Conns syndrom

Conns syndrom ( aldosterom , primär hyperaldosteronism ) - det samlade konceptet primär hyperaldosteronism kombinerar ett antal sjukdomar som är lika i kliniska och biokemiska tecken, men olika i patogenes, baserat på överdriven produktion av aldosteron i binjurebarken [2] . Sjukdomen är associerad med en tumör eller hyperplasi av den glomerulära zonen i binjurebarken . Tillsammans med en ihållande ökning av blodtrycket , med detta syndrom, sker en minskning av plasmakalium ( hypokalemi ) , plasmareninaktivitet , en ökning av plasmanatrium och en ökning av natrium -kaliumförhållandet.

Historik

Syndromet primär hyperaldosteronism beskrevs av Jerome Conn (1955) som ett aldosteronproducerande adenom i binjurebarken ( aldosterom ), vars avlägsnande ledde till att patienten blev fullständigt återställd [2] .

Etiologi och patogenes

Aldosterom  är ett aldosteronutsöndrande binjureadenom . Autonom hypersekretion av aldosteron  , ett hormon i binjurens glomerulära zon , som har mineralokortikoidegenskaper , medan i sekundär hyperaldosteronism , ökad utsöndring av aldosteron beror på extrabinjurefaktorer (ökad plasmareninaktivitet och andra) [3] .

Varianter av morfologiska förändringar i lågreninhyperaldosteronism [4] :

1. adenom i binjurebarken i kombination med atrofi av den omgivande cortex;
2. adenom i binjurebarken i kombination med hyperplasi av elementen i de glomerulära och / eller strål- och retikulära zonerna;
3. primär cancer i binjurebarken;
4. multipel adenomatos av cortex;
5. isolerad diffus eller fokal hyperplasi av den glomerulära zonen;
6. diffus nodulär eller diffus hyperplasi av alla zoner i binjurebarken.

Ökad produktion av aldosteron leder till ökad natriumreabsorption i njurarnas tubuli och en ökning av utsöndringen av kalium- och vätejoner i urinen. Utarmningen av kroppen med kalium är orsaken till muskelsvaghet, parestesi, övergående muskelförlamning, såväl som njursymptom ( polyuri , polydipsi , nocturi och andra) [4] .

Epidemiologi

Kända former av primär hyperaldosteronism  - autonom hypersekretion av aldosteron av binjurarna [3] :

• Binjurealdosterom (Conns syndrom) står för cirka 60 % av alla fall av primär hyperaldosteronism .
• Idiopatisk hyperaldosteronism på grund av bilateral diffus liten nodulär hyperplasi av binjurebarken står för cirka 40% av fallen.
• Hyperaldosteronism, mottaglig för glukokortikoidterapi  , är en sällsynt familjär form av sjukdomen orsakad av en defekt i 18-hydroxylasenzymet. Kirurgisk behandling krävs inte - kliniska symtom försvinner under glukokortikoidbehandling.
• Aldosteron-utsöndrande binjurecancer (sällsynt).

Klinisk bild

Aldosterom är små tumörer (vanligtvis upp till 1 cm stora). I den vänstra binjuren är de lokaliserade 2 gånger oftare än i den högra [3] .

Det finns en ökning av utsöndringen av aldosteron och kalium i urinen, polyuri med låg relativ täthet av urin. Ett positivt test med aldakton gör det möjligt att misstänka närvaron av primär hyperaldosteronism. Mot bakgrund av förändringar i elektrolytmetabolismen ( hypokalemi , hyperkloremisk alkalos), noteras neuromuskulära störningar (ökande muskelsvaghet, myoplegi, ibland kramper, positiva symtom på Trousseau och Khvostek, parestesi) hos patienter och kaliepenisk nefropati utvecklas. Ödem är inte typiskt för denna sjukdom.

Diagnostik

Särskilj [4] :

• Laboratorietester;
• hormonella studier;
• funktionella tester;
• topisk diagnostik.

Oxysuprarenografi, tomografi , skanning och andra diagnostiska metoder bidrar också till erkännandet av sjukdomen, vilket gör det möjligt att bestämma platsen och storleken på binjuretumören.

Associerade störningar

Kardiovaskulära störningar ( kardiomyopati , bradykardi , arteriell hypertoni och svår hypokalemi ) kan orsaka en hypokalemisk kris (hypokalemisk hjärtförlamning ). En kris kännetecknas av svår huvudvärk , illamående , kräkningar , kraftig muskelsvaghet , ytlig andning och nedsatt eller förlust av syn. Som ett resultat av en kris kan en akut cerebrovaskulär olycka , akut vänsterkammar och akut kranskärlssvikt , och i vissa fall, slapp förlamning eller en attack av tetany utvecklas [4] .

Retinopati med blödningar , degenerativa förändringar och ödem i näthinnan , ödem i synnervens papill kan leda till fullständig synförlust . Det utvecklas med en ihållande signifikant ökning av blodtrycket [4] .

Patogenes

Aldosteron  är det mest aktiva mineralokortikosteroidhormonet som syntetiseras i zona glomeruli i binjurarna. Syntesen och utsöndringen av aldosteron stimuleras av en låg koncentration av natrium och en hög koncentration av kalium i blodplasman. Utsöndringen av aldosteron stimuleras också av ACTH . Den viktigaste rollen i utsöndringen av aldosteron spelas dock av renin-angiotensinsystemet. Renin-angiotensinsystemets funktion utförs enligt mekanismen för negativ återkoppling. I fallet med utvecklingen av tillstånd åtföljda av autonom utsöndring av aldosteron i binjurarna, sker en minskning av plasmareninaktiviteten .

Aldosteron leder, genom att binda till mineralokortikoidreceptorerna i det tubulära njurepitelet, till induktion av syntesen av Na+-transportproteiner från tubulilumen till den renala tubulära epitelcellen och av K+-transportproteiner från njurtubulicellerna in i de primära urin. I PHA ökar alltså överskott av aldosteron natriumreabsorption i njurtubuli. En ökning av koncentrationen av Na + i plasma tjänar som en stimulans för utsöndringen av antidiuretiskt hormon och vätskeretention av njurarna. Samtidigt utsöndras K+, H+ och Mg2+ i urinen. Som ett resultat utvecklas hypernatremi, vilket orsakar hypervolemi och hypertoni, såväl som hypokalemi, vilket leder till muskelsvaghet och metabolisk alkalos.

Tillsammans med utvecklingen av ospecifika förändringar i målorgan, karakteristiska för all arteriell hypertoni (AH), har ett överskott av mineralokortikoider en direkt skadlig effekt på myokardiet, blodkärlen och njurarna. Patienter med PHA har en hög risk att utveckla en specifik komplikation av hyperaldosteronism - aldosteroninducerad myokardhypertrofi. Ihållande hypertoni leder vanligtvis till utvecklingen av strukturella förändringar i artärerna. Det har visats att i AH, som ett resultat av ombyggnadsprocesser, ökar förhållandet mellan mediatjocklek och kärllumendiameter. Studier utförda på patienter med PHA har visat att vaskulär ombyggnad av PHA är mer uttalad än vid essentiell hypertoni, vilket beror både på hypertoni i sig och på den direkta skadliga effekten av aldosteron.

Njurskador i PHA representeras av ospecifika förändringar i form av arteriolosklerotisk nefroskleros på grund av hypertoni. Specifika förändringar inkluderar "hypokalemisk njure" - skada på epitelet i njurens tubuli på grund av hypokalemi och metabol alkalos, vilket leder till interstitiell inflammation med en immunkomponent och interstitiumskleros. Njurskador med långvarig PHA leder till utvecklingen av sekundär nefrogen hypertoni, vilket är en av anledningarna till att hypertoni kvarstår efter APA-borttagning.

Ectopia

Ektopisk produktion av aldosteron är associerad med kliniska syndrom på grund av lokaliseringen av tumörprocessen [4] .

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos av aldosterom och idiopatisk primär hyperaldosteronism utförs för att fastställa orsaken till hyperaldosteronism innan man väljer ytterligare behandlingstaktik: huvudmetoden för behandling av aldosterom är kirurgiskt ingrepp. Tvärtom är de flesta patienter med idiopatisk primär hyperaldosteronism indicerade för medicinsk behandling (konservativ terapi) - patienter i detta fall tolererar inte operation väl [3] .

För differentialdiagnos används [3] :

• Ortostatiska test-aldosteromceller utsöndrar aldosteron som svar på verkan av ACTH , men inte angiotensin II . Omvänt, vid bilateral diffus liten nodulär hyperplasi av binjurebarken, är angiotensin II den huvudsakliga regulatorn av aldosteronsekretion.
• Bestämning av nivån av 18-hydroxikortikosteron i blodserumet  - 18-hydroxikortikosteron är den direkta föregångaren till aldosteron och bildas också i binjurebarkens glomerulära zon och släpps ut i blodomloppet. Utsöndringen av 18-hydroxikortikosteron ökar markant vid aldosterom.
• CT och MRI av binjurarna  - om resultaten av laboratoriediagnostik är utom tvivel, används CT eller MRI för att visualisera aldosterom, vilket gör det möjligt att fastställa lokaliseringen av olika tumörer, inklusive adenom med en diameter på mer än 1 cm .
• Binjurescintigrafi med 131I -kolesterol hjälper i de flesta fall till att skilja orsakerna till primär hyperaldosteronism. Ökad ackumulering av isotopen i en binjure efter långvarig (över 7 dagar) undertryckande av hypotalamus- hypofys - binjurens hormonaxel av dexametason indikerar närvaron av aldosterom. Symmetrisk ackumulering av radiofarmaceutiken indikerar bilateral diffus liten nodulär hyperplasi av binjurebarken.
• Bestämning av skillnaden i aldosteronkoncentrationer i binjurarna (flebografi av binjurarna). Kateterisering av binjurevenerna är en exakt och komplex metod för differentialdiagnos vid primär hyperaldosteronism. Jämförelse av koncentrationen av aldosteron i blodet som strömmar från binjurarna gör det möjligt att fastställa på vilken sida aldosteromet är lokaliserat.

Diagnostiska metoder för att upptäcka Conns syndrom är olika, bland dem är det villkorligt möjligt att peka ut "selektiva" sådana, som tillåter screening bland patienter med hypertoni för att identifiera individer med hyperaldosteronism syndrom. Som urvalskriterier som inte kräver inblandning av komplexa instrumentella metoder, föreslås det att analysera de kliniska manifestationerna av sjukdomen, för att undersöka innehållet av kalium i blodplasman, metabola förändringar enligt EKG, urinsyndrom.

Ihållande hypokalemi (kaliumhalt i plasma under 3,0 mmol/l), förutsatt att studien inte föregicks av diuretika, observeras hos de flesta patienter med primär aldosteronism. Det bör dock beaktas att frekvensen av detektion av normokalemi vid primär aldosteronism kan överstiga 10 %. Hypokalemi kan orsaka betydande EKG-förändringar: ST-segmentdepression, QT-intervallförlängning, T-vågsinversion, onormal U-våg, ledningsstörning. Man bör dock komma ihåg att dessa förändringar på EKG inte alltid återspeglar den verkliga koncentrationen av kalium i plasman.

Ett test med veroshpiron kan användas för att identifiera sambandet mellan elektrolytstörningar och hyperaldosteronemi. En patient på en diet som innehåller minst 6 g salt ordineras veroshpiron 100 mg 4 gånger om dagen i 3 dagar. En ökning av kaliumnivån på den fjärde dagen med mer än 1 mmol / l indikerar en hyperproduktion av aldosteron. Men detta test är inte patognomoniskt specifikt för aldosterom, det indikerar bara förhållandet mellan sjukdomen och hyperproduktion av aldosteron.

Differentialdiagnosen mellan olika former av hyperaldosteronism baseras på en grundlig studie av renin-angiotensin-aldosteronsystemets (RAAS) funktionstillstånd.

Enstaka studier av plasmaaldosteronkoncentration och plasmareninaktivitet, särskilt under basala tillstånd - i vila, tillåter inte differentierande aldosterom: ökad aldosteronsekretion och låg plasmareninaktivitet är karakteristiska för både aldosterom och idiopatisk binjurehyperplasi.

För att få en mer exakt diagnos utförs stresstester som syftar till att stimulera eller dämpa RAAS. Det är känt att aldosteronsekretion och nivån av plasmareninaktivitet förändras under påverkan av ett antal exogena influenser, därför utesluts läkemedelsbehandling 10-14 dagar före studien, vilket kan förvränga tolkningen av resultaten. För att stimulera låg plasmareninaktivitet används följande tester: gång i timmen, hyponatriumdiet, diuretika. Låg, ostimulerad plasmareninaktivitet är karakteristisk för patienter med aldosterom och idiopatisk binjurehyperplasi, medan den hos patienter med sekundär aldosteronism är föremål för betydande stimulans.

Som tester som orsakar undertryckande av ökad sekretion av aldosteron används deoxikortikosteronacetat , en diet med hög natriumhalt och intravenös isotonisk lösning.

Dessa tester syftar till att öka den extracellulära vätskevolymen och undertrycka aktiviteten av RAAS, medan utsöndringen av aldosteron inte bara förändras hos patienter med aldosterom på grund av den autonoma utsöndringen av aldosteron från tumören, medan det hos de flesta patienter med binjurehyperplasi, aldosteronproduktionen undertrycks.

Ett 4-timmars promenadtest används i stor utsträckning i klinisk praxis, baserat på analys av aldosteronnivåernas beroende av ACTH-sekretion, som, i enlighet med den dagliga rytmen, når ett maximum tidigt på morgonen, gradvis minskar på kvällen. Koncentrationen av aldosteron i blodplasman bestäms klockan 8 på morgonen i vila och efter en 4 timmars promenad klockan 12. Samtidigt avslöjas beroendet som är karakteristiskt för Conns syndrom: den stimulerande effekten att gå ökar koncentrationen av aldosteron i blodplasman med 1,5-2 gånger för alla former av hyperaldosteronism, med undantag för patienter med aldosterom, hos vilka koncentrationen av aldosteron i blodplasman minskar eller förblir oförändrad på grund av aldosterons autonomi utsöndring från renin-angiotensinsystemet och dess beroende av ACTH. Liknande resultat hittades dock i sällsynta fall av unilateral hyperplasi av binjurebarken. Dessutom har det nu konstaterats att i vissa fall (i 30-40 %), även hos patienter med aldosteron, kan koncentrationen av aldosteron i blodplasman mot bakgrund av en 4 timmars promenad bli föremål för stimulering p.g.a. den ökade känsligheten hos visst aldosteron för angiotensin.

Således gör stresstester det möjligt att upptäcka en kränkning av funktionstillståndet hos RAAS i form av ett otillräckligt svar på stress hos patienter med Conns syndrom. Inget test är dock absolut specifikt. Att endast utföra stresstester i ett komplex och jämföra dem med resultaten från andra forskningsmetoder bidrar till rätt diagnos.

För att analysera binjurarnas strukturella tillstånd använder sidorna av tumörlokaliseringen olika topiska metoder. De mest använda metoderna är datortomografi med röntgen och magnetisk resonanstomografi. Noggrannheten för detektion av tumörformationer med denna metod kan nå 95%. Men bara det faktum att upptäcka en bildning i binjuren tillåter oss inte att bedöma dess hormonella aktivitet, så det är nödvändigt att jämföra de upptäckta förändringarna med uppgifterna från den hormonella undersökningen. Metoden för selektiv flebografi av binjurarna med venkateterisering och bestämning av koncentrationen av aldosteron i blodet som strömmar från höger och vänster binjurar är ganska informativ.

Behandling

Den bästa behandlingen är att ta bort den drabbade binjuren . Före operation, fyll på med kaliumhalten i kroppen - tillsätt kalium till maten eller genomför en behandlingskur med en kompetitiv blockerare av mineralokortikoidreceptorer  - spironolakton ( veroshpiron ) i 2-3 veckor [3] .

Det är nu accepterat att kirurgisk behandling är indicerad för APA, aldosteronproducerande karcinom och primär unilateral binjurehyperplasi. När det gäller IHA anser de flesta läkare att konservativ terapi för IHA är motiverad. Kirurgisk behandling för IHA kan betraktas som ett undantag vid ett malignt förlopp av hypertoni som är resistent mot läkemedelsbehandling med flera komponenter. Före operationen görs en selektiv venös blodprovtagning hos en sådan patient för att fastställa den funktionellt dominerande binjuren. Avlägsnande av den funktionellt dominerande binjuren i IHA kan minska svårighetsgraden av hypertoni, och möjliggör även bättre kontroll av blodtrycket med konservativ terapi.

Konservativ behandling

Konservativ terapi av patienter med APA utförs under preoperativ förberedelse. Huvudläkemedlet för korrigering av blodtrycket i PHA är en aldosteronantagonist, spironolakton, som blockerar mineralokortikoidreceptorerna i nefrontubuliceller. Föreslagna doser sträcker sig från 50-100 mg till 400 mg per dag. De flesta experter föreslår att man förskriver diuretikumet Spironolakton i en dos av 150–200 mg per dag, i kombination med kalciumkanalblockerare (Nifedipin retard 40–60 mg/dag) och/eller betablockerare (Metoprolol 50–150 mg/dag). Med otillräcklig effektivitet av dessa läkemedel tillsätts Clonidin eller Doxazosin.

I APA verkar utnämningen av ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare omotiverad, eftersom arteriell hypertoni uppträder med låg plasmareninaktivitet är den stora majoriteten av APA inte känsliga för angiotensin II, därför är renin-angiotensinmekanismen för blodtrycksreglering i dessa patienter undertrycks av en negativ återkopplingsmekanism.

Nyckellänken i den patogenetiska behandlingen av IHA är spironolakton. Vid långvarig användning i höga doser (mer än 100 mg per dag) har spironolakton en antiandrogen effekt, och därför kan män uppleva minskad libido och gynekomasti, och kvinnor kan uppleva mastodyni och menstruationsstörningar. Dessa negativa biverkningar är minimala med den nyare aldosteronblockeraren, eplerenon. Den höga kostnaden för eplerenon begränsar dess utbredda användning.

Detta kräver kombinationsbehandling, vilket gör det möjligt att reducera dosen av spironolakton till det minimum som krävs.

Kombinationsterapi är mycket effektiv, inklusive relativt låga doser av spironolakton (50–100 mg/dag) i kombination med dihydropyridinkalciumantagonister (nifedipinretard, amlodipin, felodipin) och β-blockerare. Utöver denna behandling kan ACE-hämmare (lisinopril) eller angiotensinreceptorblockerare förskrivas.

Kirurgisk behandling

Före starten av kirurgisk behandling är det nödvändigt att utföra selektiv blodprovtagning från binjurevenerna med bestämning av lateraliseringsgradienten. Kirurgisk behandling utförs på en specialiserad avdelning för endokrinkirurgi . Valet av kirurgiskt tillvägagångssätt påverkas av faktorer som tumörens storlek, patientens kroppsbyggnad samt kirurgens erfarenhet. Vid ensidig traditionell adrenalektomi används flera typer av åtkomst, varav de vanligaste är torakofrenotomi och lumbotomi. Av de minimalt invasiva metoderna är endovideokirurgisk adrenalektomi av största vikt, adrenalektomi från en mini-access och röntgenendovaskulär embolisering är mindre vanliga.