| tvångstankar | |
|---|---|
| Felix Plater är den första forskaren att beskriva tvångstankar. | |
| ICD-11 | MB26,5 |
| Maska | D009770 |
Besatthet ( lat. obsessio - "belägring", "hölje") är ett syndrom som periodvis, med obestämda intervaller, är tvångsmässiga oönskade ofrivilliga tankar, idéer eller idéer som uppstår hos en person. En person kan fixera sig vid sådana tankar; de orsakar negativa känslor eller ångest , och sådana tankar är svåra att bli av med eller hantera. Tvångstankar kan (men inte nödvändigtvis) förknippas med tvångshandlingar , tvångsmässiga beteenden, se Tvångssyndrom . Enligt moderna begrepp inkluderar tvångstankar inte irrationella rädslor ( fobier ) och tvångshandlingar ( tvångshandlingar ).
Det är ganska svårt att systematisera tvångstankar [7] . V. P. Osipov , E. S. Averbukh , V. A. Gilyarovsky och E. A. Popov motsatte sig deras klassificering på grund av förekomsten hos en patient oftast av olika typer av tvångstankar, ofta tillsammans med tvångshandlingar och fobier . Men mer allmänt accepterat var fortfarande ett försök att klassificera dem [7] .
Tvångsmässiga symtom (ur synvinkeln av den fysiologiska principen för klassificering av psykiatriska syndrom , baserat på reflexbågen ) hänvisar till störningar av intrapsykisk aktivitet [8] (det vill säga störningar i den centrala delen av mental aktivitet). I sin tur, bland störningar av intrapsykisk aktivitet, faller tvångstankar, tillsammans med övervärderade idéer och vanföreställningar , in i en undergrupp av tankestörningar (associativ process) [9] .
Obsessionellt syndrom avser produktiva (positiva) syndrom . E. Kraepelin , liksom den franska skolan för psykiatri , tillskrev den till den första, lättaste gruppen. Inom hushållspsykiatrin, enligt A.V. Snezhnevsky , tillhör detta syndrom den tredje av nio produktiva nederlagscirklar [10] .
Enligt K. T. Jaspers [11] (1913) är tvångstankar indelade i:
Enligt Lee Baer kan tvångstankar delas in i tre huvudgrupper:
A. M. Svyadoshch utvecklade , förutom klassificeringen av Jaspers som antogs av honom i modifieringen av Snezhnevsky, sin egen klassificering av tvångstankar genom patogenes (1959):
Enligt A. G. Ivanov-Smolensky är tvångstankar indelade i två lite olika grupper:
Enligt Lee Baer ( eng. Baer, Lee ) är tvångstankar mest utmärkande för tvångssyndrom . Om människor med tvångstankar från USA gick samman kunde de skapa den fjärde största staden i landet efter New York , Los Angeles och Chicago [16] . En studie från 2007 konstaterar att 78 % av patienterna med kliniskt diagnostiserad OCD lider av tvångstankar [17] . Av 50 vuxna med OCD har 10-20% obscena tvångsmässiga sexuella begär [18] . Enligt andra data har 25 % av 293 patienter med OCD diagnostiserade för första gången sådana begär i sin medicinska historia [19] . Vid neuroser är tvångstankar den tredje vanligaste efter depressiva och hypokondriska syndrom [20] .
För närvarande är den specifika etiologiska faktorn för tvångstankar okänd. Att komplicera hans sökande är att de förekommer vid olika psykiska störningar, vars etiologi inte heller är exakt känd. Det finns flera giltiga hypoteser . Det finns tre huvudgrupper av etiologiska faktorer [21] :
Sigmund Freuds Notes on a Case of Obsessional Neuros ( 1907 , publicerad 1909 ) är det första fallet han beskrev av psykoanalysen av en patient med tvångssyndrom . Enligt Freud förblir många associationer förknippade med sexuella upplevelser i det omedvetna . De mentala trauman eller starka upplevelser som är förknippade med dessa associationer med sexualitet kan förträngas , men fortsätter att påverka en persons beteende och mentala liv. Neuroser och deras symptom (särskilt tvångstankar) betraktas i psykoanalysen som ett resultat av en sådan påverkan. I ett försök att återvända till medvetandet ersätts det förträngda psykosexuella materialet av tvångsmässiga symtom. Enligt Freud, för alla neuroser (inklusive de med tvångssymtom) är den främsta etiologiska betydelsen barndomen med dess sexuella komplex (till exempel " ödipalkomplexet "). Om, genom psykoanalys, sambandet mellan tvångsmässiga symtom med dessa komplex förs tillbaka till medvetandet, kommer symtomen att försvinna [25] .
Individuell psykologiZ. Freuds student A. Adler , som grundade skolan för individuell psykologi , förnekade rollen av sexuell lust och hävdade att grunden för alla neuroser är konflikten mellan maktbegär och känslan av underlägsenhet, dvs. konflikt av " jag " enligt Freud [26] . Enligt den ryska vetenskapsmannen V. N. Myasishchev ligger olösta motsättningar mellan personlighet och verklighet till grund.
Analytisk psykologiEnligt C. G. Jung kallas grupper av föreningar förknippade med en gemensam affekt för komplex [25] . De kan påverka mentala processer. En separat representation av komplexet, trängt in i medvetandet, kan bli en besatthet. Förknippad med komplexet kommer det inte att träda i förbindelse med andra representationer och kommer inte att försvinna med dem från medvetandet, förbli djupare än dess tröskel [25] .
Kritik av tillvägagångssättetMed allt värdet av dessa hypoteser beskriver de uppkomsten av tvångstankar i neurotiska, stressrelaterade och somatoforma störningar - psykogena processer , samtidigt som de bara delvis avslöjar essensen av endogena processer, såsom schizofreni, såväl som epilepsi och encefalit.
Teorin om IP Pavlov och hans anhängareEnligt I.P. Pavlov förekommer tvångsmässig neuros hos personer med olika typer av högre nervös aktivitet [27] , men oftare hos den mentala "verkligt mänskliga typen" [28] .
Pavlov trodde att tvångstankar har en mekanism gemensam med delirium [27] . Båda är baserade på patologisk tröghet av excitation , bildandet av isolerade "stora punkter" av foci av ovanlig tröghet , ökad koncentration , extrem tonicitet av excitation med utveckling av negativ induktion . Det inerta excitationsfokuset vid besatthet undertrycker inte excitationen av konkurrerande fokus, som i delirium. Tröghet är förknippad med omöjligheten av frivillig eliminering av tvångstankar, såväl som omöjligheten att undertrycka dem med en ny stimulans, som visar sig vara för svag för detta [29] .
Senare antog IP Pavlov att kärnan i sjukdomens patofysiologi inte låg i inert excitation, utan i hämningslabiliteten . I hjärtat av tvångsmässiga hädiska tankar hos religiösa människor och en tvångsmässig attraktion till en kontrasterande handling ligger en ultraparadoxal fas av hämning i fokus för patologiskt inert excitation [30] . Hans elever M. K. Petrova och F. P. Mayorov ansåg också honom , efter att ha kompletterat dessa bestämmelser något [31] . Bevarande av kritik mot tvångstankar bevaras på grund av den lilla, jämfört med delirium, intensiteten av patologisk excitation och följaktligen den lägre styrkan och förekomsten av negativ induktion.
A. G. Ivanov-Smolensky , en student av V. M. Bekhterev och en anställd av I. P. Pavlov , hävdade att tvångstankar är tvångstankar av spänning [31] .
S. N. Davidenkov förklarade tvångsmässiga tvivel med trögheten i både hämning och excitation. Enligt hans teori finns det flera konkurrerande excitationspunkter samtidigt, det vill säga maningar att agera som utmanar varandra [31] . Denna teori utvecklades av Jose de Castro [32] . S. N. Dotsenko etablerade excitationens tröghet hos patienter, och endast i en liten del - trögheten hos båda processerna. MI Seredina , hävdar att fokus på patologiskt inert excitation orsakar i patientens hjärnbark både negativ induktion och transcendental hämning [14] .
E. A. Popov , en elev till I. P. Pavlov , associerade hädiska tvångstankar, kontrasterande drifter med ultraparadoxal hämning, när de centra som ansvarar för motsatta begrepp är upphetsade. Han trodde också att tvångsmässiga tvivel om framgångsrikt utförda handlingar är förknippade med närvaron av två excitationspunkter, och tvivelpunkten, som är "stor", undertrycker den "mindre" punkten, som är ansvarig för förtroende [33] .
M. M. Georgievsky , M. B. Umarov och A. P. Lapite förklarade förändringarna i karaktär, benägna för tvångstankar, genom att försvaga processer i hjärnbarken och djup asteni i det centrala nervsystemet hos patienter [34] . I hjärtat av asteni i tvångstankar som förekommer i neuroser, i vars struktur de uppstår, finns ytterligare "nedbrott" av högre nervaktivitet . Dessa sammanbrott inträffar när styrkan och rörligheten i nervprocesserna är överansträngda. Detta beror inte så mycket på en exogen reaktion, utan på grund av den endogena kampen mellan personlighetens dynamiska struktur och besatthetens patodynamiska struktur [35] . Denna process av ständig kamp med tvångstankar leder till asteni i de högre delarna av hjärnan. Sådana fenomen uppstår i andra neuroser än psykasteni och är tillfälliga och går över med ett botemedel. Med psykasteni är dessa processer inte dynamiska, de är ett slags "tillstånd", "konstitution" [35] .
Teorin om I.P. Pavlov och hans anhängare överensstämmer med signalsubstansen, men den första beskriver hjärnskador på organismnivå, medan den andra - på subcellulär och molekylär . Detta är naturligt med tanke på att uppgifter om signalsubstanser under första hälften av 1900-talet var mycket knappa och gällde främst adrenalin och acetylkolin [31] . Dessutom förklarar hon förekomsten av tvångstankar i det inledande skedet av schizofreni, komplicerat av vanföreställningar. IP Pavlov betraktade detta symptom som bevis på en ultraparadoxal fas av hämning av hjärnbarken . Enligt Pavlov, på grundval av patogenesen av schizofreni , finns det en upprörande skyddande hämning:
"... ett kroniskt hypnotiskt tillstånd" [36] .
I. P. Pavlov betraktade detta som ett bevis på en ultraparadoxal fas av hämning av hjärnbarken , som också finns i tvångstankar, med skillnaden att i vanföreställningar är intensiteten av patologisk excitation större jämfört med tvångstankar, och följaktligen styrkan. och prevalensen av negativ induktion är lägre.
Teorin om IP Pavlov , efter att ha utvecklat patogenesen av tvångstankar, indikerar dock inte etiologin för processen med tvångstankar, men de förekommer i sjukdomar av både endogen och exogen natur, det vill säga av helt annat ursprung.
Konstitutionella-typologiska faktorerAnancaste-drag är ofta hjärtat i personligheten hos personer med OCD [37] .
Inom ramen för det neurofysiologiska tillvägagångssättet lade forskare fram en teori om sambandet mellan OCD, och följaktligen tvångstankar, med försämrad kommunikation mellan hjärnans orbito-frontala cortex och basalganglierna . Dessa hjärnstrukturer använder signalsubstansen serotonin för att kommunicera. Det finns ett samband mellan OCD och otillräckliga nivåer av serotonin [38] . Processen för informationsöverföring mellan neuroner regleras i synnerhet av återupptaget av neurotransmittorer till neuroner - signalsubstansen återvänder delvis till den emitterande neuronen, där den elimineras av monoaminoxidas , som kontrollerar dess nivå i synapsen . Det antas att hos patienter med OCD sker ett ökat återupptag av serotonin [39] , och impulsen når inte nästa neuron. Till förmån för denna teori är att patienter känner fördelen av att ta antidepressiva medel av klassen selektiva serotoninåterupptagshämmare .
Denna teori överensstämmer med den genetiska teorin om förekomsten av tvångstankar om hSERT-genens patologi och deras förekomst vid andra neurotiska, stressrelaterade och somatoforma störningar, dessutom förklarar den delvis förekomsten av tvångstankar vid bipolär sjukdom och schizofreni [ 40] . Men hon avslöjar fortfarande inte alla mekanismer för tvångstankar.
Dopaminrelaterad mekanismMånga patienter med OCD och schizofreni har förhöjda dopaminkoncentrationer i basalganglierna (vänster caudatkärna och vänster putamen ) [41] [42] [43] [44] [45] [46] . Dessa signalsubstanser är en del av det så kallade " belöningssystemet ".” och produceras i stora mängder under positiva upplevelser, enligt patienten, såsom sex , ta droger , alkohol , utsökt mat, samt stimulantia förknippade med dem [47] . Neurobiologiska studier har också visat att även minnen av positiva belöningar kan öka dopaminnivåerna [48] [49] . Till exempel producerade hjärnan hos patienter som fick placebo dopamin på samma sätt som när de tog det riktiga läkemedlet [50] . Vissa patienter överanstränger dock medvetet detta belöningssystem genom att på konstgjord väg framkalla trevliga minnen och tankar om och om igen.
Om patienten fortsätter att överstimulera sitt "belöningssystem", anpassar sig hjärnan gradvis till det överdrivna flödet av dopamin . Moderna antipsykotiska läkemedel syftar till att blockera funktionerna av dopamin . Men denna blockering orsakar ibland också anfall av depression, vilket kan förvärra patientens beroendebeteende [51] . Kognitiv beteendeterapi (KBT), administrerad av en professionell psykolog, kan också hjälpa patienter att effektivt kontrollera sina tvångstankar, förbättra självkänslan, förstå orsakerna till depression och förklara för dem de långsiktiga negativa effekterna av dopaminberoende.
Som kan ses av denna teori, till skillnad från serotonin-teorin, beskriver den särskilda fall av tvångstankar och avslöjar inte helt deras etiologi och patogenes.
Det finns också en teori som förklarar uppkomsten eller kraftig signifikant försämring av OCD-symtom (inklusive tvångstankar [52] ) med streptokockinfektion . Dessa bakterier orsakar till exempel angina . Enligt denna teori, i processen att bekämpa bakterier , förstör antikroppar i patientens kropp "av misstag" andra vävnader i kroppen, och inte bakterier (det finns en autoimmun process ). Detta kan orsaka ARF , glomerulonefrit och OCD om till exempel vävnad i basalganglierna förstörs . Även om denna orsak till OCD är ganska sällsynt, förklarar den ändå vissa fall av symtomfluktuationer oberoende av yttre påverkan (stress). Denna teori förklarar dock inte förekomsten av tvångstankar i många andra sjukdomar, både psykogena och endogena, och är därför ett specialfall av deras förekomst.
Det kan dock inte förnekas att infektioner har en astenisk effekt på CNS [53] . Så mycket tidigare än andra författare, 1905, noterade S. A. Sukhanov försämringen av tillståndet för tvångssyndrom hos vuxna, beroende på exogena tillstånd:
"När de är utmattade förvärras tvångsmässiga tillstånd. Du kommer att möta en exacerbation av dem efter influensa ( influensa ), efter förlossning , under matning, efter någon form av fysisk sjukdom” [54] .
Kanske bidrar till OCD, och därmed tvångstankar, genetiska mutationer . De har hittats i den humana serotonintransportören hSERT -genen (SLC6A4-genen), i obesläktade familjer med OCD [55] . Det är lokaliserat på kromosom 17 , arm q11.1-q12. Translokationen av L -allelen och följaktligen LL -genotypen inträffade i den.
Data om enäggstvillingar stöder också förekomsten av "ärftliga faktorer för neurotisk ångest" [56] . Dessutom är det mer sannolikt att individer med OCD har första gradens familjemedlemmar med samma störning än friska kontroller. I de fall där OCD utvecklas i barndomen är den ärftliga faktorn mycket starkare än när OCD utvecklas senare i vuxen ålder.
Genetiska faktorer kan stå för 45-65 % av OCD hos barn med denna diagnos [57] . Det är dock uppenbart att miljöfaktorer påverkar uttrycket av gener. För närvarande bedrivs forskning aktivt i denna riktning. Dessutom kan mutationer i hSERT-serotonintransportören vara associerade med social fobi, egentlig depression och PTSD [58] , men deras närvaro förklarar inte tvångstankar i andra sjukdomar.
Tvångstankar kan visa sig som tvångsmässiga bilder, tankar, rädslor , önskningar. Det kan till exempel finnas en tvångstanke om den egna orenheten. Tvångstankar leder ofta till tvång - speciella "ritualer", vars genomförande låter dig bli av med en tvångstanke ett tag.
Till en början var det tillräckligt att bara tvätta dem för att må mycket bättre under några dagar. Men allt eftersom tiden gick återvände känslan av förorening till flickan allt oftare, och att bli av med smutsen krävde mer och mer handtvätt. Hon tvättade dem trots allt flera gånger om dagen; skrubbade dem med en rishalmborste tills de började blöda. Först när smärtan blev helt outhärdlig kändes Qing-jao äntligen ren, men även då - bara för ett par timmar.
— Orson Scott Card . "Xenocide" ( 1991 )Tvångstankar kan vara hos en patient av en typ, eller flera samtidigt. De kan uppträda både plötsligt - paroxysmalt och vara kortlivade, eller gradvis och fortsätta kroniskt [59] .
De utmärkande dragen hos tvångstankar identifierades av S. A. Sukhanov [60] ( 1912 ) och V. P. Osipov ( 1923 ) och formulerades av V. M. Bleikher :
Fruktlös smärtsam sofistikering är en av de typer av tvångstankar som kännetecknas av tom, fruktlös verbositet, resonemang med frånvaro av specifika idéer och målmedvetenhet i tankeprocessen med närvaron av en kritisk inställning till detta tillstånd. Det är i detta som det i grunden skiljer sig från fenomenet resonemang . Oftare löses frågor om förhållandet mellan begreppen metafysisk , moralisk, religiös och annan natur [4] . Ett exempel på patientens tankeprocess, beskrivet av författaren Henri Legrand du Sol , som studerade honom:
En ung ... kvinna ..., som är ensam på gatan, börjar ställa följande frågor till sig själv: "Kommer någon att falla från fönstret vid mina fötter nu? Blir det en kvinna eller en man? Kommer detta ansikte att slås ihjäl, eller kommer det bara att skadas? Kommer det att falla på huvudet eller på fötterna? Blir det blod på trottoaren? Om detta ansikte krossas till döds, vad ska jag göra? Ska jag ringa efter hjälp eller fly? Kommer jag att klandras för denna incident? Kommer mina elever att lämna mig på grund av detta? Kommer min oskuld att erkännas?
— Henri Legrand du Saulle . Psykisk störning av tvivel (med vanföreställningar om beröring) = La folie du doute (avec delire du toucher). — Paris : Adrien Delahaye , 1875 . - S. 12.På basis av tvångsfilosofisk filosofi kan en så kallad "obsessiv världsbild (världsbild)" [60] bildas , som strider mot en persons moraliska och andra principer, är främmande för hans medvetande, men som han inte kan bli av med . Ibland hindrar tvångstankar patienten från att koncentrera sig på ett visst tankeobjekt.
Påträngande minnen är ett fenomen där det finns en önskan att återge olika obetydliga händelser i minnet [66] . Nära detta är onomatania - den tvångsmässiga återgivningen av ord.
Differentiera abstrakta tvångstankar med ritualer som hör till tvångshandlingar [66] [67] .
Tvångsmässiga tvivel är en variant av tvångstankar, där individen inte är säker vare sig på riktigheten eller fullständigheten av de handlingar som faktiskt redan utförts, dessutom på ett lämpligt sätt [66] . Om det är möjligt att kontrollera åtgärden kommer patienten att göra det upprepade gånger ( tvång ), om inte, under en lång tid med en uttalad påverkan, kom ihåg algoritmen för åtgärden, om han gjorde ett misstag i ett visst skede av dess utförande .
Obsessiva farhågor är fenomen av ångest över att inte kunna göra något bekant, professionellt och automatiserat [66] . Så till exempel beskrevs en notarie som hade en stark känsla av oro över om han hade skrivit något som kunde "föra honom inför rätta", och bad att stänga hans kontor och gömma nycklarna till det, eftersom han själv inte litade på själv [68] . De måste särskiljas från fobier, även om påverkan av ångest kan förvandlas till rädsla .
En besatthet är en besatthet där patienten vill göra en meningslös, farlig och obscen handling [66] . Så tillbaka på 1600-talet beskrev F. Plater en gästgivare som passionerat älskar sitt nyfödda barn med en benägenhet att döda honom [1] . De måste skiljas från impulsiva handlingar . De skiljer sig åt genom att de aldrig avrättas.
Att bemästra idéer är osannolika eller otroliga tankar om en verklig händelse som är betydelsefull för patienten.
En patients son dog av tuberkulös hjärnhinneinflammation ; han begravdes. Efter en tid fick barnets far tanken att hans son begravdes levande. Patienten föreställde sig levande ( hallucinatoriska tvångstankar ) hur barnet vaknade upp i en kista, skrek och så småningom kvävdes. Denna tanke och representationerna som motsvarar den var så starka och smärtsamma att patienten gång på gång gick till kyrkogården, lade örat mot graven och lyssnade länge för att se om det skulle komma skrik från graven. Detta var inte slutet på saken. Fadern vände sig till kyrkogårdsförvaltningen med en begäran om att öppna graven och kontrollera om kroppens position i kistan hade förändrats.
— [69]Kontrasterande idéer och hädiska tankar är idéer som strider mot individens världsbild och etiska attityder. F. Plater beskrev en "trogen son till kyrkan", som, när han tänker på religiösa ämnen, presenterar oanständiga saker [1] . Men de kan kopplas inte bara till religion, utan också med personligheter eller moraliska värderingar som är auktoritativa för en given person.
I strukturen av tvångssyndromet finns det nästan alltid symtom från sfären av känslomässiga störningar [59] . Detta gäller särskilt för figurativa tvångstankar. Sedan, även med måttliga tvångstankar, finns en subdepressiv bakgrund med manifestationer av depression, en känsla av underlägsenhet och osäkerhet. Asteni är också möjlig , inklusive med fenomen som liknar neurasteni : irritabilitet eller irritabel svaghet. På höjden av tvångstankar är agitation och ångestdepressiv påverkan möjlig.
Störningar i den känslomässiga sfären är ett kriterium för regression av tvångstankar under behandling. Så, enligt E. Rega [70] ( 1902 ), minskar inte tvångstanken, "förrän den affektiva bakgrund som följer med och orsakar dem avtar och försvinner [71] ". Under behandlingen noterar patienterna själva att med en minskning av den känslomässiga komponenten försvinner inte tvångstankar, men de stör patienten mycket mindre [71] .
Olika perceptuella störningar förekommer i tvångstankar med varierande frekvens. Således är delar av depersonalisering ett integrerat symptom på ett tvångssyndrom [59] . Fenomenet avpersonalisering kännetecknas av "spegelsymptomet" som beskrivs av N.K. Lipgart . Sådana patienter undviker att titta i spegeln för att inte se sin egen, som det verkar för dem, "galen look". Ibland, av samma anledning, ser de inte in i ögonen på samtalspartnern [72] .
Däremot kan hallucinationer uppstå på höjden av tvångstanken [59] . Även om de är vanligare vid svåra fobier, som enligt moderna idéer inte ingår i tvångssyndromet, kan de förekomma med tvångstankar i form av hädiska tankar i form av bilder av cyniskt innehåll och med tvångsdrift i formen. av bilder på handlingen som utförs och dess konsekvenser [59] . De kallas hallucinatoriska tvångstankar och klassificeras som Kandinskys pseudohallucinationer . De beskrevs av J. Seglaåren 1892 och 1895 ; A. Pitreoch E. Regi [70] 1897 och S. A. Sukhanov 1904 . Hos patienter, enligt A. M. Svyadoshch , är taktila pseudohallucinationer möjliga [73] . Smak- och luktrubbningar kan uppstå . Dessutom är illusioner ibland möjliga vid allvarligt tvångssyndrom med en depressionskomponent [74] .
Paroxysmala tvångstankar kan åtföljas av blekning eller rodnad i huden, takykardi , bradykardi , kallsvettning, dyspné , ökad peristaltik , polyuri , yrsel och svimning . Allvarliga autonoma störningar kan till och med förvränga de huvudsakliga egenskaperna hos tvångstankar, såsom alienation, klarhet i medvetandet, kritik och kamp med dem [75] . Det kan hävdas att störningar i det autonoma nervsystemet är de enda objektiva symptomen på tvångstankar. Tvångstanken i sig, till skillnad från till exempel tvångshandlingar, yttrar sig inte som motoriska störningar utan upplevs mest subjektivt av patienten [76] .
Långvariga tvångstankar påverkar beteendet hos patienter och deras personlighet i allmänhet [77] . Så, tidigare okarakteristiska drag ansluter sig till karaktären hos patienter med tvångstankar eller redan närvarande drag förvärras. Sekundära karaktärsförändringar inträffade inte i tvångstankar som varade mindre än 2 år [77] . Enligt N.K. Lipgart blev patienterna:
"... extremt misstänksam, lättpåverkad, orolig, osäker, obeslutsam, blyg, blyg, rädd" [78] .
Det vill säga att patienterna visade oroliga och misstänksamma karaktärsdrag. Den preliminära diagnosen för allvarliga tvångsmässiga förändringar i karaktär var oftare " psykasteni " [78] . Under uppkomsten av nya symtom fick patienterna olika diagnoser, beroende på situationen.
För psykometri , förutom standardverktyg som används för olika sjukdomar, används tester som är specifika för tvångstankar. Först och främst rekommenderas det att använda Yale-Brown tvångsmässiga tvångsskalan [79] . Om skalan inte används, överväg den tid som patienten lägger på tvångstankar och andra typer av tvångstankar [79] . Situationer som patienten aktivt undviker registreras också och efter en viss tid jämförs de nya uppgifterna med de ursprungliga [79] .
Tvångstankar skiljer sig från övervärderade idéer och vanföreställningar . Grundläggande skillnader:
Tvångstankar skiljer sig också från mentala automatismer . Med tvångstankar finns det ingen känsla av påtvingande utifrån, färdighet. De är främmande för att tänka, men uppfattas som ens egna tankar, och inte "gjorda" av någon. Vid paroxysmala tvångstankar är det nödvändigt att genomföra ett EEG och samla in en mycket detaljerad medicinsk historia [80] . Dessutom skiljer man tvångstankar från anklagelser vid depression och ångest vid ångestneuros [79] .
Tvångsmässiga symtom är karakteristiska för tvångssyndrom (OCD) och anancaste-personlighetsstörning , och kan även förekomma med posttraumatisk stressyndrom (PTSD), ångestneuros , ätstörningar och psykotiska fenomen [17] .
Tvångstankar är något olika i olika neuroser. Så vid OCD manifesterar de sig särskilt ljust [35] . Samtidigt är medvetandevolymen nästan oförändrad, kritiken är hög, och kampens inslag är de mest aktiva. Patienter, även med svåra paroxysmer av tvångstankar, försöker förbli aktiva och döljer tvångstankar och deras depressiva bakgrund. Med neurasteni är nivån av kritik och kamp lägre, det finns förändringar i det allmänna beteendet mot bakgrund av klagomål av somatiska och neurotiska symtom. Med psykasteni utvecklas symtomen gradvis, kritiken är partiell och kampen är passiv. Patienter har svårt att dölja sina känslor.
Tvångstankar är vanligare vid neurotiska, stressrelaterade och somatoforma sjukdomar. De kan dock inkluderas i gruppen affektiva störningar, oftare depression [81] . Dessutom kan de antingen vara en del av dess struktur eller vara dess motsvarighet. Patienter med klinisk depression kan uppleva mer intensiva tvångstankar och se dem som ett välförtjänt straff för sina synder. De bör skiljas från självmordstankar, eftersom de senare kan vara livshotande [82] .
Ofta uppstår oönskade tankar om att skada ditt barn med postnatal depression [83] . En studie från 1999 av 65 kvinnor med allvarlig postnatal depression av Ekaterina Wisner et al fann att den vanligaste tvångsmässiga aggressionen var att skada nyfödda [84] .
Tvångstankar kan också förekomma med cyklotymi och mild bipolär affektiv sjukdom . A. M. Svyadoshch beskrev cyklotymi, där nyckeln i den depressiva fasen inte var en depressiv stämning, vilket var bakgrunden, utan en tvångsmässig rädsla för att få tuberkulos och cancer [85] .
Ofta visar tvångssyndrom sig i debuten av psykoser [86] , inklusive schizofreni . Vid schizofreni förekommer tvångstankar i mindre än 1 % av fallen. Deras utmärkande drag är plötslighet, brist på motivation, innehåll helt obegripligt för andra ( A. M. Svyadoshch beskrev en patient vars besatthet orsakades av fjärilspollen), uthållighet, monotoni och motstånd mot psykoterapeutisk påverkan [87] . Vid schizofreni kan tvångssyndromet gradvis bli mer komplicerat, till exempel med övervärderade idéer , och sedan med vanföreställningar med ideatoriska mentala automatismer . Tvångsmässiga tvivel kan komplicera uppkomsten av delirium av depressiv karaktär. Men R. A. Nadzharov 1955 påpekar att tvångstankar inte kan ersättas av mentala automatismer under lång tid, samtidigt som de existerar med dem [86] . Det är anmärkningsvärt att patienter ofta behandlar sådana tvångsmässiga tillstånd passivt, det vill säga att de inte bekämpar dem, utan strävar efter deras strikta utförande. Den neurosliknande formen av schizofreni och dess paranoida subtyp börjar ofta med tvångstankar.
Tvångstankar har sina egna egenskaper i personlighetsstörningar (psykopatier), nämligen i anancaste personlighetsstörning . Först uppstår de med lågintensiva stimuli. För det andra är de ofta flera. För det tredje, med tvångstankar, förvärras de oroliga och misstänksamma karaktärsdragen hos patienter [88] .
Vid epilepsi visar sig tvångstankar som fenomen med nedsatt medvetande . De är kortsiktiga, paroxysmala, elementära, inte förknippade med psykotrauma, skarpt affektivt mättade (till exempel en tvångsmässig önskan att döda en älskad). De förvandlas inte till impulsiva handlingar [89] . En studie av M. Mula 2008 fann att tvångstankar i temporallobsepilepsi (TE) ofta är associerade med underlivet [90] . F. Monaco 2005 jämförde tvångstankar med (VE) och idiopatisk generaliserad epilepsi. Tvångstankar var närvarande hos 15 % av patienterna med VE [90] .
Mycket lik epileptiska tvångstankar vid epidemisk encefalit. De utförs ofta som tvångshandlingar [89] . Vid organiska sjukdomar i hjärnan uppstår ofta tvångsmässiga tvivel. De orsakas lätt av mindre trauma på grund av CNS -asteni [89] .
Det är vanligt att behandla tvångstankar inte som ett separat syndrom , utan tillsammans med den huvudsakliga nosologiska enheten i alla skolor med nosologisk orientering ( ryska , tyska ), i motsats till den franska , som fäster stor vikt vid symtom och syndrom. Behandling av tvångstankar kan delas in i 2 grupper - etiologisk och patogenetisk [91] . Vid etiologisk behandling elimineras orsakerna som skadar patienten. Vid patogenetisk behandling påverkar de de patofysiologiska länkarna i hjärnan. Patofysiologisk behandling anses vara den ledande, eftersom även om patienten avlägsnas från ogynnsamma tillstånd, kommer tvångstankar inte att sluta helt [91] . Dessutom är etiologisk behandling inte lämplig för endogena psykoser och ett antal andra sjukdomar, eftersom deras etiologi inte är exakt känd.
Eftersom det inom ramen för olika psykologiska skolor finns olika teorier om patogenesen av tvångstankar, erbjuder varje skola olika metoder för psykoterapi för tvångstankar.
American Psychiatric Associations praktiska riktlinjer för behandling av tvångssyndrom rekommenderar användning av kognitiva beteendepsykologiska metoder , eftersom dess effektivitet, till skillnad från andra områden inom psykoterapi, har visats tillförlitligt [79] . Det ger positiva resultat [92] [93] , även om det är nödvändigt att bilda sig en konceptuell förståelse av tvångstankar [94] . En av de mest populära metoderna inom detta område är exponeringspsykoterapi .[19] . Som en ytterligare teknik kan " tankestopp " -metoden [95] [96] användas .
Rationell-emotionell-beteendeterapi används också för att behandla OCD [97] , som på många sätt liknar kognitiv-beteendepsykoterapi .
Vid tvångstankar indikeras psykoterapeutisk behandling, som syftar till att skapa nya intressen (intressant arbete, kampanjer och expeditioner) [97] . Resultatet är instabilt. Arbetsterapi kan ge en mer bestående effekt [97] .
Metoder för suggestion och självhypnos används - hypnos och autogen träning [6] . Med tvångstankar är en fullfjädrad lång vila nödvändig, men inte sysslolöshet, vilket kan leda till deras försämring.
Situationen med behandling av OCD är en helt annan inom djuppsykologin (till exempel psykoanalys ), som betraktar tvångstankar som ett symtom som är ett uttryck för djupare problem som terapin bör syfta till att arbeta med. The American Guidelines for the Treatment of OCD noterar att denna terapi kan hjälpa patienten att övervinna sitt eget motstånd mot behandling genom att ta bort skälen till att vilja förbli som de är [79] .
Familjeterapi (det är inte en metod, utan en form av psykoterapi där arbetet utförs med hela familjen till patienten, och inte bara med honom ensam) minskar spänningar inom familjen, vilket förvärrar tvångstankar [79] .
För behandling av tvångstankar med psykofarmaka används lugnande medel, antidepressiva medel (och ofta inte särskilt starka, så kallade "mjuka" [21] ) och antipsykotika (antipsykotika), också oftast milda.
Antidepressiva medel. Lugnande medelSå, för läkemedelsbehandling av tvångstankar vid OCD, depression, cyklotymi, PTSD [98] och Tourettes syndrom [99] används antidepressiva medel från gruppen selektiva serotoninåterupptagshämmare ( SSRI ) : Sertralin , Paroxetin , Fluoxetine , Fluvoxetine , " Citalopram ", " Escitalopram " - och det tricykliska antidepressiva medlet " Klomipramin " [79] . Antidepressiva medel kan också användas för tvångstankar vid neurosliknande schizofreni [100] . Användningen av antidepressiva medel är mycket effektiv för affektiva störningar - bipolär sjukdom och cyklotymi [101] och, i kombination med psykoterapi, postnatal depression [102] .
I närvaro av allvarlig ångest under de första dagarna av farmakoterapi, är det lämpligt att ordinera bensodiazepin lugnande medel (" Clonazepam ", " Alprazolam ", " Diazepam ", " Phenazepam ", " Gidazepam ").
Bland de nya läkemedlen från SNRI -klassenanvända atomoxetin i kombination med SSRI. Eftersom monoterapi är att föredra är de selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmarna (SNRI) venlafaxin och duloxetin vanligare [103] .
AntipsykotikaVid kroniska former av OCD som inte svarar på antidepressiva medel som serotoninåterupptagshämmare (cirka 40 % av patienterna) används i allt högre grad typiska och atypiska antipsykotika [104] ( Risperidon , Olanzapin , Quetiapin ) [105] [106] [107 ] [108] . Det är också lämpligt att kombinera medicinering med kognitiv beteende psykoterapi utförd av en professionell psykolog [105] . Samtidigt minskar stora doser antipsykotika emotionell rikedom, medan små doser gör patienten mer tillgänglig för psykoterapi [101] . I USA är behandlingen av tvångstankar vid OCD med antipsykotika inte godkänd av Food and Drug Administration , men de används i stor utsträckning som en förstärkning (tillägg) till SSRI för resistenta fenomen [103] .
Det finns dock bevis för att vissa av de atypiska antipsykotika (med antiserotonerga effekter - klozapin , olanzapin [109] , risperidon [110] ), tvärtom, har förmågan att orsaka och förvärra tvångssyndrom [109] [110] . Det finns ett direkt samband mellan svårighetsgraden av sådana symtom och doserna/varaktigheten av användningen av dessa läkemedel [109] .
Antipsykotika används också vid behandling av neurosliknande schizofreni (se Trög schizofreni ), vars behandling skiljer sig från behandlingen av tvångstankar vid neuros genom bristen på effekt från psykoterapi [100] . Sådan användning av dessa droger rekommenderas främst av författare på det tidigare Sovjetunionens territorium. Med en mild kur rekommenderas sulpirid , trimeprazin . I svårare fall ordineras amisulprid , tioridazin , haloperidol , trifluoperazin och långtidsverkande läkemedel: moditen-depå ( flufenazin ), klopixoldepot ( zuklopentixol ) och fluspirilen- depå [111] .
Atypiska antipsykotika är också användbara för behandling av tvångstankar vid depression , inklusive quetiapin och aripiprazol [103] . Vissa författare föreslår att risperidon och olanzapin är kontraindicerade vid depression och tvångstankar [112] och själva kan orsaka [113] eller förvärra [112] depression.
Experimentell terapiDet finns bevis för en gynnsam effekt på tvångstankar vid OCD och affektiva störningar av inositol [114] . Andra studier anser att det är nödvändigt för tvångstankar att intensivt förse kroppen med vitaminer och mineraler [115] .
μ-opioider skulle teoretiskt sett kunna förbättra tvångstankar med tvångssyndrom snabbtsåsom hydrokodon och tramadol [116] . Tramadol fungerar inte bara som en opioid, utan hämmar också återupptaget av serotonin och noradrenalin [117] . Hos patienter med resistenta tvångstankar har morfin förbättrats experimentellt , även om denna effekt inte har studerats och mekanismen är okänd [118] . Användningen av dessa läkemedel är extremt begränsad på grund av det tvivelaktiga nytta/riskförhållandet (alla ovanstående opioider är narkotika ).
En effekt på tvångstankar vid OCD har observerats med psykedelika såsom LSD och psilocybin [119] . Hallucinogener tros stimulera 5-HT2A- receptorer och , i mindre utsträckning, 5-HT2C-receptorer , vilket hämmar den orbitofrontala cortex ., en webbplats starkt förknippad med tvångssyndrom och tvångstankar i synnerhet [120] .
Regelbunden användning av nikotin kan minska tvångssyndromet vid OCD, även om mekanismen för denna verkan är okänd [121] .
Eftersom acetylkolin antidopaminerga effekter förvärrar OCD , används antikolinesterasmedel för att behandla stabila tvångstankar [122] .
Johannesört anses användbart vid tvångstankar och depression , men en dubbelblind studie med ett flexibelt dosschema visade att dess effekt är lika med placebo [123] .
Det används sällan, till exempel vid svår OCD, med tvångstankar som är motståndskraftiga mot andra typer av behandling. I Sovjetunionen och nu OSS-länderna används atropinokomterapi för detta [124] .
I väst används elektrokonvulsiv terapi för att behandla tvångstankar [125] . Men i OSS-länderna är indikationerna för det mycket snävare. Det används inte i tvångstankar. Olämpligt för tvångstankar och ISHT [101] .
För behandling av tvångstankar rekommenderades att använda (källa från början av 1900-talet):
Med störningar i det vegetativa-vaskulära systemet indikeras elektrofores , darsonvalisering .
Som bekant använde A. Egash Moniz först frontal leukotomi 1936 för schizofreni. Det användes också i farmakoterapiresistenta fall av OCD med tvångstankar. Så, 1960 , V. Mayer-Gross , E. Slater, M. Roth , och senare, 1967 , G. Yu. Eysenck , P. Bernard och C. Brisset rekommenderade också sådana operationer vid svåra former av OCD. Men det resulterande " frontallobssyndromet " tvingade dem att överge dessa metoder och leta efter säkrare metoder för intervention [101] . År 1976 föreslog S. A. Shevits för svår OCD, som åtföljs av affektiva störningar, sådana operationer: transorbital lobotomi, singulektomi, gyrektomi, bimedial leukotomi, termokoagulering, kryoterapi, ultraljudsexponering och laserexponering. Men representanter för den ryska skolan för psykiatri, i synnerhet en framstående specialist och författare till en monografi om neuros A. M. Svyadoshch, anser dessa medel överdrivna och olämpliga (tvångstankar är oftast reversibla, korrigerade av den moderna arsenalen av medel, och konsekvenserna av hjärnförstörelse är oförutsägbara och irreversibla) och , kanske med en liten positiv effekt [101] .
För närvarande utförs psykokirurgiska operationer för tvångstankar i Kina [127] , Belgien , Nederländerna , Frankrike [128] , Spanien [129] , Storbritannien och Venezuela [130] och möjligen i några andra länder.
Polära synpunkter på neurokirurgisk intervention vid temporallobsepilepsi. Barbieri et al hävdar att sådan behandling leder till en fullständig remission av tvångstankar [90] , medan andra författare [90] tror att det är operationen som leder till att de förvärras.