| Aspirin bronkial astma | |
|---|---|
| ICD-11 | CA23.20 |
| ICD-10 | J 45,1 , J 45,8 |
| ICD-9 | 493,1 |
| OMIM | 208550 |
| Maska | D055963 |
Aspirinastma är en variant av endogen eller blandad bronkialastma , där en av faktorerna som bidrar till förträngningen av bronkierna är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), inklusive acetylsalicylsyra . Består av en triad av symtom ( Fernand Vidals triad ): polypös rhinosinusit , astmaattacker och intolerans mot NSAID [1] .
1903 , 4 år efter introduktionen av aspirin , observerade Franke ( Tyskland ) en reaktion i form av laryngospasm och chock mot aspirin. År 1905 rapporterade Barnett 2 fall av kvävning på aspirin. 1919 identifierade Francis förhållandet mellan polyposrinit och överkänslighet mot acetylsalicylsyra, och 1922 etablerade Widal först förhållandet mellan triadens alla symptom. 1968 beskrev Samter och Beers symtomkomplexet och kallade det "aspirintriaden".
Parallellt med detta utvecklades idéer om sjukdomens patogenes. År 1938 upptäcktes det långsamt reagerande ämnet anafylaxi (MPC-A) när Felberg och Kellaway injicerade kobragift i lungorna på marsvin och visade att det fanns en bronkospasm som inte var förknippad med histamin , med långsammare utveckling och längre varaktighet. På 1960-talet, Brockehurst et al. förklarade den exceptionella betydelsen av MRS-A som förmedlare av allergiska reaktioner. Studiet av den kemiska strukturen hos MPC-A visade att dess komponenter är leukotriener [1] .
Även om det inte finns några starka bevis för en ärftlig predisposition för aspirinastma, finns det anekdotiska bevis för flera familjer med återkommande aspirinastma. Förekommer vid 30-50 års ålder, oftare hos kvinnor [2] . Den står för 9-22 %, och enligt de senaste uppgifterna - upp till 40 %, av alla fall av bronkialastma [1] . Aspirinastma, som består av en triad av symtom, kan ibland inte manifesteras av ett av dess symtom, och då talar de om en outvecklad astmatisk triad [3] .
De främsta provocerande faktorerna är aspirin och NSAID. Tolerabiliteten för olika läkemedel beror till stor del på läkemedlets anticyklooxygenasaktivitet. Högaktiva läkemedel inkluderar salicylater ( acetylsalicylsyra - aspirin , salicylsyra ), polycykliska syror ( indometacin , tolmetin ), omättade fettsyror ( diklofenak , ibuprofen , ketoprofen , tiaprofensyra ), enolsyror ( piroxikam ). Reaktionsgraden beror också på läkemedlets dos och administreringssätt - vid inhalation, intravenös eller intramuskulär administrering är reaktionens intensitet vanligtvis maximal [1] .
Kvävningsattacker kan förknippas med att äta frukt och grönsaker som innehåller naturliga salicylater , samt livsmedel konserverade med acetylsalicylsyra . Hos vissa maskeras dock dessa reaktioner av antiastma och antiallergiska läkemedel [3] .
Det finns studier om ärftlighetens roll: Lockey et al. 1973 observerade han 2 familjer, i en av vilka förekomsten av aspirinastma liknade en autosomal recessiv typ av arv, och Von Maur et al. 1974 beskrev ett familjärt fall med förmodligen autosomalt dominant arv. Miller 1971 beskrev ett fall i systrar. Jinnai et al. 2004 studerade genotyperna för 198 patienter med aspirinastma och 274 personer i kontrollgruppen och fann en korrelation av sjukdomen med en enda nukleotidsubstitution av guanin mot adenin i 5'-änden av prostaglandin E-receptorgenpromotorn (PTGER2, 14q22), i zonen som är ansvarig för att binda till STAT1-proteinet, vilket aktiverar transkription. Akahoshi et al. 2005 upptäckte ett samband mellan aspirinastma och en enda nukleotidsubstitution av Th 1 -markörgenen - hjälpare (TBX21, 17q21.3). Samma mutation korrelerar med nasal polypos [4] .
Bland de inflammatoriska mediatorerna som orsakar sammandragning av den glatta muskulaturen i bronkerna , är de viktigaste vid aspirinastma cysteinleukotriener . Dessa ämnen orsakar också svullnad och hyperreaktivitet av bronkierna, hypersekretion av slem.
Leukotriener syntetiseras från arakidonsyra , som frigörs från membranen i inflammatoriska celler när de aktiveras. Det är en fleromättad fettsyra . Dess metabolism är en kaskad av enzymatiska reaktioner:
Eosinofiler , basofiler , mastceller och alveolära makrofager syntetiserar övervägande LTS 4 , medan neutrofiler övervägande syntetiserar LTV 4 . Hos människor utsöndras en liten men konstant del av LTE 4 oförändrad i urinen.
LTV4 är förmodligen involverade i rekryteringen och aktiveringen av inflammatoriska celler, främst neutrofiler och eosinofiler. LTV 4 spelar en viktig roll i utvecklingen av suppurativ inflammation , reumatoid artrit och andra inflammatoriska sjukdomar . Studier har dock visat att administrering av LTV 4 -receptorantagonister vid astma inte påverkar de tidiga och fördröjda faserna av svaret på antigenexponering . Vid aspirinastma är halten av LTE 4 i urinen cirka 3-6 gånger högre och LTC 4 i det nasala sekretet jämfört med andra former av bronkialastma, som orsakas av aspirinprovokation. [ett]
Leukotriener binder till receptorer på cellernas plasmamembran . Det finns tre huvudtyper av leukotrienreceptorer: [5]
Ihållande inflammation finns i luftvägarna, eosinofili, kränkning av bronkialepitelets integritet , ökad produktion av cytokiner och adhesionsmolekyler är karakteristiska. Även i luftvägarna ökar uttrycket av interleukin-5 (IL-5). Det stimulerar kemotaxi hos eosinofiler och ökar deras livslängd. Aktivering av cysteinylleukotrienkaskaden är möjligen associerad med en polymorfism av LTC 4 -syntasgenen, som finns hos cirka 70 % av patienterna [6] . Cowburn et al. 1998 , vid undersökning av bronkialbiopsier av patienter med aspirin och "icke-aspirin" astma och friska människor, fann att antalet celler som producerar LTS 4 -syntas hos patienter med aspirinastma är 5 gånger fler än hos patienter med "icke-aspirinastma" och 18 gånger fler än hos friska människor. [fyra]
Enzymet cyklooxygenas representeras av två former: COX-1 och COX-2. Icke-selektiva NSAID orsakar att leukotriener bildas från arakidonsyra, vilket orsakar ytterligare reaktioner. Teoretiskt, när man använder selektiva COX-2-hämmare ( meloxikam , nimesulid , celecoxib ), förbrukas en del av arakidonsyran i reaktionen med COX-1, men dessa NSAID kan också orsaka reaktioner hos 6-30 % av patienterna med NSAID-intolerans . [3]
Trombocytteori . Man fann också att blodplättarna hos patienter med aspirinastma aktiveras in vitro av NSAID, vilket leder till frisättning av cytotoxiska och pro-inflammatoriska mediatorer från blodplättar, och detta är inte typiskt för blodplättar från friska individer. Blockaden av cyklooxygenas under verkan av NSAID leder till hämning av produktionen av prostaglandin H 2 . Författarna till denna teori tillskriver dess minskning till trombocytaktivering hos patienter med asprinastma [1] .
En av de tidigaste manifestationerna av aspirinastma är dysfunktion av det endokrina systemet och immunsystemet . Kvinnor kan ha olika menstruella oregelbundenheter , missfall , tidigt insättande av klimakteriet . Var sjätte patient har en patologi i sköldkörteln [7] .
Aspirinastma kännetecknas av ett allvarligt ihållande sjukdomsförlopp.
Oftast börjar aspirinastma med långvarig rinit , i 20-25% av fallen förvandlas till polypos rhinosinusopati. Dess manifestationer: rinorré , nästäppa , bristande luktuppfattning, smärta i projiceringen av paranasala bihålor, huvudvärk . Ungefär hälften av patienterna med polypös rhinosinusit börjar så småningom reagera med kvävning på att ta NSAID . Ofta börjar astmaanfall störa efter kirurgiska ingrepp ( polypektomi , radikala operationer på paranasala bihålor). Nasala symtom är vanligtvis allvarliga och svåra att behandla.
Aspirinintolerans visar sig i form av rodnad i ansiktet , kvävning , hosta , rinit , konjunktivit , urtikaria , Quinckes ödem , feber, diarré , buksmärtor , åtföljd av illamående och kräkningar . De allvarligaste manifestationerna är status asthmaticus , andningsstopp , medvetslöshet och chock .
1919 noterade Francis att fenacetin inte orsakade biverkningar hos aspirinintoleranta individer. Det liknar paracetamols verkningsmekanism , men dess användning är för närvarande begränsad på grund av biverkningar . Paracetamol tolereras väl och orsakar inte bronkospasm . Vid förskrivning av paracetamol till patienter med aspirinastma ska inte mer än 500 mg förskrivas och patienten ska övervakas i 2-3 timmar, eftersom 5 % av patienterna kan uppleva astmaanfall och paracetamol. [ett]
Som med andra former av bronkialastma samlar de in besvär och anamnes, en fysisk undersökning, en bedömning av funktionen av extern andning med mätning av forcerad utandningsvolym på 1 sekund (FEV 1 ), lungornas vitalkapacitet (VC), peak expiratory flow (PSV).
Vanligtvis, när man tar en anamnes, när man svarar på en fråga om toleransen för aspirin eller NSAID, indikerar patienter tidigare reaktioner. Frånvaron av sådana instruktioner är förknippad med en relativt låg grad av överkänslighet mot dessa läkemedel, samtidig användning av mediciner som eliminerar NSAID-inducerad bronkospasm (dessa inkluderar antihistaminer , sympatomimetika , teofyllinpreparat ), såväl som ett försenat svar på NSAID eller deras sällsynt intag. När man klargör effekten av teofedrin, noterar patienter dess ineffektivitet, och ibland en tvåstegseffekt: för det första är det en lätt minskning av andnöd, och sedan ökar andnöden igen, vilket är associerat med närvaron av amidopyrin i teofedrin [1] . Det bör också klargöras om det förekommit mottagande av kombinerade preparat innehållande NSAID: andipal, baralgin, spzagan, etc. innehåller analgin , indovazin - indometacin , citramon, etc. - acetylsalicylsyra, etc.
Det finns också ett provokativt aspirintest, men det rekommenderas inte för utbredd användning på grund av den höga risken för livshotande konsekvenser. Testet kan endast utföras på institutioner utrustade med ett set för hjärt- och lungräddning och på patienter vars FEV 1 är minst 70 % av de beräknade (eller individuella bästa) värdena [6] .
Aspirin , icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel , oavsett deras selektivitet, är hydrokortisonhemisuccinat kategoriskt uteslutna [ 6] . Paracetamol bör också tas med försiktighet [1] .
Följande livsmedel är uteslutna från kosten: [3]
För behandling av aspirinastma, som i andra former av bronkial astma , används luftrörsvidgare och grundläggande terapiläkemedel , och inhalerade glukokortikosteroider upptar en ledande plats i terapin. För behandling av rinit används nasala glukokortikosteroider: aldecin (baserat på beklometason ), flixonas ( flutikason ), nasonex ( mometason ). På grund av fördelen med ett allvarligt förlopp, oftare än i andra former av bronkial astma , blir det nödvändigt att använda systemiska glukokortikosteroider.
Leukotrienreceptorantagonister används främst vid aspirinastma. Dessa inkluderar zafirlukast (Acolat, ämne 1C1204219), pranlukast (ämne ONO-1078), pobilukast (ämne SKF 104353), montelukast (Singular, ämne ML-0476). De har en affinitet för LTD 4- och LTE 4 -receptorerna , och blockerar därigenom dessa recept från att aktiveras av leukotriener [5] . Forskningsresultat tyder på att dessa läkemedel snabbt eliminerar bronkial obstruktion skapad av leukotriener på grund av aktivering av 5-lipoxygenasenzymsystemet.
Zafirlukast, när det administreras oralt, leder till en signifikant ökning av FEV 1 även hos patienter som är resistenta mot ICS. Studier har visat att tillägg av zafirlukast till behandlingen av aspirinastma förbättrar lungfunktionen, minskar nattliga astmaanfall jämfört med placebo . Detta läkemedel är effektivt både i monoterapi och i kombination med andra basläkemedel. Studier har också utförts på patienter som fått orala kortikosteroider . Således bidrar zafirlukast till effektiv kontroll av astmasymtom och har en additiv klinisk effekt, vilket möjliggör en minskning av dosen av ICS [1] .
Knorr BA et al, i studier 1998 , 2000, visade god tolerabilitet av Montelukast hos barn i åldrarna 2 till 5 år, samt signifikanta skillnader jämfört med placebo i sådana effektmått som antalet dagar med symtom, behovet av β 2 - agonister, blodeosinofili, liksom dynamiken i FEV 1 [8] .
Det finns fall då det är omöjligt att vägra acetylsalicylsyra och NSAID av hälsoskäl ( CHD , reumatiska sjukdomar ), och sedan utförs aspirindesensibilisering. Detta är en metod för att påverka sjukdomens patogenetiska mekanism, baserad på fenomenet utveckling av patientens immunitet mot upprepade doser av NSAID under perioden 24-72 timmar efter en astmaanfall orsakad av den första dosen. Stevenson har visat att metoden förbättrar kontrollen av symtom på rhinosinusit och bronkialastma . Desensibilisering utförs av patienter om det är nödvändigt att förskriva NSAID för andra tillstånd (CHD, reumatiska sjukdomar). Terapischemat väljs individuellt. Börja med 5-10 mg acetylsalicylsyra , nå doser på 650 mg och högre, skriv sedan under lång tid underhållsdoser av acetylsalicylsyra, som är 325-650 mg per dag. Utförs i stadiet av remission av bronkial astma, kontraindikationer för att utföra är också blödning , magsår , allvarlig lever- och njursjukdom , graviditet [1] .
Som en kirurgisk metod används endoskopisk polypektomi - avlägsnande av polyper från näshålan . Mål och mål för operationen: återställande av fri näsandning, avlägsnande av polyposvävnad, maximalt bevarande av en frisk slemhinna. Oftare utförs av en koagulerande slinga, skära benen på polypen. Metoden är traumatisk, för om den av misstag berörs skadas även frisk vävnad. En mer skonsam och effektiv metod för kirurgisk behandling är endoskopisk endonasal kirurgi med hjälp av ett ihåligt sugrör, inuti vilket bladet roterar. Tekniken för laserdestruktion av polyper undersöks också [9] .
McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E., som använde den endoskopiska metoden för avlägsnande av polyper i sina studier, visade att polypektomi är fördelaktigt för patienter, men patienter som fått acetylsalicylsyradesensibilisering behöver inte kirurgiskt ingrepp på minst två år [10]
Prognosen för aspirinastma är densamma som för andra former av endogen astma. Att undvika aspirin leder inte till återhämtning, men minskar frekvensen av astmaanfall [11] .
| Luftvägssjukdomar ( J00 -J99 ), luftvägssjukdomar | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||