Kronisk hjärtsvikt

Kronisk hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom i vissa sjukdomar, åtföljt av karakteristiska symtom ( andnöd , minskad fysisk aktivitet, trötthet, ödem , etc.) förknippade med otillräcklig perfusion av organ och vävnader i vila eller under träning, åtföljd av vätskeretention i kroppen och dess ansamling i mjuka vävnader [1] .

På grund av hjärtmuskelskada och obalans i kärlsammandragande och vasodilatorsystem försämras hjärtats förmåga att fylla och tömma. Detta är grundorsaken till CHF [1] .

Epidemiologi av CHF i Ryssland

Enligt EPOKHA-studien är prevalensen av CHF för alla funktionella klasser i den europeiska delen av Ryska federationen 7 % och CHF för funktionsklass III–IV är 2,1 %. Från 1998 till 2014 ökade antalet patienter med CHF signifikant från 4,9% till 10,2% och med CHF III-IV funktionsklass - från 1,2% till 4,1%.

Den totala dödligheten för patienter med någon CHF är 6 % per år. Faktum är att i Ryska federationen dör en patient med hjärtsvikt på en minut . Denna dödlighet är förknippad med den låga frekvensen av förskrivning av RAAS -blockerare och betablockerare i öppenvårdsstadiet, med låga doser av läkemedel , vilket inte tillåter kontroll av blodtryck och hjärtfrekvens . Patienter med FC I och II har samma risk att dö som patienter med FC III och IV, vilket beror på att HF är ett instabilt tillstånd [2] .

Nästan hälften (45 %) av patienterna med CHF dör av plötslig hjärtdöd, död i hjärtinfarkt eller stroke är mycket mindre vanligt (mindre än 2 %) [3] .

Sjukhusdödligheten vid akut dekompenserad hjärtsvikt är 6,8 %. Återinläggning för dekompensation, frånvaron av RAAS-blockerare eller betablockerare i behandlingen ökar risken för dödsfall, vilket återigen bekräftar vikten av regelbundet intag av ordinerade mediciner [4] .

En utmärkande egenskap hos en patient med hjärtsvikt är samsjuklighet , så 60 % har kranskärlssjukdom, 36 % har förmaksflimmer , 34 % har typ 2- diabetes , 36 % har kronisk njursjukdom och 43 % har en historia av hjärtinfarkt [ 5] .

Orsaker till CHF

De främsta orsakerna till utvecklingen av CHF i Ryska federationen inkluderar: arteriell hypertoni (95,5%), kranskärlssjukdom (69,7%), hjärtinfarkt (15,3%), diabetes mellitus (15,9%). Kombinationen av kranskärlssjukdom och arteriell hypertoni förekommer hos de flesta patienter med CHF. KOL ( kronisk obstruktiv lungsjukdom ) står för 13% av alla orsaker till CHF, kroniskt och paroxysmalt förmaksflimmer - 12,8%, akut cerebrovaskulär olycka - 10,3%.

De mest sällsynta orsakerna till CHF inkluderar: myokardit (3,6%), kardiomyopati, toxisk (inklusive iatrogen) myokardskada av olika etiologier, anemi (12,3%) [1] .

Klassificering av CHF

• Enligt LVEF (vänster ventrikulär ejektionsfraktion):
  • Med låg ejektionsfraktion (mindre än 40%);
  • Med en mellanliggande ejektionsfraktion (från 40% till 49%);
  • Med bevarad ejektionsfraktion (50 % eller mer) [1] .

• Klassificering efter funktionsklass (klassificering av New York Heart Association (NYHA)):
  • I funktionsklass. Det finns inga begränsningar i fysisk aktivitet, vanemässig fysisk aktivitet orsakar inte allvarlig trötthet, svaghet, andnöd eller hjärtklappning.
  • II funktionsklass. Måttlig begränsning av fysisk aktivitet, inga patologiska symtom i vila, vanemässig fysisk aktivitet orsakar svaghet, andnöd, hjärtklappning, trötthet.
  • III funktionsklass. Det finns en uttalad begränsning av fysisk aktivitet, patienten känner komfort endast i vila, fysisk aktivitet av mindre intensitet jämfört med de vanliga belastningarna åtföljs av svaghet, hjärtklappning, andnöd.
  • IV funktionsklass. Det är omöjligt att utföra någon fysisk aktivitet utan manifestationer av obehag. Symtom på hjärtsvikt uppträder i vila och förvärras av all fysisk aktivitet [6] .

Symtom på CHF

Typiska symtom och tecken på CHF: andnöd, svaghet, trötthet, hjärtklappning, ortopné, ödem.

Specifika tecken på CHF: svullnad av halsvenerna , hepatojugulär reflux , tredje hjärtljud (galopprytm), förskjutning av apexslaget till vänster.

En analys av överklagandena hos patienter med symtom på CHF visade att patienter i 63% av fallen endast söker hjälp när försämringen blir kliniskt signifikant och kräver sjukhusvård och slutenvård . Manifestationer av de inledande stadierna av CHF, särskilt hos patienter med hypertoni och kranskärlssjukdom, är underskattade [7] .

Diagnos av CHF

Laboratoriediagnostik

Biokemiskt blodprov (innehåll av natrium, kalium, kalcium, urea, leverenzymer och bilirubin , ferritin , beräkning av blodets totala järnbindningskapacitet, beräkning av glomerulär filtrationshastighet enligt innehållet av kreatinin i blodet enligt CKD- EPI- formel ), albumin /kreatinin-förhållande i urin, bedömning av sköldkörtelfunktionen 8] .

För att utesluta en alternativ orsak till andnöd ordineras en studie av blodnivåerna av natriuretiska hormoner ( BNP och NT-proBNP ) [8] . Diagnostiskt signifikanta är nivån av BNP mer än 35 pg/ml, nivån av NT-proBNP - mer än 125 pg/ml [8] .

Instrumentell diagnostik

Ett elektrokardiogram (EKG) rekommenderas för att fastställa hjärtrytm, hjärtfrekvens, QRS- bredd och form och andra avvikelser. Ett normalt EKG utesluter praktiskt taget förekomsten av systolisk hjärtsvikt [8] . Arbets-EKG (hjärt- och lungansträngningstestning, CPET) låter dig bedöma om andnöd och trötthet är förknippad med hjärt- eller lungpatologi [8] .

Transthorax ekokardiografi (EchoCG) rekommenderas för att upptäcka myokardischemi [8] , bedöma myokardiets struktur, systoliska och diastoliska funktion, för att identifiera och utvärdera klaffpatologi [ 1] .

Vid tvetydiga EchoCG-data eller för att få en mer exakt bedömning av myokardischemi används magnetisk resonanstomografi ( MRI ), datortomografi med enkelfotonemission ( SPECT ) och positronemissionstomografi ( PET ) [8] .

Koronar angiografi och datortomografi av hjärtat rekommenderas för att bedöma kranskärlssjukdom [8] .

Bröströntgen kan upptäcka/utesluta vissa typer av lungsjukdomar (t.ex. cancer), lungstockningar/ödem och är mer användbar hos patienter med misstänkt akut HF [8] .

Behandling av CHF

Målen med CHF-behandling är att förhindra utvecklingen av CHF (i funktionsklass I), minska symtomen, förbättra livskvaliteten, hämma och vända utvecklingen av målorganombyggnad, minska antalet sjukhusinläggningar och minska dödligheten [1] .

Icke-farmakologisk behandling

1. Begränsa saltintaget. Med funktionsklass I CHF bör man inte äta salt mat ( natrium upp till 3 g/dag, vilket motsvarar 7,5 g salt), med funktionsklass II - tillsätt inte salt till maten (natrium 1,5–2 g/dag, vilket motsvarar 4– 5 g salt), III-IV funktionsklasser - använd livsmedel med minskat saltinnehåll och laga mat utan salt (natrium - 1 g / dag, vilket motsvarar < 3 g salt). Under perioden med aktiv diuretikabehandling är natrium- och saltbegränsningen måttlig (natrium < 3 g / dag, salt < 7 g / dag) - efter att ha uppnått kompensation enligt funktionsklassen CHF.
2. Begränsning av vätskeintaget. I normala situationer bör vätskevolymen vara mindre än 2 l / dag (minsta volym - 1,5 l / dag).
3. Kroppsviktkontroll. En viktökning på mer än 2 kg på 1-3 dagar tyder med största sannolikhet på vätskeretention i kroppen och risk för dekompensation. Förekomsten av fetma eller övervikt försämrar prognosen för en patient med CHF, och i alla fall kräver ett kroppsmassaindex på mer än 25 kg/m 2 särskilda åtgärder och kaloribegränsning. En progressiv minskning av kroppsvikten (med ett initialt kroppsmassindex på mindre än 19 kg/m 2 ), på grund av förlust av fett och muskelmassa , kallas hjärtkakexi . Vid behandling av sådana patienter är en kombination av läkemedelskorrigering av neurohormonella störningar , blockad av cytokiner och näringsstöd nödvändig [1] .
4. Fysisk aktivitet. Fysisk rehabilitering är indicerat för alla patienter med CHF I–IV FC. Den begränsande faktorn är tillgången till intravenös terapi . Fysisk aktivitet bidrar till återställandet av strukturen och funktionen hos skelettmuskler , det noteras att i närvaro av fysisk aktivitet svarar patienterna bättre på terapi. Att ha ett fysiskt aktivitetsprogram är standard i HF [9]
5. En bärbar cardioverter-defibrillator är en enhet som förhindrar plötslig död i CHF.

Kirurgisk behandling

1. Implantation av en cardioverter defibrillator (ICD). [10] [11] [12]
2. Implantation av en trekammarpacemaker med funktionen av en cardioverter-defibrillator
3. Hjärttransplantation
4. Implantation av en hjärtkontraktilitetsmodulator (Cardiac contractility modulering) [13]
5. konstgjord hjärtkammare .
6. Kirurgisk korrigering av valvulär patologi, angioplastik av de drabbade artärerna i hjärtat ( stenting ).
7. Kranskärlsbypasstransplantation

Medicinsk behandling

Gruppen läkemedel för patogenetisk terapi (terapi som påverkar inte bara symtomen utan också orsakerna till sjukdomen), som har bevisat förmågan att förbättra prognosen vid CHF, inkluderar följande klasser: ACE-hämmare, ARB, β-blockerare , ARNI, AMCR, iSGLT2 och ivabradin .

1. En angiotensinreceptor och neprilysinhämmare (ARNI) rekommenderas till patienter med funktionsklass II–III CHF med en vänsterkammarejektionsfraktion < 40 % utan dekompensation, intravenös administrering eller fördubbling av dosen av orala diuretika och med systoliskt blodtryck > 100 mmHg om en ACE-hämmare (eller BRA). Enligt ryska experter kan ARNI rekommenderas för patienter med CHF av funktionsklass II-III med en vänsterkammars ejektionsfraktion < 35 % som initial behandling (istället för AFPI). Överföringen av denna kategori patienter till ARNI genomförs för att ytterligare minska risken för dödsfall och efterföljande sjukhusinläggningar på grund av försämrad CHF [1] . Läkemedel av ARNI-klassen kan övervägas att användas till patienter med CHF II och III funktionsklasser med en vänsterkammars ejektionsfraktion på mindre än 35 % av det stabila förloppet som initial behandling (istället för ACE-hämmare) för att minska risken för dödsfall och sjukhusinläggningar i samband med försämrad CHF. Ett sådant läkemedel är det supramolekylära komplexet sacubitril/ valsartan [1] [14] [5] .
2. ACE-hämmare (ACE-hämmare). De används på alla patienter med CHF I-IV funktionsklasser och med en vänsterkammars ejektionsfraktion på mindre än 40 % för att minska risken för dödsfall, återinläggningar och förbättra det kliniska tillståndet. I Ryssland är 11 ACE-hämmare registrerade med CHF-indikationer: benazepril , zofenopril , captopril , quinapril , lisinopril , perindopril , spirapril , ramipril , fosinopril , cilazapril , enalapril . Den maximala graden av bevis vid behandling av CHF i alla stadier har endast "klassiska" ACE-hämmare - enalapril och kaptopril. Hittills finns det inga bevis för att ACE-hämmare kan förbättra prognosen för patienter med hjärtsvikt med en mellanliggande ejektionsfraktion. Effektiviteten av användningen av ACE-hämmare kan minska med ischemisk etiologi av CHF, hos kvinnor och när de tar NSAID [9] .
3. AII-receptorantagonister eller typ I angiotensinreceptorblockerare (ARB). Denna klass av läkemedel är avsedd för patienter med CHF funktionsklass I-IV med en vänsterkammars ejektionsfraktion på mindre än 40 % för att minska kombinationen av risken för dödsfall och sjukhusvistelse för CHF med intolerans mot ACE-hämmare. Den andra klassen av RAAS-blockerare - selektiva AII-receptorantagonister (ARA) dök upp efter att ACE-hämmare blev huvudbehandlingen. En egenskap hos denna klass av läkemedel är god tolerans med ett minimum av biverkningar. ARA orsakar sällan hosta, så de ordineras rutinmässigt för behandling av CHF med intolerans mot ACE-hämmare. Det fanns inga könsskillnader i effektiviteten av ARA vid CHF. ARB inkluderar: valsartan , telmisartan, losartan , cadesartan [9] .
4. β-blockerare (β-blockerare) används till alla patienter med CHF II-IV funktionsklasser och vänsterkammar ejektionsfraktioner mindre än 40 % för att minska risken för död och återinläggning tillsammans med ACE-hämmare (ARB) och AMPK (mineralokortikoidreceptorantagonister). ). Dessa inkluderar: bisoprolol , atenolol , metoprolol . Förutom att sänka hjärtfrekvensen har α-β-AB karvedilol en positiv effekt på parametrar för vänsterkammarrelaxation hos patienter med bevarad vänsterkammarejektionsfraktion. Skälet för användningen av β-blockerare vid behandling av CHF är blockaden av det sympatiska binjuresystemet (SAS), som är i ett tillstånd av kronisk hyperaktivering hos patienter med HF och bestämmer den dåliga prognosen (hög dödlighet) för dessa patienter. Obalansen i neurohumorala system är den huvudsakliga patogenetiska mekanismen för utvecklingen av CHF. Det har bevisats att SAS-hyperaktivering bidrar till en signifikant ökning av risken för plötslig död och död på grund av progression av HF. Det har nu visat sig att β-blockerare också har en blockerande effekt på vissa andra neurohormonella system som är ansvariga för utvecklingen av CHF-RAAS, endotelinsystemet och cytokinsystemet. Därför är huvudmålet med att använda β-AB i behandlingen av patienter med CHF att förbättra prognosen och minska dödligheten. β-ABs har samma uttalade effekt för att minska dödligheten hos kvinnor som hos män [9] .
5. Mineralokortikoidreceptorantagonister (MCR) används på alla patienter med CHF II-IV funktionsklasser och vänsterkammar ejektionsfraktioner mindre än 40 % för att minska risken för dödsfall, återinläggning och förbättra det kliniska tillståndet tillsammans med ACE-hämmare (ARB) och β- blockerare. De kan också användas på hjärtsviktspatienter med minskad ejektionsfraktion för att minska sjukhusvistelser. Denna grupp av läkemedel inkluderar spironolakton . Studier av 90-talet av XX-talet och början av XXI-talet visade att den negativa rollen av hyperaldosteronism i CHF är förknippad med vätskeretention och elektrolytobalans, med utvecklingen av myokardiell fibros , progressiv försämring av hjärtfunktionen, risken för liv -hotande arytmier och provocerande kranskärlssvikt . Eftersom det var omöjligt att uppnå en effektiv blockad av aldosteronsyntes med en kombination av ACE-hämmare med β-blockerare, gjordes ett försök att använda låga doser AMPR vid långtidsbehandling av CHF som en tredje neurohormonell modulator. Denna strategi har visat positiva resultat och har blivit grundkonceptet för behandling av CHF [9] .
6. Ivabradin läggs till huvudterapin (inklusive β-blockerare) när hjärtfrekvensen inte når 70 slag/min för att minska risken för dödsfall och återinläggningar [1] .
7. SGLT2-hämmare (Empagliflozin) visade en 38% minskning av CV mortalitet och 35% minskning av HF sjukhusinläggningar, och en 39% minskning av risken för nefropati.

Eftersom huvudsymtomen på hjärtsvikt (ödem, andnöd) är förknippade med vätskeretention i kroppen, används diuretika vid behandling av patienter. Denna klass av läkemedel tillhör inte huvudläkemedlen och används för att förbättra kliniska symtom. Efter eliminering av tecken på vätskestagnation ordineras diuretika i minimala doser som ger en balanserad diures [15] .

Behandling av patienter med hjärtsvikt med intermediär ejektionsfraktion bör utföras som för patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion tills det finns separata kliniska studier för hjärtsvikt med intermediär ejektionsfraktion [15] .

Patientutbildning

Syftet med utbildningen är att hjälpa patienter att få den nödvändiga informationen om sjukdomen, skaffa sig självkontrollförmåga angående kostrekommendationer, fysisk aktivitet, strikt efterlevnad av läkemedelsbehandlingsregimen, övervaka symtomen på hjärtsvikt för att i tid söka läkare hjälp om de förvärras.

Hög följsamhet av patienter till terapi tillsammans med icke-läkemedelsterapimetoder ger full kontroll över sjukdomen, den mest effektiva förbättringen av prognos och livskvalitet [9] .

Anteckningar

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kliniska rekommendationer. Kronisk hjärtsvikt (CHF) Society of Heart Failure Specialists. Russian Society of Cardiology, ICD-kod - 150.0/150.1/150.9, 2016, 92 s.
2. ↑ Ahmed A., Am J Cardiol. En benägenhetsmatchad studie av New York Heart Association Class and Natural History Endpoints in Chronic Heart Failure  . - 2007. - 15 februari ( vol. 99 , nr 4 ). - s. 549-553 . - doi : 10.1016/j.amjcard.2006.08.065 .
3. ↑ Desai AS et al. Eur Heart J. Effekt av angiotensin-receptor-neprilysin-hämmaren LCZ696 jämfört med enalapril på dödsfall hos hjärtsviktspatienter  (engelska)  // European Society of Cardiology. - 2015. - 28 maj ( vol. 36 , nr 30 ). — S. 1990–1997 . - doi : 10.1093/eurheartj/ehv186 .
4. ↑ I.V. Fomin. Kronisk hjärtsvikt i Ryska federationen: Vad vet vi idag och vad ska vi göra  // Russian Journal of Cardiology: Journal. - 2016. - Nr 8 . — s. 7–14 . (ryska)
5. ↑ 1 2 McMurray JJV et al. NEJM. Angiotensin-neprilysin-hämning kontra enalapril vid hjärtsvikt  (engelska)  // The New England Journal of Medicine. - 2014. - 11 september ( vol. 371 , nr 11 ). — S. 993–1004 . - doi : 10.1056/NEJMoa1409077 .
6. ↑ Klassificering av kronisk hjärtsvikt Medicinsk webbplats MedLinks.ru
7. ↑ D.A. Napalkov, V.A. Sulimov, N.M. Seidov. Kronisk hjärtsvikt: flytta fokus till de inledande stadierna av sjukdomen  // "Öppna system": Medicinsk vetenskaplig och praktisk portal. - 2008. - 29 april ( nr 04/08 ). (ryska)
8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mareev V. Yu. , Fomin I. V. , Ageev F. T. , Begrambekova Yu. L. , Vasyuk Yu. A. , Garganeeva A. A. , Gendlin G. E M. G. Glezer , S , V. T. V. Dovzhenko , Zh . D. Kobalava , N. A. Koziolova , A. V. Koroteev , Yu . V. Mareev , A. G. Ovchinnikov , Perepech N. B. , Tarlovskaya E. I. , Chesnikova A. I. , Shevchenko A. I. , Shevchenko , A. , Gilyarevsky S.R. , Drapkina O.M. , Duplyakov D.V. , Lopatin Yu.M. , Sitnikova M. Yu. , Skibitsky V.V. , Shlyakhto E.V .. Kliniska riktlinjer OSSN - RKO - RNMOT. Hjärtsvikt: kronisk (CHF) och akut dekompenserad (ADHF). Diagnostik, förebyggande och behandling  // Kardiologi. - 2018. - T. 58 , nr S6 . - doi : 10.18087/cardio.2475 . (ryska)
9. ↑ 1 2 3 4 5 6 Nationella rekommendationer OSSN, RKO och RNMOT för diagnos och behandling av CHF (fjärde revisionen) / Hjärtsvikt Mareev V.Yu. et al., 2013, volym 14, nr 7(81).
10. ↑ Implantation av en trekammarpacemaker med funktionen av en cardioverter-defibrillator - Stadssjukhuset nr 26
11. ↑ Pacemakers vid behandling av hjärtsvikt >
12. ↑ Cardiac resynchronization therapy (CRT) i Moskva på GKB 4
13. ↑ Implantation av en hjärtkontraktilitetsmodulator vid kronisk hjärtsvikt och förmaksflimmer, resultat av en 6-månaders uppföljning av hundra patienter | Uskach |...
14. ↑ Milton Packer. Angiotensinreceptorneprilysinhämning jämfört med enalapril med risk för klinisk progression hos överlevande patienter med hjärtsvikt   // Cirkulation . - 2014. - 17 november ( vol. 131 , nr 1 ).
15. ↑ 1 2 Mareev, Yu. V, Mareev, V. Yu. Karakteristika och behandling av patienter med CHF inlagda på sjukhus  // Society of Heart Failure Specialists: Medical Scientific and Practical Portal. - 2017. - T. 57 , nr S4 . — S. 20–30 . - doi : 10.18087/cardio.2433 . Arkiverad från originalet den 30 augusti 2018. (ryska)