad adekvat behandling och utsättande av serotonerga medel. Hos patienter som behandlas med läkemedel med lång halveringstid , aktiva metaboliter eller förlängd verkningsperiod kan symtomen kvarstå under lång tid. Fall har beskrivits där muskelsmärta och muskelsvaghet kvarstod i flera månader efter att ha lidit av serotonergt syndrom [3] :76 .
Den exakta frekvensen av allvarliga komplikationer av serotonergt syndrom är okänd. Mer än 80 % av fallen löser sig utan komplikationer. Dödliga komplikationer som kan uppstå i allvarliga fall av serotonergt syndrom inkluderar rabdomyolys , multipel organsvikt (inklusive akut njur- och/eller leverfunktion ), hyperkalemi, svår metabol acidos, andnödssyndrom hos vuxna ( hypoxi på grund av respiratorisk muskelstelhet bronkospasm ), aspirationspneumoni , cirkulationssvikt, stroke , DIC [3] : 76-77 , leukopeni , trombocytopeni , tonisk-kloniska konvulsioner [6] . På grund av asfyxi eller hypoxi kan myoklonus som påverkar bröstmusklerna också vara dödlig [2] .
Dödligheten vid serotonergt syndrom är, enligt olika författare, från 0,1 till 12 % [3] :77 .
Serotonergt syndrom är baserat på förgiftning av kroppen med serotonerga läkemedel, vilket framkallar ansamling av serotonin i det centrala nervsystemet [3] :59 . Sex huvudmekanismer för denna process har etablerats [3] :63 :
Olika subtyper av serotoninreceptorer är ansvariga för utvecklingen av serotonergt syndrom : till exempel orsakar överstimulering av 5-HTiA- receptorer hyperaktivitet , hyperreflexi och ångest; hyperaktivitet hos 5-HT 2A - receptorer - nedsatt koordination, neuromuskulär excitation och feber. 5-HT1A- receptorer har en högre affinitet för serotonin än 5-HT2A , och därför svarar de på en lägre koncentration av serotonin i synapspalten . Stimulering av 5-HT3- receptorer verkar vara ansvarig för uppkomsten av gastrointestinala störningar: diarré , illamående, buksmärtor [ 3] :63-64 .
Det finns också bevis för att hyperaktivering av noradrenerga strukturer också kan spela en avgörande roll vid uppkomsten av serotonergt syndrom [7] : graden av ökning av koncentrationen av noradrenalin i CNS vid serotonergt syndrom korrelerar med svårighetsgraden av symptomen på denna störning . Det antas att ökningen av noradrenalin är ansvarig för sådana manifestationer av syndromet som upphetsning och ångest [3] :64 .
Betydligt mindre roll för andra signalsubstanser : glutamat och GABA ; påverkan av dopaminerga strukturer på patogenesen av serotonergt syndrom finns också , på grund av farmakodynamiska interaktioner, direkt interaktion mellan serotonerga och dopaminerga strukturer, eller i samband med andra mekanismer [7] .
Exakta epidemiologiska data om prevalensen av serotonergt syndrom är inte tillgängliga, eftersom de flesta (enligt vissa rapporter, över 85%) läkare är obekanta med denna patologi och därför sällan ställer denna diagnos. U.S. Toxic Exposure Surveillance System (TESS), som tar emot information från officiellt licensierade utövare, rapporterade 26 733 episoder av SSRI som användes som antidepressiva medel 2002, vilket orsakade markanta toxiska effekter hos 7 349 personer och resulterade i 93 dödsfall. 2004 var dessa siffror redan 48204, 8187 respektive 103 [3] :61-62 .
Serotonergt syndrom förekommer hos patienter i alla åldrar, inklusive vuxna och barn (liksom nyfödda vars mödrar tog läkemedel som kan orsaka serotonergt syndrom under graviditetens sista trimester ). Enligt vissa rapporter observeras det hos 14-16 % av personer med en överdos av SSRI [3] :61 .
Man tror att inga specifika riskfaktorer har identifierats för serotonergt syndrom. Det är dock tydligt att patienter som tar kombinationer av läkemedel som orsakar serotonergt syndrom, såväl som samtidig administrering med läkemedel som orsakar serotonergt syndrom, de läkemedel som bromsar deras ämnesomsättning på grund av deras effekt på aktiviteten av humana lever cytokrom P450 isoformer ( CYP2D6 och CYP3A4 ) [3] :69-70 .
Dessutom finns det ett antal faktorer som påverkar koncentrationen av läkemedel i blodserumet och som därför i viss mån bestämmer den individuella risken för att utveckla serotonergt syndrom hos varje patient. Dessa faktorer inkluderar leverns och njurarnas förmåga att metabolisera och utsöndra läkemedel, individuell drogtolerans, patientens ålder, nivån av uttorkning av kroppen, fysisk aktivitet. Särskilt känsliga för läkemedel som orsakar serotonergt syndrom, i synnerhet personer med en genetiskt betingad brist på CYP2D6 (7-8% av patienterna); fall av syndromet som uppträder hos patienter med genetiska abnormiteter i CYP3A4-metabolismens vägar har också beskrivits [3] :69-70 .
Vissa somatiska sjukdomar (särskilt vaskulär patologi) ökar risken för att utveckla serotonergt syndrom. Det finns rapporter om förekomsten av detta syndrom även hos äldre patienter när de tar SSRI i terapeutiska doser [3] : 69-70 .
Sådana medfödda och förvärvade faktorer kan också spela en roll, såsom förändringar i den perifera metabolismen av serotonin, störningar i biotransformationen av serotonerga substanser, aktivering av andra subtyper av serotoninreceptorer och interaktioner med andra signalsubstanssystem [ 3] :70 .
Det föreslås att diagnostiska såväl som icke-läkemedelsterapeutiska effekter på kroppen, som visar sig vara en ogynnsam bakgrund när man tar serotonerga läkemedel, kan spela en viss roll. Till exempel har utvecklingen av serotonergt syndrom hos en patient som framgångsrikt har behandlats med fluoxetin i en dos av 60 mg/dag i 5 år efter kranskärlsangiografi beskrivits [3] :71 .
Det finns inga specifika laboratoriestudier vars data skulle kunna användas för att diagnostisera serotonergt syndrom; laboratoriestudier är endast viktiga för diagnostisering av komplikationer (metabolisk acidos, DIC, rabdomyolys) och övervakning av patienten. Att bestämma koncentrationerna av serotonerga läkemedel i blodplasma spelar ingen betydande roll, eftersom de i de flesta fall av serotonergt syndrom inte överstiger den tillåtna nivån, och deras närvaro i toxiska koncentrationer är inte en förutsättning för dess utveckling. [4] Dessutom är symtomen på serotonergt syndrom mycket polymorfa. Konsensus har inte uppnåtts i många frågor om att diagnostisera syndromet, i synnerhet har äntligen inte klara diagnostiska kriterier antagits, vilket beror på forskarnas olika inställning till detta problem. Problem med att diagnostisera serotonergt syndrom beror också på bristen på medvetenhet hos många läkare i denna fråga [3] :77-78 .
Svårigheter att diagnostisera serotonergt syndrom kan leda till att milda symtom inte kommer att märkas av läkaren och att öka dosen av läkemedlet som orsakade serotonergt syndrom, eller lägga till ett annat läkemedel som också har serotonerga egenskaper till kuren, kan provocera fram en försämring av patientens tillstånd [3] :59 .
Diagnosen serotonergt syndrom är rent kliniskt och bör baseras på läkemedelshistoria och fysisk undersökning , med undantag för sjukdomar med liknande klinisk bild. För en exakt diagnos av syndromet rekommenderas det att studera alla läkemedel som patienten tar, samt att ta reda på om det förekom användning av förbjudna ämnen och kosttillskott , eftersom alla dessa medel kan vara involverade i utvecklingen av serotonergt syndrom [3] :78 .
Den fysiska undersökningen bör inkludera en fokuserad bedömning av djupa senreflexer , kloner och muskelstelhet, samt pupillstorlek och respons, fukt i munslemhinnan, tarmljud, hudfärg, närvaro/frånvaro av svettning och mental status. I de flesta fall räcker detta för att diagnostisera serotonergt syndrom. Neuromuskulära manifestationer i form av klonus (inducerad, spontan och okulär) och hyperreflexi är särskilt viktiga för diagnos, eftersom de är nyckelsymtomen, men det är värt att notera att muskelstelhet kan överlappa och utjämna dessa mycket distinkta symtom, och därigenom maskera sjukdomen och göra det är extremt svårt att diagnostisera [3] :78-79 .
Sternbach föreslog följande kriterier för att diagnostisera syndromet [4] :
JW Radomski et al har föreslagit en annan uppsättning diagnostiska kriterier [3] :80 :
Stora och små symtom vid serotonergt syndrom (enligt JW Radomski et al.): 1) psykiska: stora - medvetandestörning, ökat humör, koma/prekoma; liten - agitation, sömnlöshet; 2) neurologisk: stor - myoklonus, darrande, tremor, stelhet, hyperreflexi; liten - nedsatt koordination, vidgade pupiller, akatisi; 3) vegetativ: stor - hypertermi, svettning; liten - takykardi, andnöd, diarré, fluktuationer i blodtrycket [3] :81 .
Differentialdiagnos av serotonergt syndrom bör utföras med tillstånd som malignt neuroleptikasyndrom , malign hypertermi , febril schizofreni , kolinolytiskt delirium [2] , antikolinergt syndrom [3] :165 , akut psykos [8] , [9] , värmeslag , hjärnhinneinflammation [6] , encefalit , hypertyreos , hypertensiv kris , septikemi , stelkramp , stelkramp , olika förgiftningar [4] ( opiater [3] :165 , antikolinergika , amfetaminer , litium , LSD , MAOcyclaidin , MAOcykladin syndrom , salicylater , stryknin [4] , sympatomimetika [6] ), alkohol- eller drogabstinenssyndrom, icke -konvulsiva epileptiska anfall , baklofenabstinenssyndrom [ 3] :165 .
I klinisk praxis måste serotonergt syndrom mycket ofta skiljas från malignt neuroleptikasyndrom (NMS) på grund av likheten mellan deras manifestationer. Det är dock mycket viktigt att skilja mellan dessa störningar, eftersom behandlingen av serotonergt syndrom och NMS på många sätt är diametralt motsatt. NMS kännetecknas av en relativt långsam debut: dess kliniska manifestationer utvecklas vanligtvis inom några dagar, i motsats till de snabbt utvecklande manifestationerna av serotonergt syndrom (i leverpatologin saktar dock metabolismen av serotonerga läkemedel som regel ner, och därför kan serotonergt syndrom hos patienter med denna patologi utvecklas inom några dagar efter att ha tagit ett nytt läkemedel). De karakteristiska symtomen på NMS är bradykinesi eller akinesi , ledrörsmuskelstyvhet, hypertermi, fluktuerande medvetandenivåer och autonom instabilitet. Symtom som är specifika för serotonergt syndrom och som skiljer det från NMS är hyperkinesi, manifesterad av hyperreflexi och klonus, såväl som konvulsiva anfall; Gastrointestinala störningar; vidgade pupiller. Information om de mediciner som tagits gör det också möjligt att skilja dessa två syndrom från varandra. Dessutom, till skillnad från serotonergt syndrom, är NMS sällan associerat med läkemedelsöverdos och är svagt dosberoende inom den terapeutiska standarden. Det bör noteras att NMS och serotonergt syndrom kan existera samtidigt med samtidig användning av flera läkemedel, vilket resulterar i en blandad klinisk bild [3] :162-163 .
Patienter med antikolinergt syndrom har, till skillnad från patienter med serotonergt syndrom, normala reflexer, och de har ett så kallat "toksidrom" i form av mydriasis, agiterat delirium, torr munslemhinna, torrhet, feber och rodnad i huden, urinvägar. retention, brist på tarmljud. Patienter med serotonergt syndrom kännetecknas av neuromuskulära störningar, svettning, hyperaktivering av tarmljud och normal hudfärg [3] :165 .
Vid malign hypertermi observeras en uttalad stelhet i skelettmusklerna , som liknar rigor mortis, hyporeflexi och brokig hudfärgning, vilket skiljer denna störning från serotonergt syndrom [3] :165 .
Alkohol- eller drogabstinenssyndromet kan likna serotonergt syndrom, manifesterat av hyperreflexi, skakningar, kramper, psykiska störningar (särskilt hallucinationer), takykardi, arteriell hypertoni. Vid differentialdiagnostik, anamnestisk information om alkoholmissbruk eller drogberoende kan toxikologiska studier av blod och urin hjälpa [3] :165 .
Icke-konvulsiva anfall kan, liksom serotonergt syndrom, åtföljas av hyperreflexi och autonoma störningar. Detta tillstånd beror ofta på ökande doser av fenotiazin-antipsykotika eller utsättning av bensodiazepiner . En snabb förbättring av tillståndet sker vid användning av bensodiazepiner, vilket är det bästa kriteriet för differentialdiagnos med serotonergt syndrom [3] :165-166 .
Opiatförgiftning, som oftast ses med meperidin och morfin , utvecklas efter snabb dosökning, överdosering och (även vid låga doser av opiater) hos patienter med njurinsufficiens. Differentialdiagnosen med serotonergt syndrom bör i första hand baseras på historien om använda mediciner [3] :166 .
Huvudprincipen för förebyggande är att begränsa användningen av serotonerga läkemedel i kombinationsterapi och noggrant övervaka patientens tillstånd under dess användning. Det är också nödvändigt att övervaka patientens tillstånd under perioder av inkludering i regimen för ett nytt läkemedel eller dosökning. I synnerhet bör kombinationen av MAO-hämmare och SSRI-preparat, MAO-hämmare och klomipramin undvikas . [2] En av principerna för förebyggande är också överensstämmelse med de rekommenderade doseringarna och regimen av antidepressiva medel [10] .
Ett uppehåll på minst två veckor krävs :
Ett intervall på minst fem veckor krävs mellan utsättandet av fluoxetin och utnämningen av en irreversibel MAO-hämmare, för äldre patienter - minst åtta . [2] Ett gap på minst en vecka mellan utsättande av citalopram eller fluvoxamin och utnämningen av en MAO-hämmare [12] .
Vid övergång från irreversibla MAO-hämmare till SSRI bör ett uppehåll på fyra veckor [2] (enligt andra källor - två veckor [10] ) upprätthållas; vid byte från moklobemid till SSRI räcker 24 timmar [2] .
Efter behandling med klomipramin är det nödvändigt att vänta tre veckor innan andra serotonerga medel förskrivs . [elva]
Karenstidens längd beror på varaktigheten av läkemedlens halveringstid. Ångerperioden är minst fem halveringstider, men detta är den minsta rekommenderade varaktigheten av ångerperioden. Den långa halveringstiden för fluoxetin och dess huvudsakliga aktiva metabolit, norfluoxetin, kan orsaka betydande svårigheter vid klinisk användning. [2]
Dessutom noterades serotonergt syndrom:
Serotonergt syndrom är också möjligt när man tar hostdämpande medel , antibiotika , viktminskningsläkemedel, antiemetika , anti-migränläkemedel, etc. [7]
Med kombinationen av SSRI och MAO-hämmare observeras särskilt allvarliga fall av serotonergt syndrom, och sannolikheten för allvarligt serotonergt syndrom med denna kombination är 50 % vid överdos och 4 % vid terapeutiska doser. Kombinationer av MAO-hämmare med amfetamin och MDMA är mycket livshotande, men fall av sådana kombinationer är extremt sällsynta [3] :67-69 .
Det har förekommit fall av serotonergt syndrom, inte bara med en kombination av vissa läkemedel, utan också med SSRI-monoterapi (i början av en behandlingskur, med en kraftig ökning av dosen eller med berusning) [4] , såväl som med monoterapi med klomipramin, trazodon [6] , nefazodon, venlafaxin, moklobemid, cyklobensaprinsumatriptan; medan du tar MDMA. Orsaken till serotonergt syndrom kan till och med vara en enda terapeutisk dos av SSRI [3] :66 .
Hos patienter som har upplevt serotonergt syndrom bör återupptagandet av behandlingen med serotonerga läkemedel påbörjas tidigast 2 veckor efter fullständig upplösning av symtomen: detta är den så kallade "uttvättningsperioden", under vilken det sker ett fullständigt avlägsnande från kroppen av de använda serotonerga läkemedlen och/eller deras aktiva metaboliter eller (efter användning av MAO-hämmare) den tidigare nivån av MAO återställs . Det är också önskvärt att välja läkemedel med låg serotonerg aktivitet. Återinförande av läkemedel bör påbörjas med lägre doser och långsamt droppa för att fastställa deras effektivitet [3] :88 .
Särskilda terapeutiska åtgärder för serotonergt syndrom har inte utvecklats; rekommendationer om dess behandling baseras på beskrivningen av enskilda fall. Avbrytande av alla serotonerga läkemedel är den första och huvudsakliga åtgärden vid serotonergt syndrom [21] , vilket hos många patienter leder till en snabb minskning av symtomen under 6-12 timmar och till att de helt försvinner inom ett dygn [4] .
Andra nödvändiga åtgärder är symtomatisk terapi och individuell vård [2] . Behandling av patienter med serotonergt syndrom bör utföras permanent på intensivvårdsavdelningen med deltagande av terapeuter och toxikologer . Detta kräver övervakning av kroppens grundläggande funktioner [3] :81-82 .
Intensiteten av behandlingen bör bero på sjukdomens svårighetsgrad. I lindriga fall (t.ex. med hyperreflexi och skakningar men ingen hypertermi) räcker det vanligtvis med utsättning av det orsakande läkemedlet, symtomatisk behandling och bensodiazepiner . Patienter med måttligt serotonergt syndrom bör få full kardiopulmonell och antipyretisk aktiv justering och kan dra nytta av 5-HT 2A - antagonister. I allvarliga fall av syndromet har patienter vars kroppstemperatur överstiger 41,1 ° C visat sig använda intensiv terapi , aktiv kylning och förstärkt lugnande behandling fram till införandet av muskelavslappnande medel , användning av endotrakeal intubation och mekanisk ventilation [3] : 82 .
Understödjande vård är den primära behandlingen för serotonergt syndrom; det inkluderar användning av intravenösa infusioner och korrigering av vitala parametrar. Dessutom, med en kraftig försämring av tillståndet hos en patient som fick konservativ behandling, är akut aktiv terapi nödvändig [3] :81 .
I särskilt allvarliga fall är konstgjord lungventilation indikerad (enligt vissa författare är det indicerat i 25% av fallen av allvarligt serotonergt syndrom). Intubation med artificiell ventilation av lungorna och läkemedelsinducerad förlamning bidrar till muskelavslappning och syftar även till att bekämpa hypoxi på grund av andningssvikt , som ofta utvecklas med serotonergt syndrom [3] :82 .
Aktiv kylning bör innefatta sådana procedurer som avklädning och blåsning av kroppen, kalla omslag, stänk med kallt vatten, applicering av is på områden med stora kärl, intravenösa infusioner av kylda vätskor [3] :82 .
Oavsett svårighetsgraden av syndromet bör excitation kontrolleras med bensodiazepiner, som (särskilt diazepam ) i djurförsök gör den hyperadrenerga komponenten av serotonergt syndrom trubbig och ökar överlevnaden för försöksdjur. Dessa läkemedel kan också hjälpa till att eliminera muskelstelhet, myoklonus och anfall. I en klinisk prövning av 33 patienter med serotonergt syndrom behandlade med bensodiazepiner hade dock endast 5 positiv effekt. Dessutom är klonazepam känt för att vara ineffektivt vid serotonergt syndrom. Hos äldre patienter kan bensodiazepiner inducera delirium på grund av hypotoni , och äldre tar längre tid att metabolisera dessa läkemedel än yngre patienter. Därför bör behandlingen av äldre patienter påbörjas med låga doser av kortverkande läkemedel som lorazepam och oxazepam [3] :82-83 .
Användningen av åtgärder för fysisk återhållsamhet bör undvikas [7] : vid serotonergt syndrom kan de bidra till döden på grund av svår laktacidos och hypertermi på grund av långvarig påtvingad isometrisk muskelkontraktion . I de fall det fortfarande är önskvärt att använda fysisk fixering bör den vara kortvarig och snabbt ersättas av drogsedering [3] :83 .
För att stoppa hypotoni inom ramen för serotonergt syndrom orsakat av MAO-hämmare kan små doser av direktverkande sympatomimetiska aminer ( adrenalin , noradrenalin , fenylefrin ) användas. Tvärtom, med arteriell hypertoni orsakad antingen av pressorterapi eller endogena störningar i metabolismen av katekolaminer associerade med förändringar i MAO - aktivitet , såväl som med åtföljande takykardi, bör kortverkande medel ( nitroprussid ) användas . , esmolol). Nitroprussid minskar dessutom temperaturen på grund av expansionen av perifera blodkärl som orsakas av det [3] :83-84 .
För att kontrollera hypertermi är det nödvändigt att eliminera ökad muskelaktivitet. Bensodiazepiner har önskad effekt vid måttligt serotonergt syndrom, men allvarligt sjuka patienter med svår hypertermi (över 41,1 °C) har visat sig vara förlamade med icke- depolariserande muskelavslappnande medel (till exempel vecuronium ), som måste administreras parenteralt under endotrakeal intubation och mekanisk ventilation. Succinylkolin bör undvikas på grund av risken för arytmier . Det finns bevis för att för tidig upphörande av neuromuskulär förlamning orsakar återfall av hypertermi [3] :84 .
En ökning av kroppstemperaturen vid serotonergt syndrom uppstår på grund av muskelhyperaktivitet, och inte på grund av skador på de hypotalamiska termoregulatoriska centra, så konventionella febernedsättande medel är ineffektiva [3] :84 .
Under de första timmarna efter att ha tagit läkemedel som orsakade serotonergt syndrom, särskilt i fall av överdosering, kan gastrointestinala sköljningar, såväl som användningen av aktivt kol som en enterosorbent , vara användbara [3] :84 .
Farmakologiskt riktad patogenetisk terapi innebär att man tar 5-HT 2A - antagonister som metysergid och cyproheptadin(peritol). Cyproheptadin har beskrivits som det mest framgångsrika läkemedlet vid behandling av serotonergt syndrom, men dess effekt har inte fastställts noggrant. Detta läkemedel fungerar endast med enteral användning , vilket gör det svårt att använda det vid svåra former av syndromet och hos patienter som får sorbenter (aktivt kol). Vid behov kan cyproheptadintabletter krossas och administreras via en nasogastrisk sond [3] :84-85 .
För behandling av serotonergt syndrom kan atypiska antipsykotika med 5-HT 1A och 5-HT 2A antagonistisk aktivitet också användas: olanzapin (som ofta används för detta ändamål, men dess effektivitet har inte bevisats strikt), risperidon. Vissa författare rekommenderar inte användningen av antipsykotika, både typiska (med undantag för klorpromazin ) och atypiska, som förstahandsbehandling för serotonergt syndrom på grund av den möjliga svårigheten att skilja det från malignt neuroleptikasyndrom. Dessutom kan vissa atypiska antipsykotika som rekommenderas i auktoritativa källor för behandling av serotonergt syndrom faktiskt förvärra dess förlopp, eftersom de också har serotoninagonistegenskaper (t.ex. ziprasidon ) [3] :85-86 .
Om det är önskvärt att använda parenterala medel, rekommenderas att administrera intramuskulärt eller intravenöst klorpromazin (klorpromazin) i låga doser, särskilt indicerat i svåra fall av syndromet. Men det finns också en åsikt att användningen av klorpromazin i allvarliga fall av serotonergt syndrom bör undvikas, eftersom en av dess biverkningar är ortostatisk hypotoni . För att förebygga ortostatisk hypotoni vid användning av klorpromazin rekommenderas god återfuktning av kroppen [3] :86 .
Om diagnosen förblir oklar är det bästa tillvägagångssättet att avbryta serotoninantagonistbehandlingen och inleda intensiv stödbehandling, bensodiazepinsedation och vid behov intubation och förlamning [3] :86 .
Användning av propranolol , bromokriptin och dantrolen bör undvikas eftersom dessa läkemedel kan förvärra tillståndet hos patienter med serotonergt syndrom, orsaka allvarliga biverkningar [7] och leda till ökad dödlighet [20] . Så, propranolol kan orsaka takykardi, hypotoni och chock hos patienter med autonom instabilitet; bromokriptin verkar vara involverat i utvecklingen av serotonergt syndrom och kan förvärra serotonerga manifestationer; dantrolen kan också vara involverad i dess utveckling och kan i sig orsaka symtom på serotoninförgiftning [3] :86-87 .
Ändå ger vissa författare bevis för att dessa läkemedel kan ha en terapeutisk effekt vid serotonergt syndrom - till exempel har dantrolen framgångsrikt använts för att lindra muskelstelhet [3] :87 . Som svar på detta hävdas det att uppgifterna om den positiva effekten av bromokriptin och dantrolen uppenbarligen beror på en felaktig diagnos av serotonergt syndrom vid störningar orsakade av andra orsaker [7] [3] :87 .