Trög schizofreni , eller lågprogressiv schizofreni A.V.psykiatern, är en psykiatrisk diagnos som introducerats i omlopp av den sovjetiska[4][3][2][1] psykoser observeras produktiva symtom oftast endast indirekta kliniska manifestationer (neuros- som psykopatiska, affektiva , övervärderade , hypokondriska , etc.) och ytliga personlighetsförändringar [1] [4] [5] [6] [7] . I den moderna internationella klassificeringen av sjukdomar saknas denna diagnos [8] .
Lågprogressiv (trög) schizofreni används som en synonym för schizotypisk störning av många ryska författare [9] [10] [11] [12] [13] [14] . " Schizotyp personlighetsstörning " i den ryska klassificeringen motsvarar också trög schizofreni [15] och sammanfaller med den enligt de diagnostiska kriterier som antagits inom rysk psykiatri [16] .
De första beskrivningarna av trög schizofreni förknippas ofta med namnet på den sovjetiske psykiatern A.V. Snezhnevsky . Dess diagnostiska gränser, antagna av Snezhnevsky och hans anhängare, utökades avsevärt i jämförelse med kriterierna för schizofreni som antogs i väst [17] [18] [19] [20] ; diagnosen trög schizofreni användes i praktiken av repressiv psykiatri i Sovjetunionen [6] [17] [18] [19] [21] [22] [23] [24] och oftare än andra kliniska diagnoser, användes för att rättfärdiga meningsmotståndarnas vansinne [ 24 ] [18] .
Åsikten har upprepade gånger uttryckts att diagnosen trög schizofreni mottogs eller kunde tas emot inte bara av dissidenter, utan även av vanliga patienter i frånvaro av schizofreni och närvaron av endast neurotiska störningar , depressiva , ångest- eller personlighetsstörningar [18] [25] [26] [27] [ 28] [29] .
Begreppet trög schizofreni blev utbredd bara i Sovjetunionen och några andra östeuropeiska länder [30] [31] . Detta koncept har inte erkänts av det internationella psykiatriska samfundet [32] och Världshälsoorganisationen [33] , och användningen av diagnostiska kriterier för låggradig schizofreni i förhållande till oliktänkande är internationellt fördömd [32] .
Det finns en åsikt att författarskapet till begreppet trög schizofreni tillskrivs Snezhnevsky felaktigt, eftersom liknande störningar diskuterades under andra namn i verk av psykiatriker från olika länder [34] [35] . Det noteras också att det är i Snezhnevskys och hans medarbetares verk som trög schizofreni fungerar som en självständig form och olika varianter av dess förlopp beskrivs [36] [37] .
Begreppet " latent schizofreni " användes först av Eigen Bleuler 1911 [ 34] [38] (kriterierna för det var inte klart definierade av honom) [17] :
Dessa enkla schizofrena utgör majoriteten av alla "hjärnor på ena sidan" (reformatorer, filosofer, konstnärer, degenererade, excentriker). Det finns även latent schizofreni, och jag tror faktiskt att det är de vanligaste fallen [17] .
Enligt Bleuler kan diagnosen latent schizofreni ställas genom att studera patientens tillstånd retrospektivt : när man studerar det förflutna hos personer med schizofreni hos vilka sjukdomen har blivit uppenbar, kan man upptäcka prodromer av latent form [17] .
Som manifestationer av okänd schizofreni föreslog E. Bleuler att man skulle överväga ett antal fall av psykasteni , hysteri och neurasteni . Enligt E. Bleuler förekommer schizofreni, som är mest utmärkande för ett slags splittring av personlighetens enhet, ofta "i latenta former med milda symtom än i explicita former, med fullständig symptomatologi ..." [39] .
Därefter blev beskrivningar av relativt gynnsamma former, motsvarande begreppet indolent schizofreni, utbredda under olika namn i studier av nationella psykiatriskolor i Europa , USA , Japan , etc. [36] [38] De mest kända av dessa namn är "lindrig schizofreni", "mikroprocessuell", "mikropsykotisk", "rudimentär", "sanatorium", "amortiserad", "abortiv", "förfas schizofreni", "långsam", "subklinisk", "pre-schizofreni", "icke" -regressiv", "latent", "pseudo-neurotisk schizofreni", "schizofreni med tvångssyndrom", långsamt utvecklande schizofreni med "krypande" progression [36] .
Inom den sovjetiska psykiatrin har beskrivningen av liknande former av störningar en lång tradition [36] : till exempel föreslog A. Rosenstein och A. Kronfeld 1932 termen "lindrig schizofreni" med liknande innehåll [34] ; I detta avseende kan vi också nämna verk av B. D. Fridman ( 1933 ), N. P. Brukhansky ( 1934 ), G. E. Sukhareva ( 1959 ), O. V. Kerbikov ( 1971 ), D. E. Melekhov ( 1963 ) och andra [36]
Författaren till monografin "History of Schizophrenia", den franske psykiatern J. Garrabe, noterar att under tiden före andra världskriget genomgick kriterierna för "schizofreni utan schizofrena symptom" förändringar och utökades till att omfatta ett antal atypiska, borderline villkor: Zilberg skrev särskilt om "poliklinisk schizofreni". Ganska ofta handlade studierna om de så kallade prepsykotiska, eller pre-schizofrena tillstånden, som uppkom under tiden före psykosutvecklingen, vilket dock oftast inte förekom i detta fall [17] .
Problemet med "pseudo-neurotisk schizofreni" utvecklades inom amerikansk psykiatri under 1950- och 60-talen , särskilt av P. Hoch och P. Polatin, som föreslog denna term 1949 [34] [36] . Enligt J. Garrabe skulle det i det här fallet vara mer korrekt att inte tala om den faktiska psykiska sjukdomen, som kännetecknas av procedurell (progressiv) utveckling, utan om personlighetsstörningar (psykopatier), i synnerhet om "borderline", Rus . borderline personlighetsstörning [17] . Kliniska och genetiska studier av schizofrenispektrumstörningar ledde till amerikanska forskares intresse för problemet med pseudoneurotisk schizofreni under det kommande och ett halvt decenniet (begreppet "borderline schizofreni" D. Rosenthal, S. Kety, P. Wender, 1968 ) [36] .
Den breda tolkning av begreppet "schizofreni", som rådde inom amerikansk psykiatri (begreppet "pseudo-neurotisk schizofreni"), skapades under inflytande av idéerna från Bleuler, som ansåg schizofreni främst vara en psykologisk störning - kanske med en psykogen grund - och inte ett patologiskt tillstånd i nervsystemet, och avsevärt utökade gränserna för detta koncept jämfört med Emil Kraepelin . Som ett resultat av detta sträckte sig diagnosen schizofreni i USA till de patienter som i Europa skulle ha fått diagnosen depressiv eller manisk psykos, eller till och med anses lida inte av en psykotisk, utan av en neurotisk störning eller personlighetsstörning. . Patienter diagnostiserades med schizofreni baserat på ett brett spektrum av neurotiska symtom såsom fobier eller tvångstankar [40] .
1972 visade ett gemensamt diagnostiskt projekt mellan Storbritannien och USA att diagnosen schizofreni var mycket vanligare i USA än i Storbritannien. Efter detta blev idén om att standardiserade diagnosmetoder behövdes utbredd. Under det sista kvartalet av 1900-talet utvecklades flera diagnostiska system som fortsätter att användas flitigt. Dessa system (särskilt ICD-10 och DSM-IV ) kräver tydliga bevis på psykos i nutid eller förflutna, och att känslomässiga symtom inte leder [40] .
Begreppet trög schizofreni föreslogs av professor A. V. Snezhnevsky, enligt vissa källor, 1969 [26] [38] . Men en rapport om latent schizofreni (detta begrepp översattes bokstavligen till engelska som "trög kurs") lästes av honom redan 1966 i Madrid vid IV World Congress of Psychiatrists [41] ). Begreppet Snezhnevskys tröga schizofreni baserades på Bleulers modell av latent schizofreni. Detta koncept ansågs oacceptabelt av västerländska psykiatriker, eftersom det ledde till en ännu större expansion av de redan utökade (inklusive i engelsktalande skolor) diagnostiska kriterierna för schizofreni [17] .
J. Garrabe noterar att, enligt Snezhnevskys åsikter, uttryckt av honom 1966, betyder latent ("torpid", "trög") schizofreni "kroniska lesioner som inte utvecklas vare sig mot försämring eller mot återhämtning." Till skillnad från Bleulers latenta schizofreni innebar begreppet Snezhnevskys tröga schizofreni inte en obligatorisk utveckling som skulle leda till uppkomsten av korrekta schizofrena symtom, utan begränsades endast till latenta (pseudo-neurotiska eller pseudo-psykopatiska) manifestationer [17] .
I kapitlet skrivet av R. Ya. Nadzharov, A. B. Smulevich , i Guide to Psychiatry, som publicerades 1983 under redaktion av Snezhnevsky, hävdas att, i motsats till den traditionella idén om "trög schizofreni" som en atypisk variant av sjukdomen (dvs. om avvikelsen från den vanliga, mer ogynnsamma utvecklingen av sjukdomen), lågprogressiv schizofreni är inte ett utdraget stadium som föregår allvarlig psykos, utan en oberoende variant av den endogena processen. I vissa fall bestämmer dess karaktäristiska tecken den kliniska bilden under en psykisk störning och är föremål för sina egna utvecklingsmönster [5] .
Det bör också noteras att det fanns betydande skillnader mellan A. Kronfelds "lindriga schizofreni, vars verk inte återgavs under 1960- och 80-talen , och A.V. Snezhnevskys "slöa schizofreni [42] [43] . Så vid den andra allunionens psykiatrikongress 1936 förklarade Kronfeld att den "lindriga schizofreni" han pekade ut är en variant av en uppenbar schizofren process: denna form börjar alltid med en fas av akut psykos och under många år behåller denna symptomatologi, som dock patienterna kompenserar så mycket att de förblir socialt trygga. Han noterade den "orimliga expansionen" av hans ursprungliga begrepp om "lindrig schizofreni" av Moskva-författarna, vilket ledde till dess omotiverade diagnos i fall där det antas vara initiala och inte tillförlitligt kvarvarande symtom och när denna symptomatologi inte är uppenbar i naturen [43 ] [44] . Enligt Kronfeld har användningen av detta begrepp de senaste åren ofta varit omotiverad och beror på grundläggande kliniska och patologiska fel [44] .
Liksom i fallet med "vanlig" schizofreni är de kliniska kriterier som identifierats av förespråkare för begreppet indolent schizofreni grupperade i två huvudregister:
I den kliniska bilden av trög schizofreni finns varianter med övervägande av antingen produktiva störningar ( tvangsfobisk , hysterisk , depersonalisering , etc. ), eller med övervägande negativa störningar (”trög enkel schizofreni”) [4] .
Följaktligen särskiljs följande varianter av trög schizofreni [1] [4] :
Enligt A. B. Smulevich särskiljs följande utvecklingsstadier av lågprogressiv schizofreni:
Latent period. Kliniken i detta stadium (och den så kallade latenta schizofreni, vilket innebär en gynnsam form av trög schizofreni, som endast manifesteras av symtom på en latent period) är oftast begränsad till en rad psykopatiska och affektiva störningar , tvångstankar och reaktiv labilitet. fenomen . Psykopatiska störningar domineras av schizoida drag , ofta kombinerade med drag som liknar hysterisk , psykastenisk eller paranoid personlighetsstörning . Affektiva störningar i de flesta fall manifesteras av utplånade neurotiska eller somatiserade depressioner, långvarig hypomani med ihållande och monoton påverkan . I vissa fall kan de kliniska manifestationerna av det initiala (latenta) stadiet av trög schizofreni begränsas till speciella former av svar på yttre skador, ofta upprepade i form av en serie av 2-3 eller fler psykogena och somatogena reaktioner ( depressiv , hystero-depressiv , depressiv - hypokondrisk , mer sällan - vanföreställning eller litigiös) [45] .
Enligt A. B. Smulevich är psykiska störningar i den latenta perioden av ringa specificitet och kan ofta yttra sig endast på beteendenivån; barn och ungdomar kännetecknas av reaktioner av vägran (från att ta tentor, från att lämna huset), undvikande (särskilt vid social fobi ), välkända tillstånd av ungdomligt misslyckande [46] .
Aktiv period och stabiliseringsperiod. Ett utmärkande drag för utvecklingen av de flesta former av lågprogressiv schizofreni är kombinationen av anfall med ett trögt kontinuerligt förlopp. Symtomatologin för trög schizofreni med tvångsfobiska störningar kännetecknas av ett brett utbud av ångest-fobiska manifestationer och tvångstankar: panikattacker , som är atypiska; ritualer som får karaktären av komplexa, pretentiösa vanor, handlingar, mentala operationer (upprepning av vissa ord, ljud, tvångsmässig räkning, etc.); rädsla för ett yttre hot, åtföljd av skyddsåtgärder, "ritualer" (rädsla för att tränga in i kroppen av giftiga ämnen, patogena bakterier, vassa föremål, etc.); fobier för kontrasterande innehåll, rädsla för galenskap, förlust av kontroll över sig själv, rädsla för att skada sig själv eller andra; ständiga tvångsmässiga tvivel om fullständigheten, fullständigheten av ens handlingar, åtföljd av ritualer och omkontroller (tvivel om renheten hos ens kropp, kläder, omgivande föremål) [4] ; rädsla för höjder, mörker, att vara ensam, åskväder, bränder, rädsla för att rodna offentligt; etc. [45]
Trög schizofreni med depersonaliseringsfenomen kännetecknas i första hand av alienationsfenomen som sträcker sig till autopsykics sfär (medvetenhet om förändringen i den inre världen, mental utarmning) och en minskning av vitalitet, initiativ och aktivitet. En fristående uppfattning om objektiv verklighet, en brist på en känsla av tillägnande och personifiering, en känsla av förlust av flexibilitet och intellektets skärpa kan råda. I fall av långvarig depression kommer fenomenen med smärtsam anestesi i förgrunden: förlusten av känslomässig resonans, frånvaron av subtila nyanser av känslor, förmågan att känna njutning och missnöje. Med utvecklingen av sjukdomen kan en "känsla av ofullständighet" uppstå, som sträcker sig både till känslolivets sfär och till självmedvetenhet i allmänhet; patienter inser sig själva som förändrade, förvirrade, primitiva, de noterar att de har förlorat sin tidigare andliga subtilitet [4] .
Den kliniska bilden av trög hypokondrisk schizofreni består av senestopatier och ångestfobiska störningar med hypokondriskt innehåll [7] . Icke-vanföreställningshypokondri särskiljs (som kännetecknas av fobier och rädslor för hypokondriskt innehåll: kardiofobi, cancerofobi , rädsla för någon sällsynt eller okänd infektion; tvångsmässiga observationer och fixering vid de minsta somatiska förnimmelserna; ständiga besök hos läkare; episoder av ångest - vegetativ ångest störningar; hysteriska omvandlingssymtom; senestopatier; övervärderad önskan att övervinna sjukdomen) och senestopatisk schizofreni (kännetecknas av diffusa olika, föränderliga, pretentiösa senestopatiska förnimmelser) [45] .
Med trög schizofreni med hysteriska manifestationer tar symtomen groteska, överdrivna former: oförskämd, stereotypa hysteriska reaktioner, hypertrofierad demonstrativitet, tillgivenhet och koketthet med drag av mannerism, etc.; hysteriska störningar uppträder i komplexa komorbida relationer med fobier, tvångsdrift, levande behärskningsidéer och senesto-hypokondriska symptomkomplex. Utvecklingen av långvariga psykoser är karakteristisk, i kliniken där generaliserade hysteriska störningar dominerar: grumling av medvetandet, hallucinationer av fantasin med mystiska syner och röster, motorisk excitation eller stupor , konvulsiva hysteriska paroxysmer . I de senare stadierna av sjukdomen (stabiliseringsperioden) blir grova psykopatiska störningar (bedrägeri, äventyrlighet, lösdrift) och negativa störningar mer och mer uttalade; med åren ser patienterna ut som ensamma excentriker, nedtryckta, men högt klädda, missbrukande kosmetikakvinnor [4] .
För trög enkel schizofreni är fenomenen autokton asteni med nedsatt självkännedom om aktivitet karakteristiska; störningar i den anergiska polen med extrem fattigdom, fragmentering och monotoni av manifestationer; depressiva störningar relaterade till cirkeln av negativ affektivitet (apatisk, astenisk depression med dåliga symtom och icke-dramatisk klinisk bild); med fasstörningar - ökad mental och fysisk asteni, deprimerad, dyster stämning, anhedoni , alienationsfenomen, senestesi och lokala senestopatier. Långsamhet, passivitet, stelhet, mental trötthet, besvär över koncentrationssvårigheter etc. ökar gradvis [4]
Man trodde att en person med indolent schizofreni ganska framgångsrikt kan dölja sin sjukdom från familjemedlemmar och bekanta, och endast ögat hos en specialist kan känna igen förekomsten av sjukdomen [47] . Enligt ett antal ryska författare (M. Ya. Tsutsulkovskaya, L. G. Pekunova, 1978 ; A. S. Tiganov ’s Guide to Psychiatry , A. V. Snezhnevsky, D. D. Orlovskaya, 1999 ) uppnår patienter med trög komp schizopation i många eller till och med i de flesta fall. , fullständig social och professionell anpassning [25] . Enligt Prof. D. R. Lunts kan sjukdomen teoretiskt förekomma även om den är kliniskt obevisbar, och även i fall där det inte finns några personlighetsförändringar [48] . R. A. Nadzharov och medförfattare (kapitlet i Guide to Psychiatry, redigerad av G. V. Morozov , 1988 ) ansåg att denna typ av schizofreni "på grund av den låga svårighetsgraden av personlighetsförändringar och dominansen av syndrom som är okaraktäristiska för" stora schizofreni för avgränsningar från psykopati och neuros” [49] .
1999 gick Ryssland över till ICD-10- klassificeringen av sjukdomar [50] , som har använts i WHO :s medlemsländer sedan 1994 [51] . Begreppet "trög schizofreni" saknas i ICD-10-klassificeringen [8] , men det nämns i den ryska, anpassade versionen av den, utarbetad av Ryska federationens hälsoministerium . I denna version klassificeras "former som i den inhemska versionen av ICD-9 kvalificerades som lågprogressiv eller trög schizofreni" under rubriken " schizotypisk störning " (med en indikation på att deras diagnos kräver ytterligare tecken [3] ). Men i den tidigare, också anpassade versionen av ICD-9-klassificeringen, som har använts i Sovjetunionen sedan 1982 , ingick trög schizofreni i rubriken för en annan nosologisk enhet - latent schizofreni [26] .
Många ryska författare använder termerna "schizotypisk störning" och "trög schizofreni" ("lågprogressiv schizofreni") som synonymer [9] [10] [11] [12] [13] [14] . Å andra sidan har det också föreslagits att schizotypisk störning endast representerar några av de kliniska varianterna av indolent schizofreni, främst pseudoneurotisk (neurosliknande) schizofreni och pseudopsykopatisk schizofreni [52] . A. B. Smulevich skriver om "önskvärdheten av att separera trög schizofreni från den polymorfa gruppen av schizofrena spektrumstörningar som förenas av begreppen "schizotypisk störning" eller "schizotyp personlighetsstörning" och betrakta den som en oberoende form av den patologiska processen [7] . Vissa författare har uttalat behovet av att överväga former med neurosliknande (tvångssyndrom) inom ramen för schizofreni [7] .
I den rysk-sovjetiska klassificeringen identifieras "trög schizofreni" också med diagnosen "schizotyp personlighetsstörning" [53] [54] , ibland med borderline personlighetsstörning [53] [54] [55] eller med cyklotymi [54] .
Åsikten uttrycktes också att vissa former av trög schizofreni hos ungdomar motsvarar sådana begrepp inom ICD-10 och DSM-III klassificeringarna som schizoida , impulsiva , dissociala (asociala), histrioniska (hysteriska) personlighetsstörningar, kvarvarande schizofreni, hypokondriskt syndrom ( hypokondri), social fobi , anorexi och bulimia nervosa , tvångssyndrom , depersonalisation-derealisationssyndrom [56] .
1966 [ 53] deltog Sovjetunionen, bland nio stater, i en internationell pilotstudie om schizofreni organiserad av WHO [57] . Studien visade att diagnosen "schizofreni" särskilt ofta ställdes i centrum av A. V. Snezhnevsky i Moskva [58] ; Amerikanska forskare höll sig också till det utökade diagnostiska ramverket [57] . 18 % av patienterna med diagnosen schizofreni klassificerades av Moskvas forskningscenter som patienter med indolent schizofreni, en diagnos som dock inte registrerades i något av de andra åtta centra [30] . Denna diagnos fastställdes i fall där datorbehandling på ett tillförlitligt sätt bestämde förekomsten av manisk störning, depressiv psykos eller, mycket oftare, depressiv neuros hos patienter [58] . Diagnosen latent schizofreni (en rubrik som inte rekommenderas av ICD-9 för allmänt bruk) användes också av 4 av 8 andra forskningscentra; det visades i totalt endast mindre än 6% av patienterna som deltog i studien [30] .
Trög schizofreni diagnostiserades systematiskt av ideologiska motståndare till den politiska regim som fanns i Sovjetunionen för att tvångsisolera dem från samhället. Vid diagnostisering av oliktänkande, i synnerhet, användes sådana kriterier som originalitet, rädsla och misstänksamhet, religiositet, depression, ambivalens , skuld, interna konflikter, oorganiserat beteende, otillräcklig anpassning till den sociala miljön, förändringar av intressen, reformism [19] .
Noggrann statistik om missbruk av psykiatri för politiska ändamål finns inte [23] , men enligt olika källor blev tusentals människor offer för politiska missbruk av psykiatri i Sovjetunionen [22] [59] [60] . I synnerhet enligt R. van Voren, generalsekreterare för Global Initiative in Psychiatry, som behandlade problemet med missbruk inom psykiatrin och reformen av det mentala hälsosystemet [61] , i Sovjetunionen placerades ungefär en tredjedel av de politiska fångarna på psykiatriska sjukhus [22] . Diagnosen trög schizofreni mottogs, förutom dissidenter, även till exempel lösdrivare som undvek armén [20] .
Personer som fick denna diagnos utsattes för allvarlig diskriminering och var begränsade i sina möjligheter att delta i samhället. De fråntogs rätten att köra bil, går in på många högre utbildningsinstitutioner och blev "resebegränsningar". Före varje helgdag eller statlig händelse lades personer med denna diagnos ofrivilligt in på ett psykiatriskt sjukhus under hela händelsen. En person med diagnosen "trög schizofreni" kunde lätt ha stämplats som "SO" (socialt farlig) i sin sjukdomshistoria, till exempel när han försökte göra motstånd under sjukhusvistelse eller när han blev medlem i en familj eller gatustrid [ 20] .
Patienter som diagnostiserades med "trög schizofreni" av representanter för Moskvaskola för psykiatri ansågs inte som schizofreni av psykiatriker i västländer på grundval av de diagnostiska kriterier som antogs där, snart officiellt fastställda i ICD -9 [62] . Anhängare av andra trender inom sovjetisk psykiatri (särskilt företrädare för Kiev- och Leningrad-skolorna) motsatte sig under lång tid starkt konceptet Snezhnevsky och överdiagnostiken av schizofreni i samband med detta koncept [63] . Under hela 1950- och 1960 -talen vägrade företrädare för Leningrads psykiatriskola att erkänna dissidenter som diagnostiserades med trög schizofreni som schizofreni i Moskva [62] [63] , och först i slutet av 1960-talet och början av 1970-talet gjorde Szhneskys koncept. slutligen segra och i Leningrad [62] [63] .
I början av 1970-talet nådde västvärlden rapporter om omotiverade sjukhusinläggningar av politiska och religiösa oliktänkande på psykiatriska sjukhus. År 1989 genomförde en delegation av amerikanska psykiatriker som besökte Sovjetunionen en ny undersökning av 27 misstänkta offer för övergrepp, vars namn lämnades till delegationen av olika människorättsorganisationer, den amerikanska Helsingforskommissionen och utrikesdepartementet [6] ; klinisk diagnos utfördes i enlighet med amerikanska (DSM-III-R) och internationella (ICD-10, utkast) kriterier [64] . Medlemmar av delegationen intervjuade också familjemedlemmar till patienter. Delegationen drog slutsatsen att det i 17 av de 27 fallen inte fanns något kliniskt skäl till exkulpation ; i 14 fall avslöjades inga tecken på psykiska störningar [6] . En genomgång av alla fall visade en hög incidens av diagnosen schizofreni [65] : 24 av 27 fall [6] . I rapporten som lades fram av delegationen noterades att några av de symtom som ingår i de sovjetiska diagnoskriterierna för mild (”trög”) schizofreni och måttlig (”paranoid”) schizofreni var oacceptabla för att ställa denna diagnos enligt amerikanska och internationella diagnoskriterier: i synnerhet , tillskrev sovjetiska psykiatriker "reformismens idéer", "ökad självkänsla", "ökad självkänsla" etc. till smärtsamma manifestationer [65] [6]
Tydligen är denna grupp av intervjuade patienter ett representativt urval av många hundra andra politiska och religiösa oliktänkande som förklarades sinnessjuka i Sovjetunionen, främst under 1970- och 80-talen [6] .
Viktor Nekipelov , anklagad enligt artikel 190-1 i RSFSR:s strafflag ("spridning av medvetet falska påhitt som misskrediterar det sovjetiska statssystemet"), skickades för undersökning till Serbsky Institute med följande slutsats utfärdad av expertkommissionen från Staden Vladimir : "Överdriven, överdriven upprördhet, arrogans ... en förkärlek för sanningssökande, reformism, såväl som reaktionen från oppositionen. Diagnos: trög schizofreni eller psykopati" . Han erkändes som mentalt frisk vid institutet. Serbsky, avtjänade tid i ett kriminellt läger [66] .
Eliyahu Rips , anklagad enligt artikel 65 i strafflagen för den lettiska SSR , motsvarande art. 70 i strafflagen för RSFSR ( antisovjetisk agitation och propaganda ), som försökte sätta eld på sig själv i protest mot sovjetiska truppers inträde i Tjeckoslovakien , utsattes för tvångsbehandling på ett "psykiatriskt sjukhus av en speciell typ" [67] med samma diagnos [68] .
Olga Iofe anklagades enligt artikel 70 i RSFSR:s strafflag för att hon deltog aktivt i produktionen av antisovjetiska flygblad , lagring och distribution av antisovjetiska dokument som konfiskerades från henne under en husrannsakan. Preliminär granskning utförd av institutet. Serbsky (professor Morozov, doktor i medicinska vetenskaper D. R. Lunts, läkare Felinskaya, Martynenko), erkände O. Iofe som sinnessjuk med diagnosen "trög schizofreni, enkel form" [69] .
Många fler exempel skulle kunna nämnas. De försökte ställa denna diagnos till V. Bukovsky [70] , men kommissionen, som huvudsakligen bestod av motståndare till teorin om trög schizofreni, erkände honom så småningom som sansad. Denna diagnos ställdes också till Zhores Medvedev [32] , Valeria Novodvorskaya [71] , Vyacheslav Igrunov , som distribuerade " Gulag Archipelago ", Leonid Plyushch , anklagad för antisovjetisk propaganda, Natalia Gorbanevskaya [70] , anklagad enligt artikel 190.1. i RSFSR:s strafflag för den berömda demonstrationen på Röda torget mot sovjetiska truppers intåg i Tjeckoslovakien - enligt professor Lunts är "möjligheten för trög schizofreni inte utesluten", "bör förklaras sinnessjuk och ställas till tvång behandling på en speciell typ av psykiatrisk sjukhus" [72] .
På exemplet med en undersökning som genomfördes den 6 april 1970 i förhållande till Natalia Gorbanevskaya, drar den franske psykiatrihistorikern J. Garrabe slutsatsen att de rättsmedicinska undersökningar som utförs i förhållande till dissidenter är av låg kvalitet: frånvaron i den kliniska beskrivningen av förändringar i tänkande, känslor och förmågan att kritisera, kännetecknande för schizofreni; avsaknaden av något samband som undersökningen konstaterat mellan gärningen som ledde till anklagelsen och en psykisk sjukdom som kunde förklara det; en indikation i den kliniska beskrivningen av endast depressiva symtom som inte kräver inläggning på psykiatrisk sjukhus [17] .
1977 , vid en kongress i Honolulu, antog World Psychiatric Association en deklaration som fördömde användningen av psykiatri för politiskt förtryck i Sovjetunionen. Hon drog också slutsatsen att det var nödvändigt att skapa en kommitté, senare kallad Granskningskommittén , eller närmare bestämt WPA- kommittén för att granska missbruk av psykiatri , som enligt sin kompetens borde utreda all påstådd användning av psykiatri i politiska syften [73 ] . Denna kommitté är fortfarande aktiv [73] .
Fördömandet av bruket att i Sovjetunionen använda diagnosen "trög schizofreni" ledde till att World Psychiatric Association 1977, vid samma kongress, rekommenderade att psykiatriska föreningar i olika länder antar klassificeringar av psykiska sjukdomar som är förenliga med den internationella klassificeringen, för att kunna jämföra olika nationella skolors begrepp [17] . Denna rekommendation följdes endast av American Psychiatric Association [17] : 1980 antog den DSM-III ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ), som uteslöt sjukdomar utan uppenbara psykiatriska tecken och rekommenderades för vad som tidigare kallades "latent" , " borderline ", "trög" eller " enkel " schizofreni, för att diagnostiseras med en personlighetsstörning , såsom en schizotyp personlighet.
All-Union Scientific Society of Neurologists and Psychiatrists of the USSR, som vägrade att erkänna fakta om övergrepp, valde att lämna WPA 1983, tillsammans med psykiatriska föreningar i andra länder i sovjetblocket . 1989 , vid WPA:s IX kongress i Aten , i samband med perestrojkan, antogs den återigen till World Psychiatric Association, som åtog sig att rehabilitera offren för "politisk psykiatri". Offer för "politisk psykiatri" som utsatts för förtryck i form av tvångsplacering på psykiatriska anstalter och rehabiliterades på föreskrivet sätt bör få ekonomisk ersättning av staten. Således erkändes fakta om användningen av psykiatri för politiska syften [74] .
Enligt data publicerade av International Society for Human Rights i den ryska vitboken, i hela landet, resulterade diagnosen trög schizofreni i att cirka två miljoner människor erkändes som psykiskt sjuka [75] . De började gradvis skrivas ut från psykiatriska sjukhus och avlägsnas från psykiatriska journaler i neuropsykiatriska apotek först 1989 för att uppnå antagning av All-Union Scientific Society of Neurologists and Psychiatrists of the USSR till World Psychiatric Association, vilket det tvingades till lämna på VII kongressen 1983 [6] [76] . 1988-1989 , på begäran av västerländska psykiatriker, som ett av villkoren för att sovjetiska psykiatriker skulle antas till WPA, togs cirka två miljoner människor bort från det psykiatriska registret [77] .
Modern rysk psykiatri förlitar sig till stor del på A. V. Snezhnevskys verk: till exempel i boken av A. B. Smulevich "Lågprogressiv schizofreni och gränstillstånd" tillskrivs ett antal neurotiska , asteniska och psykopatiska tillstånd till lågprogressiv schizofreni [78] . J. Garrabe i monografin "The History of Schizophrenia" noterar:
Harold Merskey, Bronislava Shafran , som ägnade en recension i British Journal of Psychiatry åt "trög schizofreni" , fann minst 19 publikationer om detta ämne i S. S. Korsakov Journal of Neuropathology and Psychiatry mellan 1980 och 1984 , varav 13 undertecknades av sovjetiska författare, och dessa artiklar introducerar inget nytt i jämförelse med rapporten om detta av A. V. Snezhnevsky. Moskvaskolans trohet mot ett kontroversiellt koncept i just det ögonblick då det framkallar sådan kritik från vetenskapssamfundet är överraskande [62] .
Överdiagnostik av schizofreni sker också under den postsovjetiska perioden. Således visar systematiska studier att diagnosen av hela gruppen av affektiv patologi i modern rysk psykiatri är försumbar och hänvisar till schizofreni i en mångfald av 1:100. Detta motsäger helt data från utländska genetiska och epidemiologiska studier, enligt vilka förhållandet mellan dessa sjukdomar är 2:1. Denna situation förklaras i synnerhet av det faktum att, trots det officiella införandet av ICD-10 1999, fortsätter ryska läkare att använda den version av denna manual som är anpassad för Ryssland, liknande versionen av ICD-9 anpassad för USSR [79] . Det noteras också att patienter med svår och långvarig förlopp av panikångest eller tvångssyndrom ofta orimligt diagnostiseras med trög schizofreni och antipsykotisk terapi ordineras [29] .
R. van Voren hävdar att Moskvaskolan fortfarande har en dominerande ställning inom rysk psykiatri och att i en situation där den stora majoriteten av vanliga ryska psykiatriker inte kan engelska, och många viktiga böcker, artiklar och dokument inte finns tillgängliga på ryska, psykiatrins ledare är det fortfarande möjligt att låtsas att diagnosen "trög schizofreni" är helt acceptabel för världspsykiatrin och till och med är en del av den internationella klassificeringen av sjukdomar [80] .
Åsikten uttrycks ofta att det var de breda diagnostiska kriterierna för trög schizofreni som främjades av Snezhnevsky och andra företrädare för Moskvaskolan som ledde till att denna diagnos användes i repressiva syften [21] [23] [81] [18] [27 ] [82] . Västerländska, såväl som moderna ryska psykiatriker och människorättsaktivister , noterar att de diagnostiska kriterierna för sjukdomen, som inkluderade raderade, outtryckta symtom, gjorde det möjligt att diagnostisera den för alla vars beteende och tänkande gick utöver sociala normer [18] [26 ] [83] .
Den kanadensiske psykiatern Harold Merskey och neurologen Bronislava Shafran kom 1986, efter att ha analyserat ett antal publikationer i Journal of Neurology and Psychiatry uppkallad efter S. S. Korsakov, till slutsatsen att "begreppet trög schizofreni uppenbarligen är mycket utbyggbart, varierat och inkluderar mycket mer än våra idéer om enkel schizofreni eller kvarvarande defekta tillstånd. Många psykiska tillstånd som i andra länder med största sannolikhet skulle diagnostiseras som depressiva störningar, ångeststörningar , hypokondri eller personlighetsstörningar , enligt Snezhnevskys teori, faller undantagslöst under begreppet trög schizofreni .
Den ryske psykiatern Nikolai Pukhovskij kallar begreppet mild (trög, långsam och omärkligt flytande) schizofreni för mytologiserat och påpekar att ryska psykiatrikers fascination för det sammanföll med ett juridiskt underskott som gjorde att staten kunde använda denna diagnos för politiskt förtryck [21] . Han noterar det absurda i sådana formuleringar som "orsaken till svårigheten att känna igen schizofreni med en långsam, trög debut är frånvaron av några uttalade psykiska störningar under den inledande perioden" och "behandling utanför sjukhuset av patienter med en trög, långsamt och omärkligt pågående variation av schizofreni, inte åtföljd av märkbara personlighetsförändringar” [84] , och indikerar att fascinationen för teorin om mild schizofreni, såväl som idén om underlägsenhet hos en psykiskt sjuk person och det påstås oundvikliga resultatet av psykisk sjukdom vid demens , var förknippat med manifestationer av överskydd, en systematisk ignorering av patienternas intressen och ett faktiskt undandragande av idén om service, terapiidéer; psykiatern agerade på samma gång faktiskt som en anhängare av tvivelaktig esoterisk kunskap [85] .
Den välkände ukrainske psykiatern, människorättsaktivisten, verkställande sekreteraren för Association of Psychiatrists of Ukraine Semyon Gluzman noterar att på 1960-talet ersattes mångfalden av sovjetiska psykiatriska skolor och anvisningar av diktaten från akademiker Snezhuallyskys skola, som gradvis blev absolut: alternativ diagnostik förföljdes. Denna faktor, såväl som särdragen hos det juridiska området i Sovjetunionen (avsaknaden av lagstiftningsakter som reglerar utövandet av tvångsbehandling ), såväl som " järnridån " som skilde sovjetiska psykiatriker från deras västerländska kollegor och förhindrade regelbundna vetenskapliga kontakter , bidrog till massiva övergrepp inom psykiatrin. , den frekventa användningen av diagnosen "trög schizofreni" i rättslig och utomrättslig psykiatrisk praxis och dess exponering för politiska dissidenter [23] .
I "Psychiatric Manual for Dissenters", publicerad i "Chronicle of the Defense of Rights in the USSR" ( New York , 1975 , nummer 13), uttrycker V. Bukovsky och S. Gluzman åsikten att diagnosen trög schizofreni i mentalt friska människor är socialt anpassade och benägna till kreativ och professionell tillväxt, kan bestämma närvaron av sådana karaktärsdrag som isolering, en tendens till introspektion, bristande kommunikationsförmåga, oflexibilitet i övertygelser; med objektivt existerande övervakning och avlyssning kan en dissident avslöja "misstanke", " förföljelseföreställningar ". V. Bukovsky och S. Gluzman citerar orden från en erfaren expert professor Timofeev , som skrev att "oliktänkande kan bero på en hjärnsjukdom, när den patologiska processen utvecklas mycket långsamt, försiktigt och dess andra tecken för tillfället (ibland). innan en brottslig handling) förbli omärklig", som nämnde svårigheterna med att diagnostisera "lindriga och utplånade former av schizofreni" och diskutabiliteten i själva existensen [86] .
Den ukrainska rättspsykiatern, kandidat för medicinska vetenskaper Ada Korotenko påpekar att A. V. Snezhnevskys skola och hans personal, som utvecklade ett diagnostiskt system på 1960-talet, inklusive begreppet trög schizofreni, stöddes av F. V. Kondratiev , S. F. Semenov , Ya ... Frumkin , etc. Vaga diagnostiska kriterier, enligt A. I. Korotenko, gjorde det möjligt att passa in individuella personlighetsmanifestationer i sjukdomens ram och erkänna friska människor som psykiskt sjuka [81] . Korotenko noterar att frånvaron av diagnostiska standarder och driften i Sovjetunionen av sin egen klassificering av former av schizofreni bidrog till upprättandet av mental patologi bland fritt tänkande och "oliktänkande" medborgare : diagnostiska tillvägagångssätt för begreppet trög schizofreni och paranoida tillstånd med vanföreställningar om reformism användes endast i Sovjetunionen och vissa östeuropeiska länder [24] .
S: t Petersburgs psykiater doktor i medicinska vetenskaper professor Yuri Nuller noterar att konceptet med Snezhnevsky-skolan tillåter till exempel att betrakta schizoid psykopati eller schizoiditet som tidiga, långsamt utvecklande stadier av en oundviklig progressiv process, och inte som personlighetsdrag hos en individ , som inte nödvändigtvis behöver utvecklas längs vägen.. schizofren process. Härifrån kommer, enligt Yu. L. Nuller, den extrema expansionen av diagnosen trög schizofreni och den skada som den medförde. Yu. L. Nuller tillägger att inom ramen för begreppet trög schizofreni kan varje avvikelse från normen (enligt läkaren) betraktas som schizofreni, med alla därav följande konsekvenser för ämnet, vilket skapar stora möjligheter till frivillighet. och ofrivilligt missbruk av psykiatrin. Men varken A. V. Snezhnevsky eller hans anhängare fann, enligt Nuller, det civila och vetenskapliga modet att ompröva sitt koncept, som uppenbarligen hade hamnat i en återvändsgränd [27] [82] .
I boken "Sociodynamic Psychiatry" noterar doktor i medicinska vetenskaper professor Ts. P. Korolenko och doktor i psykologiska vetenskaper N. V. Dmitrieva att den kliniska beskrivningen av Smulevichs tröga schizofreni är extremt svårfångad och inkluderar nästan alla möjliga förändringar i det mentala tillståndet, liksom som delvis tillstånd som uppstår hos en person utan mental patologi: eufori , hyperaktivitet , orimlig optimism och irritabilitet, explosivitet, känslighet , otillräcklighet och känslomässigt underskott, hysteriska reaktioner med omvandling och dissociativa symtom, infantilism , tvångsfobiska tillstånd, envishet [26] .
Ordförande för Independent Psychiatric Association Yu. S. Savenko skrev att den fullständiga förvrängningen av det fenomenologiska tillvägagångssättet i villkoren för total ideologisering och politisering ledde till en aldrig tidigare skådad omfattning av överdiagnostik av schizofreni . Han noterade att Snezhnevsky och hans anhängare ansåg varje process, det vill säga sjukdomens fortskridande, som ett specifikt mönster av schizofreni, och inte en allmän psykopatologisk, allmän medicinsk egenskap; därav önskan att diagnostisera schizofreni i vilken syndrombild som helst och vilken typ av förlopp som helst, även om differentialdiagnosen av raderade, polikliniska former av schizofreni med andra endogena störningar i verkligheten kräver noggrann individualisering. I slutändan ledde detta till den oundvikliga tillskrivningen till schizofreni av många neurosliknande och paranoida tillstånd, ofta även i frånvaro av processualitet [87] . Enligt Yu. S. Savenko ersattes den tydliga definitionen av den diagnostiska ramen för Kronfelds "lindriga schizofreni" på 1960- och 80-talen av "ett kontinuerligt kontinuum av kvantitativa skillnader från den friska normen." Yu. S. Savenko påpekade att Snezhnevskys och hans anhängares akademiska tillvägagångssätt kännetecknas av "raffinerad förfining, olämplig, till och med kontraindicerad för utbredd användning, skild från att ta hänsyn till den sociala aspekten: möjligheterna till verklig praktik, social kompensation , social konsekvenser av sådan diagnostik" [43] .
Den amerikanske psykiatern Walter Reich(lektor i psykiatri vid Yale University , chef för det medicinska och biologiska vetenskapsprogrammet vid Washington School of Psychiatry [32] ) noterade att på grund av det politiska livets natur i Sovjetunionen och de sociala stereotyper som bildas av detta liv, nonkonformistiskt beteende det verkade verkligen konstigt och att i samband med Snezhnevskys diagnostiska system började denna märklighet i vissa fall att uppfattas som schizofreni. Enligt Reichs uppfattning trodde i många och kanske de flesta fall när en sådan diagnos ställdes, inte bara KGB och andra ansvariga personer utan även psykiatrikerna själva att dissidenterna var sjuka. När Reich under ett personligt möte med Snezhnevsky i början av 1980-talet diskuterade ett program för att studera gränstillstånd som planerades för Mental Health Research Center , kom Reich till slutsatsen att det inte finns någon signifikant skillnad mellan dessa gränstillstånd och vissa "lindriga" former av schizofreni , särskilt trög schizofreni. : det är möjligt att många eller till och med de flesta människor vars beteendeegenskaper uppfyller kriterierna för denna störning som identifierats av Snezhnevsky faktiskt inte lider av det, eftersom dessa beteendemanifestationer bör betraktas inom ramen för en neurotisk störning , anomalier karaktär, eller helt enkelt betecknas som normalt beteende [18] .
Olika åsikter har uttryckts i frågan om huruvida begreppet trög schizofreni skapades specifikt för att bekämpa oliktänkande [17] [18] [22] [88] .
Walter Reich noterade att Snezhnevskys begrepp bildades under inflytande av ett antal av hans lärare och fick sin slutgiltiga form långt innan placeringen av dissidenter på psykiatriska sjukhus fick några märkbara proportioner; sålunda uppstod dessa åsikter ur kontakt med deras förmodade användbarhet för att diagnostisera oliktänkande. Men det är just felen i dessa teorier som har gjort det lätt att applicera dem på oliktänkande. Förekomsten av dessa begrepp, enligt Reich, var bara en av anledningarna till vilka dissidenter i Sovjetunionen diagnostiserades med psykisk sjukdom, men anledningen är mycket viktig [18] .
Vladimir Bukovsky, som diagnostiserades av Snezhnevsky 1962 med "trög schizofreni", talade enligt följande:
Jag tror inte att Snezhnevsky skapade sin teori om trög schizofreni specifikt för KGB:s behov, men den var ovanligt lämplig för Chrusjtjovs kommunisms behov. Enligt teorin skulle denna socialt farliga sjukdom kunna utvecklas extremt långsamt, utan att manifestera sig på något sätt och utan att försvaga patientens intellekt, och endast Snezhnevsky själv eller hans elever kunde avgöra det. Naturligtvis försökte KGB se till att Snezhnevskys studenter oftare var bland experterna i politiska angelägenheter [89] .
Den franske vetenskapsmannen J. Garrabe delar Bukovskys åsikt i denna fråga och kommer till slutsatsen att den repressiva apparaten trängde igenom en teoretiskt svag punkt, och att inte Moskvas psykiatriskola medvetet begick en vetenskaplig förfalskning för att göra det möjligt att använda psykiatrin för att förtrycka oliktänkande. Enligt Garrabe bör Snezhnevsky ensam inte hållas ansvarig för missbruket av psykiatrin; det är möjligt att några av hans elever delade Snezhnevskys åsikter om trög schizofreni helt uppriktigt, medan andra experter, även om de ogillade dessa åsikter, kan ha varit försiktiga med att kritisera dem offentligt. Ändå understryker Garrabe att fördömandet av de övergrepp inom psykiatrin som ägde rum i Sovjetunionen inte bara bör grundas på etiska överväganden, utan också på vetenskaplig kritik av begreppet "trög schizofreni" [17] .
En artikel publicerad i Independent Psychiatric Journal för 100-årsjubileet av A.V. Snezhnevsky nämner en omfattande diagnos av schizofreni (tre gånger den internationella) som används för icke-medicinska ändamål. Men samma artikel citerar yttrandet från Yu. I. Polishchuk, som arbetade i många år under ledning av A. V. Snezhnevsky, som skrev att grunden för missbruket av psykiatrin skapades av den totalitära regimen och inte begreppet trög schizofreni , som endast tjänade som en bekväm ursäkt för dem. Enligt redaktörerna kunde den breda diagnosen schizofreni under olika epoker få olika betydelser: 1917 - 1935 räddades begrepp som "lindrig schizofreni" av L. M. Rosenstein och "schizofreni utan schizofreni" av P. B. Gannushkin från avrättning, i 1960-talet . och 1970-talet tjänade den alltför breda diagnostiska ramen, tvärtom, till att misskreditera och undertrycka människorättsrörelsen [88] .
Den amerikanska psykiatrikern Elena Lavretsky menar att svagheten i den demokratiska traditionen i Ryssland, den totalitära regimen, förtrycket och "utrotningen" av de bästa psykiatrikerna under perioden 1930 till 1950 banade väg för missbruket av psykiatrin och det sovjetiska konceptet. schizofreni [53] .
Å andra sidan, enligt R. van Voren, är de flesta experter av den åsikten att de psykiatriker som utvecklade begreppet trög schizofreni gjorde detta på uppdrag av partiet och statens säkerhetskommitté, och förstod mycket väl vad de gjorde, men samtidigt tro att detta begrepp logiskt förklarar en persons vilja att offra välbefinnande för en idé eller tro som är så annorlunda än vad de flesta människor trodde eller tvingade sig själva att tro [22] .
En liknande åsikt uttrycktes av den välkände människorättsaktivisten Leonard Ternovsky [90] : enligt hans antagande uppfanns diagnosen "trög schizofreni" av personalen vid Serbsky Institute, akademikern A. V. Snezhnevsky, G. V. Morozov och D. R. Lunts specifikt för den straffpsykiatrins behov.
Västerländska forskare om politiskt missbruk av psykiatri i Sovjetunionen, statsvetaren P. Reddaway och psykiatern S. Bloch, anser Snezhnevsky vara en av nyckelfigurerna som ledde användningen av psykiatri för att undertrycka fri tanke i Sovjetunionen [91] , och noterar att Snezhnevsky introducerade en ny tolkning av sjukdomen, vilket skapade möjligheten att betrakta ideologisk oliktänkande som ett symptom på en allvarlig psykisk störning [63] .
... på ett antal sätt är lågprogressiv schizofreni helt omöjlig att skilja från konstitutionell (personlig) psykopatologi, som så småningom inskrivits i ICD-10 (F21, eller "schizotypisk störning")
| Schizofreni | |
|---|---|
| Former av schizofreni ( ICD-10 ) |
|
| Särskilda former av schizofreni |
|
| Föråldrade diagnoser | |
| Andra diagnoser och tillstånd | |
| Relaterade syndrom | |
| Negativa symptom | |
| Övrig | |