Insulinom

insulinom

Histopatologisk bild av pankreas insulinom.
ICD-10 C 25,4 , D 13,7
ICD-9 157,4 , 211,7
ICD-O M 8151/1
SjukdomarDB 6830
Medline Plus 000387
eMedicine med/2677 
Maska D007340
 Mediafiler på Wikimedia Commons

Insulinom (från lat.  insulin  - ett peptidhormon som produceras av betacellerna i de Langerhanska öarna och lat.  oma  - en tumör, bildning) - en godartad (mindre ofta malign) neoplasm (oftare från betacellerna i pankreasöarna ), okontrollerat utsöndrar insulin i blodomloppet , vilket leder till utvecklingen av ett hypoglykemiskt symtomkomplex och manifesteras oftare av fastande hypoglykemiskt syndrom. Mycket mindre vanliga är insulinutsöndrande APUDom ( apudomas ) - tumörer från paraendokrina celler (inte betaceller från de Langerhanska öarna), vars lokalisering är extremt svår att fastställa. Det finns rapporter om insulinom som uppstår från enterokromaffinceller i tarmen [1] . Maligna insulinom står för 10-15 %, varav en tredjedel metastaserar. Hos 4-14% av patienterna är insulinom multipla, cirka 2% av neoplasmerna är belägna utanför bukspottkörteln. En insulinutsöndrande tumör har beskrivits i alla åldersgrupper, från nyfödda till äldre, men oftare visar den sig i den mest arbetsföra åldern, från 30 till 55 år. Av det totala antalet patienter utgör barn cirka 5 %. [2]

Onkologisk aspekt

1929 var Graham den första som framgångsrikt tog bort en insulinutsöndrande tumör [3] . Sedan dess har det förekommit rapporter i världslitteraturen om cirka 2 000 patienter med fungerande betacellsneoplasmer [ 2] .

Tumörer större än 2–3 cm i diameter är vanligtvis maligna. I 10 ... 15% av fallen är insulinom multipla, i 1% är de lokaliserade ektopiskt (portar av mjälten , lever , tolvfingertarmens vägg ). Frekvensen av nya fall är 1 per 1 miljon människor per år. I 85-90% av fallen är insulinom godartade. [4] Insulinom i bukspottkörteln är vanligtvis benignt, solidt, ensamt. Hos barn åtföljs insulinom ibland av betacellshyperplasi eller nesidioblastos . Ofta (hos mer än 50 % av patienterna) är insulinom en del av MEN-syndromet ( multipel endokrin neoplasi ) typ I ( Wermers syndrom ). [ett]

Etiologi

Symtomen beror på hypoglykemi orsakad av oreglerad överskottsutsöndring av insulin . [ett]

Efter upptäckten av insulin 1921 av Banting och Best, blev tecken på dess överdosering vid klinisk användning av kommersiella preparat hos patienter med diabetes kända . Detta gjorde det möjligt för Harris att formulera konceptet med spontan hypoglykemi orsakad av ökad utsöndring av detta hormon [2] .

Patogenes

Hyperinsulinism är den huvudsakliga patogenetiska mekanismen som hela symtomkomplexet av sjukdomen beror på. Konstant utsöndring av insulin, utan att lyda de fysiologiska mekanismerna som reglerar kolhydratmetabolismen, leder till utvecklingen av hypoglykemi . Nervsystemet förbrukar cirka 20 % av glukosen som cirkulerar i blodet (hjärnans huvudsakliga energikälla [5] ). Den höga känsligheten hos CNS för hypoglykemi förklaras av det faktum att hjärnan, till skillnad från andra vävnader i kroppen, inte har reserver av kolhydrater och inte kan använda cirkulerande fria fettsyror som energikälla. [2] En minskning av nivån av glykemi utlöser mekanismer som syftar till att fylla på energikällor i blodplasman : glykogenolys , glukoneogenes , mobilisering av fria fettsyror, produktion av ketonkroppar . Dessa processer "styrs" av kontrainsulära hormoner: noradrenalin , glukagon , kortisol och tillväxthormon . Kliniska manifestationer beror främst på hyperadrenalemi och ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet [2] .

Klinik

Förekomsten av neuropsykiatriska störningar och den låga prevalensen av sjukdomen leder till diagnostiska fel - tre fjärdedelar av patienterna med insulinom behandlas under en mängd olika diagnoser ( epilepsi  - 34%, hjärntumör och cerebrovaskulär olycka  - 15% vardera, VVD  - 11%, diencefaliskt syndrom  - 9%, psykos  - 5%, kvarvarande effekter av neuroinfektion och neurasteni  - 3% vardera, berusning  - 2%, förgiftning och andra diagnoser - 3%). [2]

Den kliniska bilden av insulinom bestäms till stor del av dess hormonella aktivitet.

Perioden med akut hypoglykemi utvecklas som ett resultat av otillräcklighet av kontrainsulinfaktorer och störningar av de adaptiva egenskaperna hos det centrala nervsystemet . Den kliniska bilden kännetecknas av ett hypoglykemiskt syndrom som utvecklas på fastande mage, med en typisk uppsättning adrenerga och neuroglukopeniska symtom, vars närvaro och svårighetsgrad varierar avsevärt i enskilda fall. [4] Oftast utvecklas en attack under de tidiga morgontimmarna, efter en lång (natt) paus i maten. Vanligtvis kan patienter inte "vakna": under lång tid förblir de desorienterade, producerar onödiga repetitiva rörelser och svarar på de enklaste frågorna i enstaviga . Detta är inte längre en dröm, utan en störning av medvetande av olika djup, som ersätter den. [2] Hypoglykemiska tillstånd hos patienter med insulinom kan åtföljas av attacker av psykomotorisk agitation: vissa rusar omkring, skriker något, hotar någon; andra sjunger, dansar, svarar på frågor utan substans, ger intryck av att vara berusade. [2] Typiska epileptiforma anfall [4] skiljer sig från epilepsi i längre varaktighet, hyperkinesis och rikliga neurovegetativa symtom. Det långa sjukdomsförloppet leder dock inte till de karakteristiska personlighetsförändringar som beskrivs vid epilepsi. Hypoglykemi i insulinom kan manifesteras genom början av ett drömliknande tillstånd: patienter lämnar eller går i en obestämd riktning och kan sedan inte förklara hur de kom dit. Attackens progression slutar oftast med en djup medvetandestörning, från vilken patienter tas ut genom administrering av glukos . Om hjälp inte ges kan medvetandestörningen vara från flera timmar till flera dagar. Patienter kan inte berätta om vad som hände, eftersom de inte kommer ihåg - retrograd amnesi . [2]

Under den interiktala perioden finns symtom som återspeglar den skadliga effekten av kronisk hypoglykemi på det centrala och autonoma nervsystemet , manifesterad av otillräcklighet av VII och IX par kranialnerver i den centrala typen, asymmetri av senor och periosteala reflexer . Vid undersökning upptäcks ibland patologiska reflexer av Babinsky , Rossolimo . Brott mot högre nervös aktivitet i den interiktala perioden uttrycks i en minskning av minne och mental kapacitet för arbete, likgiltighet för den omgivande verkligheten, förlust av professionella färdigheter, vilket ofta tvingar patienter att engagera sig i mindre kvalificerat arbete. [6]

Ytterligare symtom som är mer karakteristiska för maligna insulinom: viktminskning, diarré , buksmärtor, pares . [fyra]

Diagnostik

Anamnes

När man samlar in en anamnes är det möjligt att identifiera tidpunkten för början av en attack, dess förhållande till matintag. Utvecklingen av hypoglykemi på morgonen, såväl som när man hoppar över nästa måltid, med fysisk och psykisk stress, hos kvinnor på tröskeln till menstruationen talar till förmån för insulinom.

Objektiv undersökning

Fysiska forskningsmetoder vid diagnos av insulinom spelar ingen speciell roll på grund av neoplasmers ringa storlek.

Metoder för funktionell diagnostik

1938 postulerade Wipple att om en patient har episoder av hypoglykemi på fastande mage, sjunker nivån av glykemi under 2,7 mmol /l (50 mg%), och själva attacken stoppas genom intravenös administrering av glukos, då bör insulinet förväntas hos en sådan patient utsöndrande tumör. [7] Den klassiska Wipple-triaden inträffar hos de flesta patienter 12–16 timmar efter början av fastan. [2] Mycket sällan misslyckas ett fastetest att bekräfta närvaron av Wipple-triaden trots en morfologiskt verifierad bukspottkörteltumör. [åtta]

Laboratoriediagnostik

Bestäm nivån av insulin i blodplasma med radioimmunoanalys (RIA). Den mest informativa bestämningen av insulin under en attack av hypoglykemi. Diagnosen är inte tveksam om, vid en blodsockerkoncentration < 1,7 mmol/l, plasmainsulinnivån är > 72 pmol/l. Vanligtvis överstiger insulinnivån 144 pmol/l. [1] Ytterligare studier av denna fråga har visat att indikatorer för proinsulinsekretion [9] och C-peptid är mer värdefulla. [tio]

Aktuell diagnos

För närvarande används huvudsakligen tre metoder: angiografi, portalsystemkateterisering och metoden för datortomografi av bukspottkörteln . [2]

Moderna metoder för topikal diagnostik gör det möjligt att fastställa lokalisering, storlek, prevalens och malignitet (närvaro av metastaser) av tumörprocessen hos 80–95% av patienterna med insulinom före operationen. [2]

Differentialdiagnos

När det gäller differentialdiagnos med insulin är icke-pankreatiska tumörer, nesidioblastos och artificiellt inducerad hypoglykemi av största intresse . [2] Dessutom omfattar utbudet av differentialdiagnostik hypoglykemiskt syndrom, epilepsi, psykisk sjukdom, hysteri , exogen administrering av insulin och andra hypoglykemiska läkemedel och andra bukspottkörteltumörer . [fyra]

Icke-bukspottkörteltumörer med hypoglykemi skiljer sig i storlek. [13] Den kliniska bilden och karaktären av glykemi i dessa fall är nästan identiska med den kliniska bilden hos patienter med insulinom. Oftast utvecklas levertumörer  - Nadler-Wolf-Eliott syndrom, tumörer i binjurebarken - Andersons syndrom och olika mesenkymom - Doege-Petter syndrom. Neoplasmer av denna storlek upptäcks lätt med fysiska undersökningsmetoder eller konventionella radiologiska. [2]

En speciell plats i differentialdiagnosen av insulinom är upptagen av hypoglykemi hos barn, på grund av den totala omvandlingen av det duktala epitelet i bukspottkörteln och betacellerna . Detta fenomen har kallats nesidioblastos . [14] Det senare kan endast fastställas morfologiskt. Kliniskt manifesterar det sig som allvarlig, svårkorrigerad hypoglykemi , vilket tvingar fram brådskande åtgärder för att minska massan av bukspottkörtelvävnad. [15] Den allmänt accepterade operationsvolymen är subtotal resektion (80…95 %) av bukspottkörteln.

Svårigheter att diagnostisera insulinom kan uppstå med patienters hemliga exogena användning av insulinpreparat . Motiven för artificiellt inducerad hypoglykemi förblir i de flesta fall oklara även efter att ha konsulterat en psykiater. Det främsta beviset är det låga innehållet av C-peptid med en hög nivå av immunreaktivt insulin (IRI). Endogen utsöndring av insulin och C-peptid är alltid ekvimolär, eftersom hormonet insulin i kroppen bildas i kroppen genom att separera aminosyrasekvensen (C-peptid) från proinsulinmolekylen för att bilda två polypeptidkedjor sammankopplade med disulfidbryggor [16 ] (se även Insulin ).

Bestämning av nivån av C-peptid i blodplasma kan användas inte bara för att utesluta exogen administrering av insulinpreparat, utan också för differentialdiagnos av hypoglykemiskt syndrom, epilepsi, psykisk sjukdom, hysteri - i alla fall nivån av C- peptid kommer att vara inom det normala intervallet (eller till och med reducerat).

Behandling

Radikal behandling är kirurgiskt avlägsnande av tumören. Kirurgi avstår från vid vägran av patienten själv eller i närvaro av allvarliga samtidiga somatiska manifestationer. [2]

När insulinomet är lokaliserat i bukspottkörtelns svans (lokalisering av de Langerhanska öarna ), resekeras svansen . Vid lokalisering av benignt insulinom i kroppen eller huvudet av körteln används enucleation . Om tumören är malign, ger flera metastaser och inte kan avlägsnas helt, tillgripa läkemedelsbehandling med diazoxid (proglykem, hyperstat) eller oktreotid (sandostatin). Dessa läkemedel undertrycker insulinutsöndringen och minskar svårighetsgraden av hypoglykemi. Glukokortikoider används också (de har en kontrainsulär effekt). [1] Men den positiva effekten av det senare uppnås vanligtvis vid doser som orsakar cushingoid-manifestationer . [2]

Konservativ terapi för insulinom inkluderar:

Om kirurgisk ingrepp är omöjlig, såväl som vid maligna, metastaserande insulinom, är symtomatisk behandling indicerad, inklusive frekvent intag av kolhydrater, i vissa fall är diazoxid (100-600 mg / dag för 3-4 doser) effektivt i kapslar av 50 och 100 mg. Hos vissa patienter är oktreotid effektivt för att förebygga hypoglykemi, som, liksom i fallet med andra endokrina tumörer i bukspottkörteln och tarmarna ( apudomach ), har en uttalad antiproliferativ effekt. Om det är omöjligt att stabilisera tillväxten av insulinom och nivån av glykemi med oktreotid och dess kombination med diazoxid, överförs patienten till kemoterapi (streptozotocin [17] ), och sedan till polykemoterapi (streptozotocin + doxorubicin + 5-fluorouracil). [fyra]

Prognos

Med godartade insulinom (från betacellerna i de Langerhanska öarna) sker återhämtning efter kirurgisk behandling. Med paraendokrina lokaliseringar tillämpas konservativ behandling framgångsrikt.

Vid maligna insulinom är prognosen allvarlig och beror inte bara på tumörens placering utan också på förekomsten av metastaser. Framgången för kemoterapiläkemedel hos just denna patient är avgörande (cirka 60 % av patienterna är känsliga för streptozotocin) [17] . I fall av tumörokänslighet för streptozotocin kan adriamycin användas [18] .

Anteckningar

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endokrinologi. Ed. N. Lavina. Per. från engelska - M., Practice, 1999. - 1128 sid. ISBN 5-89816-018-3
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Clinical endocrinology: a guide (3rd ed.) / Ed. N. T. Starkova. - St Petersburg: Peter, 2002. - 576 s. - (Serie "Doctor's Companion"). ISBN 5-272-00314-4
  3. ↑ Graham E., Womack N. Tillämpningen av kirurgi på hypoglykemi tillstånd på grund av ö-tumör i bukspottkörteln och andra tillstånd//Surg. Gynec. Obstet. - 1933. - Vol. 56, nr 4. - P. 728-734.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endokrinologi (snabbreferens). / Ed. I. I. Dedova. - M., Rus. doktor, 1998. - 95 sid. ISBN 5-7724-0014-2
  5. ↑ Kasatkina E.P. Diabetes mellitus hos barn. — M.: Medicin, 1990. — 272 sid. ISBN 5-225-01165-9
  6. ↑ Nikolaev O.V., Weinberg E.G. Insuloma.- M.: Medicin, 1968.- 200 sid.
  7. ↑ Wipple A.O. Den kirurgiska terapin av hyperinsulinism//J. Int. Chir. - 1938. - Vol. 3. - s. 237-276.
  8. ↑ Jordan RM, Kammer H. An insulinoma without fasting hypoglykemi//Amer. J. Med. Sci.— 1976.—Vol. 272, nr 2. - P. 205-209.
  9. ↑ Staroseltseva L. K. et al. Om patogenesen av hypoglykemi vid insulinom // Problem med endokrinol. - 1977. - T. 23, nr 2. - P. 11-15.
  10. ↑ Ohneda A., Sakai T., Goto Y. C-peptide in patient with insulinoma // Excerpta Medica. ICS—1979.—Vol. 468.—S. 380-385.
  11. ↑ Mouroux D., Amino R., Brsndone H., Nicolino J. Detection echographique per-operatorie d'un insulinome // Presse med.— 1984.— Vol. 13, nr 32.— s. 1963.
  12. ↑ Kinoshita Y., Nonaka H., Suzuki S. et al. Korrekt lokalisering av insulinom med hjälp av perkutan transhepatisk portal venös provtagning användbarhet av samtidig mätning av plasmainsulin och glukagonnivåer // Clin. Endocr.- 1985.- Vol. 23, nr 5.— s. 587-595.
  13. ↑ Papaioannow AN Andra tumörer än insulinom associerade med hypoglykemi // Surg. Gynec. Obstet. - 1966. - Vol. 123, nr 5. - S. 149-168.
  14. ↑ Knight J., Garvin PJ, Danis RK et al. Nesidioblastos hos barn // Arch. Surg.— 1980.—Vol. 115, nr 7. - P. 880-882.
  15. ↑ Martin LW, Ryckman FC, Sheldon CA Erfarenhet av 95 % pankreatektomi och splenc-räddning för neonatal nesidioblastos // Ann. Surg.- 1984.- Vol. 200, nr 3. - P. 355-362.
  16. ↑ Efimov A. S., Skrobonskaya N. A. Clinical diabetology.- K .: Health, 1998.- 320 sid. ISBN 5-311-00917-9
  17. ↑ 1 2 Broder LE, Carter SK Pankreatic islet cell carcinoma. Resultat av behandling med Streptozotocinum hos 52 patienter // Ann. Internera. Med. - 1973. - Vol. 79, nr 4. - S. 108-118.
  18. ↑ Eastman RS, Come SE, Strewler GJ et al. Adriamycinbehandling för avancerad insulinom // J. clin. Endocr.- 1977.- Vol. 44, nr 1. - S. 142-148.

Se även

Länkar