Komplex posttraumatisk stressyndrom

Vid CPTSD kan en individ uppleva en permanent känsla av alienation (Alienation) i förhållande till omvärlden på grund av traumatisk dissociation, han förlorar sin känsla av att tillhöra den mänskliga gemenskapen. Den yttre världen kan uppfattas som något otillgängligt för individen. Alienation kan också uppstå i förhållande till den egna kroppen: kroppen uppfattas inte längre som en levande del av en själv, den förvandlas till ett objekt. Detta föremål kan inte upplevas som en källa till trevliga förnimmelser och möjligheter till aktiv existens, utan som en källa till lidande, som något som hindrar dig från att må bra. Individen tappar förtroendet för sin kropp. Detta beror på att det vid KPTSD ofta förekommer störningar på nivån av kroppsschemat i hjärnan och kopplingarna mellan hjärnans sensoriska och motoriska områden [90] . Kroppen blir passiv, dåligt kontrollerad, vilket predisponerar individen för nya skador [91] . I de svåraste fallen har individen en känsla av att hans kropp styrs av någon yttre kraft, som hans vilja inte kan motstå [92] .

Undvikande

Detta symptom är en vanlig posttraumatisk reaktion. Individen försöker undvika allt som kan orsaka intensiva negativa känslor hos honom (till exempel rädsla, sorg eller skam). Undvikande kan innefatta:

• till yttre stimuli – till exempel att undvika att besöka vissa platser eller träffa vissa människor. Att undvika yttre stimuli kan leda till problem i individens sociala funktion eller utarma hans dagliga liv;
• till inre stimuli - rädslan för att ha vissa minnen, tankar och känslor. Ibland kan individen använda psykoaktiva substanser för att undvika detta. Undvikande av negativa känslor leder till en förlust av förmågan att fullt ut uppfatta den omgivande verkligheten, stör känslomässig kontakt med människor och leder också till en oförmåga att uppleva positiva känslor. Att undvika dina känslor, tankar och känslor leder ibland till att du drar dig tillbaka och, som ett resultat, till uppkomsten av dissociativa symtom. Dessutom är känslor nödvändiga för psykets normala funktion, och deras fullständiga förskjutning är omöjlig. Ju mer en individ försöker undertrycka sina känslomässiga reaktioner, desto högre blir risken för deras intensiva okontrollerade manifestation i stressiga situationer.

Allt detta leder till det faktum att samtidigt som undvikande minskar inre obehag på kort sikt, förvärrar det på lång sikt problemen förknippade med posttraumatiskt stressyndrom. Dessutom är en konsekvens av undvikande att individen blir mer och mer känslig för stressfaktorer och som ett resultat måste han undvika ett ökande antal triggers. Som ett resultat kan undvikande bli individens huvudaktivitet. Dessutom, för att utveckla undvikandestrategier, tvingas individen att hela tiden tänka på aspekter av det upplevda traumat [93] .

Irritabilitet och ilska

Dessa känslor är ganska karakteristiska för posttraumatiska störningar. Ibland skäms en individ över sin ilska som en känsla som är oacceptabel ur hans moraliska värderingars synvinkel. Ilska undertryckande är särskilt vanligt i fall där posttraumatisk ilska är mycket stark: individen känner att om han ger sina känslor fria händer kommer hans ilska att manifesteras i en skrämmande och destruktiv form, eller att andra kommer att fördöma eller avvisa honom. Att hålla fast vid ilska kan leda till olika smärtsymtom och psykosomatiska sjukdomar. Dessutom börjar individen undvika allt som kan återaktivera ilskans känsla hos honom, och detta förvärrar undvikandesymtomen som beskrivs ovan.

Tvärtom, vissa patienter uppfattar ilska som en känslomässig reaktion som är mer acceptabel än rädsla, skam, tårar eller erkännande av sin egen svaghet och hjälplöshet. I det här fallet tenderar de att bli aggressiva i situationer som aktiverar alla andra negativa känslor [94] .

Skam och skuld

Posttraumatisk skam har lite att göra med normal skam  , en känsla som hjälper en person att följa moraliska normer och regler som accepteras i samhället. Posttraumatisk skam har ingen användbar social funktion. Denna skam hindrar individen från att känna medkänsla för sig själv och ibland till och med får honom att känna att han inte längre är en fullvärdig medlem av den mänskliga gemenskapen [95] . Skam kan ibland vara en form av psykologiskt försvar mot känslor av hjälplöshet: genom att skylla sig själv, snarare än den verkliga boven, upprätthåller individen illusionen att han hade potential att kontrollera händelser . Individens tro att han själv är skyldig till de olyckor som har hänt honom hjälper honom också att behålla tron ​​att världen är rättvis och att allt som händer i världen är rimligt. Dessutom tillåter detta honom att inte uppleva aggressiva känslor mot den verkliga boven [96] .

Intensiv posttraumatisk skam är mer sannolikt att inträffa i fall av upprepade psykologiska trauman, särskilt i barndomen [97] :

• offret kan känna skuld för vad som hände henne;
• ibland känner sig våldsoffret "förorenat" av det som hände henne;
• det kan finnas fördomar i offrets sociala miljö , vilket leder till bedömning eller stigmatisering av offret (till exempel offer för sexuellt våld);
• en känsla av skam och skuld kan orsakas av en persons oförmåga att hantera de psykologiska konsekvenserna av trauma i det praktiska livet, såväl som med posttraumatiska känslor (ångest, ilska, etc.);
• skam kan vara förknippad med personens tro att han vid tidpunkten för de traumatiska händelserna inte betedde sig som han borde (till exempel under påverkan av rädsla);
• i vissa fall är det möjligt att internalisera angriparens föraktfulla kommentarer om offret i ögonblicket för traumat. I det här fallet, i framtiden, kan intonationen av angriparens röst och ord bli en del av offrets interna dialog och ibland till och med en traumatisk tillbakablick som spelas i sinnet när man minns traumat eller i situationer som påminner något om traumat.

Skam syftar på ett hot av en social typ, det är förknippat med rädslan för avvisning av sin grupp av tillhörighet. Rädsla av denna typ kan vara mycket stark, den är instinktiv och uppstod i evolutionsprocessen - även i det senaste förflutna innebar avvisning av en grupp döden för en person, och förlusten av status eller sympati för gruppmedlemmar minskade möjligheten att få hjälp av gruppen. Skam orsakar en känsla av konstant rädsla och oförmåga att känna sig trygg även efter att den traumatiska episoden har tagit slut. Personen känner sig också oförmögen att hantera en liknande situation eller dess konsekvenser om en sådan situation uppstår igen i framtiden. Allt detta stödjer och förstärker andra posttraumatiska symtom. Som ett resultat orsakar skam en mängd olika defensiva beteenden [97] .

Det finns 2 former av skam:

• intern skam förknippad med skuld eller låg självkänsla;
• individens skam över vad andra människor tycker om honom eller vad de kan tycka om honom om de lär sig några negativa fakta om hans beteende.

I ett posttraumatiskt tillstånd hos en person kan båda ovanstående former av skam samexistera under lång tid.

Vid inre skam är följande reaktioner möjliga:

• missbruk;
• autoaggression (att tillfoga sig själv skada eller orsaka fysisk skada på sig själv) i syfte att bestraffa sig själv;
• självskam hindrar en person från att känna positiva känslor eller empati för sig själv. Dessutom anser individen att han inte förtjänar att bli behandlad väl av andra och inte har rätt att behandla sig själv väl, så han tillåter sig inte att be om hjälp eller göra saker själv som kan förbättra hans tillstånd.

Vid skam över andra människors åsikter dominerar rädslan för att höra kritik av sig själv. Det kan också finnas farhågor för att vid nära kommunikation kommer andra att gissa vad som hände med personen, eller om dennes oförmåga att hantera posttraumatiska symtom. Av denna anledning förekommer det ofta:

• aggressivt beteende - för att hålla andra på avstånd och inte låta dem uttrycka kritiska kommentarer;
• icke -assertivt beteende som används för att undvika kritik eller avvisande av andra. I synnerhet håller en person med om allt som sägs till honom och gör vad som krävs av honom, även om han inte anser att dessa krav är rättvisa;
• undvikande av kontakt med människor, social isolering. Undvikande kan också syfta på personer som genom sin närvaro påminner om den händelse som orsakade skammen. Dessutom kan individen undvika människor som kan ställa frågor till honom som han skulle skämmas över att svara på.

Alla dessa typer av defensivt beteende, som är maladaptiva, orsakar ännu mer skam för sig själva, vilket i sin tur ökar tendensen till defensivt beteende [97] .

Emotionell utarmning

Vid PTSD kan det finnas en minskning av förmågan att uppleva positiva känslor och känslor som kärlek. Sådana människor beskrivs som kalla, okänsliga, likgiltiga. Detta kan leda till upplösning av ett äktenskap och till oordning i det personliga livet [98] .

Somatisering

På den fysiska hälsonivån kan KPTSD uppvisa matsmältningsstörningar, symtom på kronisk smärta, andnings- och kardiovaskulära problem, omvandlingssymtom och sexuella dysfunktioner [13] . Det kan förekomma huvudvärk och en känsla av svaghet i olika delar av kroppen, kronisk smärta i hjärtat, i ryggen, yrsel , tyngdkänsla i armar och ben, domningar i olika delar av kroppen, en känsla av "koma i halsen" [99] .

Förändringar i den semantiska sfären

På denna nivå kan idéerna om världen som föregår traumat gå förlorade, med uppkomsten av en känsla av kronisk hopplöshet och förtvivlan [13] .

Självmordstendenser

Självmordstankar förekommer ofta vid KPTSD, särskilt under intensiva eller långvariga känslomässiga regressioner. Suicidalitet kan manifesteras av en önskan att dö, upp till fantasier om hur man tar sig ur livet, eller en tvångsmässig önskan att ta livet av sig själv; samtidigt kommer en person inte nödvändigtvis att förverkliga denna önskan [100] .

Icke-adaptiva copingstrategier

En person som lider av posttraumatisk stressyndrom kan använda en mängd olika medvetna och undermedvetna copingstrategier ( copingstrategier ) för att minska intensiteten av posttraumatiska symtom. Av alla dessa strategier är endast problemlösningsbeteende adaptivt . Alla andra strategier som anges nedan förvärrar bara patientens situation och leder till uppkomsten av nya symtom:

• Regression  är en återgång till barnsliga beteenden med att skifta ansvar till andra människor. Vissa varianter av alkoholism och drogberoende faller inom denna typ av svar på svårigheter.
• Passivitet baserad på tron ​​att alla försök att lösa ett problem är värdelösa. Denna typ av reaktion är typisk för personer av en depressiv eller orolig och misstänksam typ.
• Affektiva reaktioner  är oftast vredesutbrott, ibland med yttringar av aggression [101] .
• Försök att kontrollera posttraumatiska symtom. Kärnan i denna strategi är patientens övertygelse att om han låter tankar och känslor om trauma komma in i medvetandet, kan han till exempel bli galen, bli aggressiv eller bli fysiskt sjuk. Ett exempel på en sådan strategi skulle vara förnekande av problemet eller undvikande och att försöka att inte tänka på något relaterat till traumat. Men resultatet visar sig vara paradoxalt: oönskade minnen av händelsen börjar dyka upp mycket oftare. Ibland försöker patienten distrahera sig från traumatankar genom att hela tiden göra något. Sådana strategier tillåter dock inte patienten att rekonstruera och förstå den traumatiska händelsen i detalj, och sedan koppla ihop den med andra självbiografiska minnen . De hindrar också patienten från att inse felet i hans rädsla (till exempel tron: "Om jag tänker på vad som hände kommer jag att bli galen"). Dessutom leder försök att kontrollera sina känslor till ett tillstånd av känslomässig domning: patienten förlorar förmågan att uppleva positiva känslor.
• Beteende nära förknippat med tron ​​att de traumatiska händelserna kommer att hända igen om säkerhetsåtgärder inte vidtas. Med tanke på vad som måste göras för att inte utsättas för fara igen, reflekterar patienten hela tiden över alla detaljer i de traumatiska händelserna. Allt detta kan, i en extrem form, ta formen av besatthet .
• Ständiga tankar om att återställa rättvisa och hämnd. Denna strategi upprätthåller en konstant negativ känslomässig bakgrund och fixering vid de mest negativa aspekterna av den traumatiska händelsen. Dessutom bekräftar den den pessimistiska globala bedömningen av konsekvenserna av traumat (”det som hände förstörde mitt liv för alltid”).
• Att ta alkohol och mediciner för att lindra depressiva och ångestsymtom. Denna strategi kan förstärka patientens övertygelse om att om han tappar kontrollen över sitt känslomässiga tillstånd på dessa sätt kan det leda till ett nervöst sammanbrott.
• Undvik många tidigare älskade aktiviteter eller umgås med vänner för att undvika stress, missförstånd eller dömande. Denna strategi förhindrar att önskvärda förändringar i pessimistiska föreställningar inträffar, till exempel "Folk kommer att döma mig om de får reda på vad som hände mig, eller ser mig som svag för att jag inte kan hantera mina känslor" eller "Om jag blir stressad kommer jag att kan få en hjärtattack" [102] .

CPTSD i barndomen

Om ett barn utsätts för kroniskt trauma är huvudaktiviteten i hans psyke inriktad på överlevnad och inte på att lösa de normala uppgifterna för åldersrelaterad utveckling. Ett barns normala utveckling innebär hjärnans aktivitet för att uppnå en balans mellan att sträva efter det nya och att anpassa sig till det befintliga. Om hjärnan tvingas att fungera i överlevnadsläge, blir det att spara resurser dess prioritet. Denna typ av funktion blir vanemässig och realiseras inte av individen, eftersom adaptiva processer manifesterar sig på nivån av den omedvetna delen av psyket. Tidigare förvärvade socialiseringsförmåga går förlorade. Det finns förändringar på motivationsnivån: individen söker inte efter njutning; istället försöker han undvika smärta i första hand. Kroppsförnimmelser uppfattas som en källa till fara och orsakar negativa känslor (ångest, depression) [103]

Klinisk bild av CPTSD hos barn

Hos barn, oftare än hos vuxna, orsakar posttraumatisk störning psykosomatiska störningar . Det kan också finnas ett regressivt beteende (en återgång till beteende som är karakteristiskt för en tidigare ålder) och svårigheter i skolgången. Trauma kan påverka utvecklingen av barnet och till och med bildandet av vissa karaktärsdrag [ 104] , med risk för att utveckla en personlighetsstörning (till exempel med manifestation av aggressivitet eller känslomässigt beroende). Som ett resultat av långvarigt psykologiskt trauma i barndomen kan så kallad "posttraumatisk personlighetsstörning" uppstå, vilket visar sig som borderline personlighetsstörning , somatoform störning eller dissociativ störning . Denna störning åtföljs ofta av beteendeproblem (impulsivitet, ilska till raseri, aggression och autoaggression, sexuella beteendeproblem, ätstörningar), emotionell instabilitet, emotionell utarmning, depression, panikstörning, kognitiva problem (t.ex. amnesi eller minnesfragmentering). Dissociation observeras ofta. Denna typ av trauma kräver långvarig terapi, inklusive utveckling av kommunikations- och känslomässig kontrollförmåga (särskilt inom familjerelationer), behandling av missbruk och utveckling av färdigheter som är nödvändiga för anställning. Under terapin är det nödvändigt att skapa en känsla av trygghet hos patienten innan terapeuten kan gå vidare med att arbeta med traumat [105] . I de svåraste fallen är patienten helt oförmögen att fungera normalt; hans tillstånd ser ut som en kronisk psykisk sjukdom . Ibland får sådana patienter diagnosen schizofreni [106] .

Ju yngre barnet var vid tidpunkten för traumat och ju mindre hans karaktär formades före traumat, desto högre risk för allvarliga psykologiska konsekvenser i vuxen ålder [107] .

Före 3 års ålder (på preverbal utvecklingsnivå) uttrycker barnet sina känslor genom gråt eller beteendeavvikelser. I närvaro av den som skadade honom gråter eller fryser han i ett tillstånd av övervakhet . Om angriparen inte är en familjemedlem visar barnet symtom på orolig anknytning till släktingar (klamrar sig fast vid dem i närvaro av främlingar, oroar sig eller blir arg om han är skild från dem, rädd för att bli lämnad ensam). Barnet blir också skrämt i okända situationer. Ett depressivt tillstånd kan uttryckas genom långvarig monoton gråt, apati, förlorat intresse för människor, leksaker etc. Ibland växlar barnet mellan perioder av hyperaktivitet (motorisk agitation, upprepade skrik, gråt) och hypoaktivitet (självisolering, likgiltighet, tröghet) långsamma gester, monotont gungande). Koordinationen av rörelser kan vara försämrad. Utvecklingsregression kan till exempel visa sig genom att man återgår till att di (när barnet redan har börjat äta fast föda), eller att man tappar lusten att gå. Autoaggression kan yttra sig i att man drar ut sitt hår , klia sig, bita på naglarna tills blod tappas, slå sig själv; barnet kan också slå huvudet i väggen. Barnet kan också bete sig aggressivt mot vuxna eller andra barn. Barnet uppvisar sömnproblem ( mardrömmar , vägran att sova ensam eller i mörker, svårigheter att somna, sömnlöshet eller ofta vakna på natten). När barnet vaknar kan det skrika och gråta, eller stirra tyst i taket (detta symptom bör anses vara mer störande än att skrika och gråta). Barnet kan vägra att äta eller vice versa, absorbera en överdriven mängd mat. I svåra fall kan det bli en avmattning i den fysiska utvecklingen, upp till dvärgväxt [108] .

Ett barn från 3 till 6 år kan redan prata om vad som hände med honom och om hans behov, men det är svårt för honom att uttrycka sina känslor. Posttraumatiska dissociativa symtom kan visa sig som en form av mutism . Ett barnspecifikt symptom på PTSD är att utagera trauma i repetitiva spel eller teckningar, att dra sig tillbaka till en föreställningsvärld , intensiv bindning till övergångsobjekt . Rädslor som inte är relaterade till den traumatiska händelsen kan uppstå (t.ex. rädsla för djur, monster, främlingar). Vaknar på natten, barnet är rädd för att somna. Regression kan yttra sig i enures , sug på tummen, infantil babbel istället för tal, överdrivet beroende av äldre, förlust av oberoende, sökande efter skydd. Ätstörningar kan visa sig som minskad aptit eller ökad aptit, med ett överdrivet sötsug. Barnet kan klaga på psykogen smärta [109] .

Mellan 6 och 12 år kan ett barn visa samma symtom som yngre barn. Han är dock mer kapabel att förstå allvaret i det som hände och att förutse möjliga negativa konsekvenser. Depressiva symtom är vanligare än hos yngre barn. I denna ålder kan barnet också redan inse sin hjälplöshet i förhållande till angriparen eller att betrakta sig själv som den skyldige till det inträffade, med en förlust av självkänsla eller en skuldkänsla. Oftare än hos yngre barn finns en önskan att hämnas på angriparen. Detta kan visa sig inte bara i aggressiva handlingar, utan också i en symbolisk form på spelnivån. Vissa barn under påverkan av trauma växer upp snabbare, vilket visar sig i större självständighet eller snabbare intellektuell utveckling [110] .

Hos ungdomar är posttraumatiska symtom i allmänhet desamma som hos vuxna. Ungdomar är mer benägna än barn att visa symtom på depression och generaliserad ångest . Symtom på dissociation ( dissociativa fuga , känsla av vaken sömn, känsla av splittrad personlighet) är också vanligare.[ förtydliga ] eller att vara utanför sin kropp, ett tillstånd av fristående iakttagelse av sig själv). Regression manifesterar sig i form av en minskning av intellektuella förmågor, med uppkomsten av inlärningssvårigheter. Dessutom minskar pessimism om framtiden motivationen att lära. Tonåringen har svårt att fatta beslut. Tonåringar är mer benägna än vuxna att visa aggression, självaggression och självskada (till exempel självklippande), antisocialt eller suicidalt beteende, risktagande (missbruk, oskyddat sex, extremsporter, farlig bilkörning, etc.) . ), provocerande beteende. Sömnproblem är mer benägna än i andra åldersgrupper att visa sig som överdriven sömnighet , vilket kan vara en form av regression eller verklighetsflykt . Anorexi eller bulimi är också vanligare än i andra grupper, vilket kan leda till undernäring eller fetma . Det föreslås att ibland hos flickor kan detta vara en defensiv form av beteende efter att ha upplevt sexuellt våld, eftersom flickan är rädd för att vara sexuellt attraktiv [111] .

Undertyper av posttraumatisk stressyndrom

• Ångesttypen kännetecknas av symtom på ångest, irritabilitet, inre spänningar, tvångsmässiga ångesttankar om det upplevda traumat och ens tillstånd, sömnstörningar (svårigheter att somna). Patienten är ofta rädd för traumarelaterade mardrömmar och fördröjer av denna anledning medvetet sömnstarten. På kvällen och natten kan det uppstå känslor av luftbrist, hjärtklappning, svettningar, frossa eller värmevallningar. Sådana patienter strävar efter kommunikation och någon form av målmedveten aktivitet, eftersom de får lättnad från aktivitet.
• Den asteniska typen kännetecknas av passivitet, likgiltighet för tidigare intresserade händelser i livet, likgiltighet för människor runt omkring och för professionella aktiviteter. Upplevelsen av att förlora en känsla av njutning från livet är karakteristisk. Sinnet domineras av tankar på ens eget misslyckande. I motsats till den oroliga typen saknar minnen av en traumatisk händelse i dessa fall ljusstyrka, detaljer och känslomässig färgning [112] . Det kan finnas förbittring och irritabilitet [99] . Det finns hypersomni med oförmåga att ta sig ur sängen, smärtsam dåsighet (ibland hela dagen).
• Den dysforiska typen kännetecknas av den ständiga närvaron av missnöje, irritation (upp till raseriutbrott) mot bakgrund av en undertryckt-dyster stämning. Fantasin domineras av bilder av straff av förövare och scener av aggression med eget deltagande i rollen som angriparen. Ofta kan patienter inte kontrollera sig själva och ångrar sedan sina aggressiva reaktioner. Ibland tvingar detta dem att minimera sin kontakt med andra. Utåt ser patienterna dystra ut, deras beteende kännetecknas av isolering, isolering och återhållsamhet. Vanligtvis söker de inte hjälp och kommer till specialisternas kännedom på grund av beteendestörningar som deras omgivning uppmärksammar.
• Den somatoforma typen kännetecknas av ett överflöd av somatoforma störningar, medan obehagliga förnimmelser är lokaliserade främst i regionen av hjärtat (54%), mag-tarmkanalen (36%) och huvudet (20%), vilket kombineras med psykovegetativa paroxysmer. Undvikandebeteende är vanligt i samband med panikattacker. Patienten är i första hand oroad över obehagliga kroppsförnimmelser (ofta med hypokondrisk fixering ). Det finns en orolig förväntan på uppkomsten av symtom. Denna ångest kan vara starkare än rädslan för den traumatiska händelsen som upplevts [112] .
• Den hysteriska typen manifesterar sig i form av demonstrativt beteende , önskan att locka uppmärksamhet, ökad suggestibilitet och autosuggestibility .
• Den depressiva typen kännetecknas av lågt humör och pessimism [99] .
• Utöver ovanstående typer finns det varianter som kallas "dissociativ", "hypokondrisk" och "blandad" [112] .

Komorbida sjukdomar

I de flesta fall åtföljs posttraumatiska störningar av komorbida psykiska störningar som: [84] :

• depression ;
• Ångestsyndrom med panikattacker . Vanligtvis, vid posttraumatiska störningar, uppstår panikattacker under påverkan av traumatiska triggers, men hos vissa patienter kan ångest bli generaliserat, i vilket fall panikattacker kan uppstå i situationer som inte har något att göra med det upplevda traumat;
• Beroende , som är förknippade med patientens önskan att minska intensiteten av posttraumatiska symtom;
• Suicidalt beteende ;
• Psykosomatiska sjukdomar ;
• Problem med sexuell lust . Minskad sexlust är särskilt vanligt hos offer för sexuella övergrepp. Men i vissa fall, tvärtom, blir intensiv sexuell aktivitet ett slags beroende för dem [113] ;
• Social fobi : Patienter med PTSD börjar ofta frukta konfliktsituationer, vilket gör att de undviker att interagera med människor. Dessutom blir offer för avsiktligt tillfogade skador ofta misstroende mot människorna omkring dem;
• Asocialitet : Symtom på posttraumatisk stressyndrom ( social fobi , irritabilitet, vredesutbrott, trötthet och förlust av intresse för kommunikation och olika aktiviteter) kan leda till avbrott i relationer med familj och vänner, till splittring av familjen, oförmågan att bilda familj och vänner. Det finns också professionella problem. Detta leder till social utslagning och marginalisering , vilket i sin tur förvärrar posttraumatiska symtom.
• Aggressivitet och antisocialt beteende : Vissa våldsoffer kan uppträda traumat som angriparen , vilket kan leda till fel . Studier visar att många förövare var offer för fysiska eller sexuella övergrepp som barn [114] [ kolla  länk (338 dagar redan) ] .
• Andra störningar associerade med posttraumatisk stressyndrom, men något mindre vanliga, inkluderar fobier, personlighetsstörningar (särskilt de av schizoid typ ) och somatoforma störningar.

Inverkan av posttraumatisk stressyndrom på hormonsystemet och fysisk hälsa

Generellt sett är kroppen vid posttraumatisk stressyndrom i ett tillstånd av kroniskt ökad stressbelastning (se Allostatisk belastning ), vilket motsvarar konstant ökad stressbelastningkoncentrationer av stresshormoner ( adrenalin och kortisol ) och leder ofta till högt blodtryck, högt kolesterol och blodsocker, och kan orsaka sömnproblem. Antalet pro-inflammatoriska cytokiner ökar och antalet antiinflammatoriska cytokiner, peptidinformationsmolekyler som är involverade i immunsystemet , minskar .Således kan posttraumatisk stressyndrom vara en av riskfaktorerna för hjärtsjukdomar , diabetes , artrit etc. Enligt vissa studier kan posttraumatisk stress ha en negativ effekt även på DNA- nivå , vilket leder till förkortning av telomerer  - ändsektionerna av kromosomerna , vilket också kan leda till en mängd olika sjukdomar [115] .

Dynamics

• Med ogynnsam dynamik kan vissa symtom kvarstå även efter att den klassiska kliniska bilden har försvunnit. Ängsligt och depressivt humör, ihållande fobier, misstro mot omvärlden och misstro på sina egna styrkor, en tendens till social isolering eller omvänt till beroende av andra människor kan bestå. Minnena av händelserna förblir traumatiska och skrämmande, och de fortsätter att framkalla starka negativa känslor, som om händelsen inträffade alldeles nyligen. Känslor kring händelsen fortsätter att ta en stor plats i en persons liv [116] . En egenskap hos PTSD är böljande dynamik. Patienten kan ha nästan inga symtom på PTSD under ganska lång tid, och sedan, under påverkan av den mest obetydliga faktorn, något som liknar det initiala traumat, och ibland utan uppenbar anledning, återkommer symtomen igen [117] . Följande varianter av ogynnsam dynamik är möjliga [99] :
• generalisering av rädsla reaktion;
• generalisering av reaktionen av ilska;
• dissociation och "tillbakadragande";
• dra fördel av sjukdom .

I händelse av en fullständig återhämtning finns det en signifikant minskning av ångest, depressiva symtom, ilska eller skam över det som hände. Förtroende för världen och människorna, självförtroende, optimism och en våg av energi, förmågan att bygga projekt för framtiden, intresse för tidigare hobbyer, arbete och mellanmänskliga relationer återvänder till en person. Minnen från händelsen blir betydligt mindre traumatiska och orsakar inte längre intensiv rädsla, de integreras i individens livserfarenhet och uppfattas som en del av det förflutna, utan att störa livsnjutningen. Ibland finns det till och med ett fenomen av "posttraumatisk personlig tillväxt" [116] .

Begreppet posttraumatisk personlig tillväxt

Tanken att lidande och svåra upplevelser kan förändra en person till det bättre är gammal och ganska vanlig [118] . Sådana åsikter finns till exempel bland forntida judiska författare, i den antika grekiska kulturen , i den tidiga kristendomen , i vissa strömningar av hinduism , buddhism och islam [119] .

Termen " posttraumatisk tillväxt " myntades i mitten av 1990-talet av psykologerna Richard G. Tedeschi och Lawrence G. Calhoun [120] . Enligt Tedeschi noterade minst 90% av människor som har upplevt psykologiskt trauma åtminstone en positiv aspekt av denna upplevelse för sin personliga tillväxt : till exempel en ökad förmåga att njuta av sina liv [120] . Detta utesluter inte förekomsten av posttraumatiska symtom som kan finnas parallellt med processen för personlig tillväxt [121] .

Samtidigt antas att orsaken till personlig tillväxt inte är de traumatiska händelserna i sig, utan de ansträngningar som individen gör för att övervinna konsekvenserna av traumat [118] . Vilken typ av trauma som upplevs spelar också roll. Till exempel har studier visat att offer för sexuella övergrepp är mindre benägna att rapportera posttraumatisk personlig tillväxt än offer för naturkatastrofer [121] .

För att utforska detta koncept skapades Posttraumatic Growth Inventory. Den består av 21 frågor och frågorna rör 5 aspekter av en individs liv:

1. Relationer med andra människor.
2. Nya möjligheter.
3. Personlighetens kraft.
4. Andlig förvandling.
5. Förmågan att njuta av livet [122] .

Vissa forskare ifrågasätter detta koncept. De tror att idén om personlig tillväxt efter trauma är en illusion av individen, ett psykologiskt försvar som han skapar för att inte erkänna för sig själv hur mycket skada traumat orsakade honom. Samtidigt har studier gjorts som visat att detta psykologiska skydd inte är effektivt. Omvänt uppvisade individer som kände att de hade vuxit internt som ett resultat av den traumatiska upplevelsen fler posttraumatiska symtom än de som inte såg traumat som en positiv upplevelse för deras personliga utveckling [123] .

Neurobiologiska och hormonella mekanismer

PTSD kan förändra:

• aktivitet i olika delar av hjärnan;
• storleken på vissa hjärnstrukturer;
• interaktion mellan hjärnstrukturer ;
• hjärnans rytmer ;
• koncentration av neurotransmittorer [124] .

De huvudsakliga störningarna gäller följande hjärnstrukturer [125] .

• amygdala - dess roll är att snabbt känna igen möjliga faror och snabbt aktivera en försvarsreaktion som "fight or flight" . Vid posttraumatiska störningar är detta område ständigt överaktivt, vilket resulterar i ett tillstånd av hypervigilance och ett intensivt defensivt svar på stimuli som påminner något om en situation som upplevts i tidigare trauma [126] ;
• hippocampus - associerad med mekanismerna för att lagra och reproducera information. Vid posttraumatiska störningar minskar dess aktivitet, den kan till och med minska i storlek. Som ett resultat kan minnesproblem uppstå . I synnerhet kan minnen av en traumatisk situation förvrängas. Dessutom lagras minnen av farliga situationer i hippocampus. Vid kränkningar i hans arbete kan en säker situation uppfattas som hotfull [127] ;
• insular lobe - ansvarig för uppfattningen av förnimmelser av sin egen kropp och sina egna känslor ( interoception ). Vid posttraumatiska störningar kan insula vara hyperaktiv (detta leder till ett överdrivet starkt inflytande av fysiska förnimmelser och känslor på individens psykologiska tillstånd), underaktiv (detta leder till dissociation , det vill säga förlust av kontakt med ens kroppsliga förnimmelser och känslor) eller hyperreaktiva (i detta fall finns det en överdriven känslomässig reaktion på yttre stimuli) [128] ;
• områden av den prefrontala cortex : den ventromediala prefrontala cortex är ansvarig för självmedvetenhet och psykologisk självreglering , medan den dorsomedial prefrontala cortex är associerad med beslutsfattande och uppmärksamhetsförmåga , såväl som social intelligens och exekutiva funktioner av hjärnan . Vid posttraumatiska störningar är dessa zoner inte tillräckligt aktiva, vilket leder till en minskning av ovanstående förmågor [129] ;
• cingulate cortex - ansvarig för självreglering , det tillåter också individen att välja rätt handlingssätt i händelse av konflikt mellan motstridiga behov eller känslomässig konflikt . Vid posttraumatiska störningar är denna zon inte tillräckligt aktiv, vilket leder till svårigheter med självkontroll och beslutsfattande ; individen lider också ofta av ett tillstånd av intern konflikt [130] .

Interaktionen mellan ovanstående hjärnstrukturer är också störd:

• påverkan av de medvetna områdena i hjärnan (prefrontal cortex och cingulate cortex) på amygdala minskar. Detta gör det svårt att kontrollera negativa känslor och kamp-eller-flykt-svar (som är förknippade med amygdala);
• interaktionen mellan amygdala och insula förstärks. Som ett resultat reagerar insulan (ansvarig för uppfattningen av känslor och kroppsliga förnimmelser) intensivt på obehagliga förnimmelser och känslor orsakade av amygdala. Dessa förnimmelser och känslor uppfattas som farliga eller outhärdliga, vilket ökar känslan av rädsla och inre obehag [131] .

Processen för bildandet av symtom på posttraumatiska störningar

Det är känt att ett djur, efter att ha överlevt en traumatisk situation, kan, så snart det är säkert, börja darra överallt eller göra rörelser av självförsvar eller flykt , om det inte kunde utföra dem i ögonblicket av skadan. Detta gör att djuret kan återställa nervsystemets och endokrina systemets stressande aktivitet till normal nivå. Hos en person bryts denna naturliga process vanligtvis: människor förbjuder sig själva den fullständiga manifestationen av känslor av rädsla eller ilska. Av denna anledning förblir nervsystemet i ett tillstånd av ökad aktivitet som svar på fara, och stresshormoner fortsätter att cirkulera i blodet [132] . Som ett resultat av detta fortsätter kroppen att vara i det tillstånd som uppstod vid tidpunkten för skadan, och personen känner sig fortfarande i fara, som om hotet från omvärlden fortfarande var närvarande. Detta tillstånd leder till hypervigilance: en person fokuserar uppmärksamheten på vad som orsakar rädsla. Han ignorerar andra stimuli som kan informera honom om att han nu är säker. Oförmågan att slappna av håller i sin tur kroppen i ett tillstånd av stress. På så sätt uppstår en ond cirkel och symtomen blir kroniska.Ständigt ökad aktivitet i hjärnans emotionella centra hämmar arbetet i den medvetna delen av hjärnan - detta gör det svårt att kontrollera känslor och hindrar en person från att använda logik för att analysera situationen. Utan att förstå orsakerna till inre obehag, betraktar en person andra människor som orsaken till detta obehag (vilket leder till irritabilitet) eller förklarar sitt tillstånd med bristerna i hans karaktär (vilket leder till förlust av självkänsla och skuld).

I detta tillstånd kan en person inte agera tillräckligt i efterföljande stressiga situationer. Hans nerv- och hormonsystem förblir inställda på en viss defensiv reaktion,och han återger omedvetet de defensiva reaktionerna som ägde rum vid tidpunkten för den primära skadan. Ofta på den undermedvetna nivån uppfattar han varje ny situation som lik det initiala traumat. Hans defensiva svar blir oflexibla och otillräckliga under nya förhållanden, och av denna anledning är de vanligtvis kontraeffektiva. Som ett resultat uppstår nya psykologiska trauman, som förvärrar den kliniska bilden av posttraumatisk störning [133] .

Den kliniska bilden av posttraumatiskt stressyndrom beror till stor del på vilken typ av skyddsreaktion av nervsystemet som ägde rum vid tidpunkten för skadan. En reaktion som inträffar i ögonblicket av fara kan bli kronisk. Enligt den polyvagala teorin :

• I ögonblicket av fara är det ventrala vagala komplexet det första som aktiveras , vilket är ansvarigt för socialt beteende: individen försöker ringa på hjälp. Om hjälp ges uppstår vanligtvis inte posttraumatiskt stressyndrom.
• Om hjälp inte finns tillgänglig aktiveras det sympatiska nervsystemet , vilket utlöser aktiva "fight or flight" försvarsreaktioner . Om denna typ av reaktion blir kronisk kan den kliniska bilden av PTSD domineras av antingen ilska eller hypervigilans och panik. I båda fallen är det konstant nervös spänning. Individen kan också omedvetet leta efter en möjlighet att hamna i en situation som liknar en traumatisk händelse för att slutligen kunna återställa den överdrivna nervaktivering som uppstod vid tidpunkten för traumat. Men i de flesta fall sker inte denna återställning.
• Om individen inte kan vidta någon självskyddande åtgärd, aktiveras det dorsala vagala komplexet , vilket orsakar ett frysningssvar . Om denna typ av reaktion blir kronisk kommer den kliniska bilden av PTSD att visa symtom på dissociation, lösgöring, brist på energi för handling [134] . Individen har en ökad aktivitet av det parasympatiska nervsystemet , vilket inaktiverar det sympatiska nervsystemet. Detta leder till ett tillstånd av depression, trötthet och dåsighet, inaktivitet och undvikande beteende [135] . Individen visar ofta likgiltighet för sitt öde, är oförmögen att skydda sig i händelse av fara, han har minskad känslighet för smärta . Samtidigt kan han känna en önskan att vara i en situation av extrem fara, vilket tillfälligt tar honom ur tillståndet av blekning och låter honom "känna sig levande" [134] . Jakten på repetitiva traumatiska situationer kan också bero på att hjärnan vid tidpunkten för skadan frigör endorfiner  - ämnen som minskar känslan av smärta och rädsla, och till och med skapar en känsla av eufori . Efter att ha upplevt en sådan upplevelse kan individen omedvetet gång på gång hamna i en situation som främjar produktionen av endorfiner . En ny skada ökar dock stressnivån vid aktivering av kroppen, och symtomen på posttraumatisk störning ökar [136] .

Mekanism för bildandet av traumatiska minnen

Mekanismen för att registrera traumatisk information i minnet skiljer sig väsentligt från den för vanliga händelser. I det här fallet finns det betydande störningar i det normala schemat för bearbetning av inkommande information av hjärnan. Schemat för bearbetning av all inkommande information (normal eller förknippad med fara) som helhet är följande:

• Information från sinnena (bilder, ljud, lukter, förnimmelser, smaker) som kommer in i hjärnan bearbetas i första hand av thalamus , som spelar rollen som "portvakt" - den riktar inkommande information till det önskade området av hjärnan .
• Amygdala är en sorts "tullman", den känner igen om denna information motsvarar någon fara för individen. För att känna igen fara lagrar amygdala minnen från tidigare upplevda farliga situationer. Detta gör att amygdala kan jämföra ny information med tidigare erfarenheter om faror. Om amygdala upptäcker en likhet med en tidigare negativ upplevelse, aktiverar den omedelbart kroppens defensiva reaktioner (som kamp, ​​flykt, frysning, underkastelse eller dissociation). Samtidigt lanseras hormonella stressmekanismer i kroppen. Samtidigt minns amygdala allt som i det ögonblicket är förknippat med fara, såväl som den skyddande reaktionen från kroppen som ägde rum vid tidpunkten för händelsen. Om reaktionen säkerställde överlevnad (även till priset av svår stress för individen), så kommer den att reproduceras i framtiden i situationer som liknar trauma. Således är amygdala ansvarig för bildandet av skyddande betingade reflexer mot fara.
• Amygdala signalerar också hippocampus , som spelar rollen som "administratör" i denna krets. Den registrerar den inkommande informationen och åtföljs av en "etikett" som anger plats och tid när händelsen ägde rum. Hippocampus jämför information från amygdala med redan känd information om tidigare händelser. Om det som ett resultat av jämförelsen visar sig att den nya situationen inte är farlig, minskar hippocampus aktiviteten i amygdala och inaktiverar den skyddsreaktion som aktiverades av amygdala. Genom att göra så lagrar hippocampus minnet av den aktuella händelsen i vad som kallas självbiografiskt minne . I framtiden kommer dessa minnen att uppfattas som att de ägt rum i det förflutna, och på grund av detta kommer aktiveringen av minnen inte att orsaka rädsla och försvarsreaktioner i nuet. Om hippocampus inte kan eliminera fara, aktiverar den områden i hjärnan som kan delta i genomförandet av en skyddsreaktion. Samtidigt störs processen att registrera minnen i det självbiografiska minnet av hippocampus.
• Slutligen är den prefrontala cortex ansvarig för medveten uppfattning och medveten reaktion på fara. Hon kan mer intelligent bedöma situationen, välja den optimala responsen på den och även lagra minnet i en mer medveten form [137] .

I en traumatisk situation överväldigas hippocampus och frontala cortex med inkommande information som måste bearbetas mycket snabbt för att kunna fatta ett beslut. Dessutom kan de inte fungera normalt på grund av en intensiv stressreaktion. Ofta i ögonblicket av skada är hjärnbarkens funktion så oorganiserad att individen inte kan tänka klart [138] . Som ett resultatminnet av den traumatiska situationen kommer att förbli registrerat i amygdala utan att specificera var och när händelsen ägde rum (som nämnts ovan, koppla minnet till tid och plats är hippocampus roll), och utan att förstå det (vilket i fallet av normalt minne utförs på nivån av frontala cortex).Som ett resultat kommer återaktiveringen av ett traumatiskt minne i framtiden att uppfattas som att något händer "här och nu". Allt som till och med på avstånd liknar en händelse (trigger) kommer automatiskt (på nivån av en betingad reflex) att orsaka en omedelbar försvarsreaktion av hela organismen utan att förstå vad som händer på medvetandenivån och ens egen reaktion på det.

Amygdala är mycket känslig för de minsta signaler om potentiell fara och tenderar att överreagera på dem, eftersom en sådan reaktion ger den bästa chansen att överleva. Som ett resultat av detta, om den nya informationen till och med liknar något relaterat till faran i det förflutna, kommer den nya informationen att spela rollen som en utlösare för aktiveringen av defensiva reaktioner, ofta med återupplevelsen av obehagliga kroppsförnimmelser som upplevs i det förflutna i ögonblicket av fara. På grund av detta är informationen som lagras i amygdala nära relaterad till det så kallade kroppsminnet [139] . Som ett resultat kommer amygdalas reaktion på fara att vara automatisk, omedveten och mycket snabb [137] .

Forskning har visat att traumatiskt minne är förknippat med höga nivåer av adrenalin i blodet vid tidpunkten för traumat. Som redan nämnts, av denna anledning, minskar aktiviteten hos hippocampus och thalamus , som normalt är ansvariga för att integrera inkommande information i minnet. Som ett resultat är traumatiska minnen organiserade annorlunda i minnet än vanliga minnen. De saknar logik och struktur, de består av orelaterade fragment (ljud, förnimmelser, visuella bilder av enskilda delar av objekt). Av denna anledning är det svårt för patienten att sätta ord på det han upplevt. Det är också svårt för honom att organisera sina minnen av händelsen i en sammanhängande berättelse. Samtidigt kommer fragmentariska minnen av den traumatiska händelsen att vara tydligare och tydligare än vanliga minnen. Dessutom tappar vanliga minnen klarhet med tiden, förvrängs och till sist glöms bort, medan traumatiska minnen förblir klara och oförändrade även många år efter händelsen. Men om nivån av adrenalin i blodet är mycket hög i ögonblicket av skadan störs minnesprocessen och det finns inga medvetna minnen (se Undertryckt minne ) om vad som hände [140] . Dessutom registreras normalt en händelse i hjärnans självbiografiska minne i form av en sekvens av episoder strukturerade i tid, och denna sekvens har ett slut (ögonblicket då hotet försvann). Vid trauma störs denna process, och det traumatiska minnet uppfattas inte som en händelse som ägde rum i det förflutna och som redan har avslutats av nuet [141] .

När man försöker prata om ett traumatiskt minne kan individen inte förkorta sin berättelse och lyfta fram det viktigaste. Dessutom har återberättandet av ett vanligt minne vanligtvis ett kommunikativt syfte, och individen kan ändra sitt berättande beroende på sitt mål (till exempel att få hjälp) och kommunikationens sammanhang. När man återberättar traumatiska minnen kan individen inte modifiera sin monolog efter sina behov och specifika situation [142] .

En studie visade att hjärnan använder olika typer av kinaser när den registrerar ett normalt eller traumatiskt minne . I djurexperiment blockerade forskare ett kinas som var involverat i att registrera traumatiska minnen, och djuret upplevde inte posttraumatiska symtom [143] .

Återaktivering av traumatiska minnen

Om det traumatiska minnet därefter väcks under påverkan av en trigger, aktiveras det limbiska systemet i hjärnan och hjärnstammen (de delar av hjärnan som är förknippade med känslomässiga reaktioner på fara). Detta leder till ett tillstånd av nervös spänning, muskelaktivering och frisättning av stresshormoner. Detta minskar aktiveringen av hjärnans frontallober , som är ansvariga för självkontroll. Aktiviteten i de hjärnregioner som är ansvariga för lokaliseringen av tidigare händelser i tid och rum minskar också, och patienten känner att den traumatiska händelsen sker här och nu [140] . Aktiviteten hos subkortikala strukturer som är ansvariga för att förbereda ett motoriskt svar kan öka [144] , som om individen omedvetet förberedde sig för att utföra en rörelse som han inte kunde utföra eller inte kunde genomföra vid tidpunkten för skadan (till exempel de ansvariga musklerna för självförsvar ofrivilligt dra åt) [145 ] . Det kan finnas spänningar i halsen, motsvarande lusten att skrika eller säga något [146] . Detta resulterar i att individen har olämpliga eller överdrivna defensiva svar på mindre dagliga stressfaktorer eller traumarelaterade triggers [146] . Vid dissociation kan en individ samexistera med "delpersonligheter" med ömsesidigt uteslutande motoriska defensiva reaktioner. Som ett resultat kan vissa muskelgrupper i samma ögonblick aktiveras för självförsvar, medan andra för flygning; samtidigt kan vissa muskelgrupper bli krampaktiga (frysningsreaktion), medan andra muskler tappar tonen och blir tröga (underkastelsesvar till angriparen) [147] .

Aktiviteten i Brocas centrum minskar också , vilket normalt låter dig uttrycka dina känslor i verbal form. Samtidigt, när minnen aktiveras, ökar aktiviteten i den visuella analysatorns kärnzon (den 19:e zonen av Brodmanns cytoarkitektoniska fält ), vilket normalt är ansvarigt för uppfattningen av bilder som kommer in i hjärnan från omvärlden för första gången tid . Normalt omdirigeras visuell information som kommer in i detta område mycket snabbt till andra delar av hjärnan, som tolkar den och associerar den med händelsens sammanhang. I händelse av ett trauma förblir denna zon aktiv, som om hjärnan återigen sett den traumatiska händelsen i omvärlden [148] . Det finns också en minskning av aktiviteten i den vänstra hjärnhalvan (se Interhemisfärisk asymmetri ), som är ansvarig för logisk perception, och en ökning av aktiviteten i den högra hjärnhalvan, associerad med emotionell perception [149] . Slutligen är det karakteristiskt för posttraumatiska minnen att om en trigger aktiverar ett enda fragment av minnet, så aktiveras alla delar av minnet av traumat omedelbart efter det [142] .

Skillnader mellan vanliga och traumatiska minnen

Förekomsten av panikattacker

Under påverkan av en trigger eller när en flashback dyker upp, reagerar kroppen som om en person var i verklig fara. Muskler, inklusive magmusklerna, spänns och förhindrar djupandning. Andningen blir snabb och ytlig, vilket resulterar i ett tillstånd av hyperventilation . Yrsel kan uppstå ; koncentrationen av CO2 i blodet minskar , detta ökar spänningen i musklerna ytterligare och kan orsaka en känsla av omöjlighet att agera. Som svar på kroppens mobiliseringstillstånd skickar hypotalamus en "larmsignal" till nervsystemet, vilket intensifierar symtomen, leder till en känsla av förlust av kontroll över sig själv och, som ett resultat, till ännu större ångest. I detta fall kan bukandning minska larmsymtomen [ 151] .

Hjärnans och nervsystemets funktion

Även utanför perioderna av reaktivering av traumatiska minnen förblir aktiviteten hos thalamus otillräcklig. Normalt filtrerar thalamus inkommande information från omvärlden och filtrerar bort mindre visuella, auditiva och sensoriska stimuli. Detta gör att individen kan fokusera på det som är viktigt för honom för tillfället. Vid posttraumatisk störning filtreras inte inkommande information, vilket leder till en kränkning av förmågan att koncentrera sig på den aktuella uppgiften. På så sätt genomgår hjärnan informationsöverbelastning , eftersom talamus inte filtrerar bort mindre yttre stimuli. För att klara av tillståndet av sensorisk överbelastning kan patienten börja använda psykoaktiva ämnen. Det händer också att patienten frivilligt skapar ett tillstånd av extremt inskränkt koncentration av uppmärksamhet på uppgiften, vilket dock leder till förlust av förmågan att uppfatta trevliga stimuli från omvärlden [141] .

Vid PTSD är det ökad aktivitet i amygdala i högra hjärnhalvan . Det finns 2 amygdala-formade kroppar i hjärnan - i höger och i vänster hjärnhalva. De är involverade i regleringen av känslor och formuleringen av betingade reflexer , inklusive rädsla reflexer. Den vänstra amygdalan är ansvarig för mer detaljerad bearbetning av emotionella stimuli och interagerar mer med den medvetna tankeprocessen, medan den högra amygdala (mer aktiv vid PTSD) är involverad i snabba automatiska känslomässiga reaktioner [152] . Amygdalas aktivitet kan dock också minskas jämfört med normen i situationer med upprepade trauman när det är omöjligt att skydda sig från angriparen. I det här fallet motsvarar minskad aktivitet i detta område av hjärnan stressande reaktioner för att undvika konflikter, frysa eller underkasta sig angriparen. Det antas att denna minskade aktivitet av amygdala (ansvarig för känslor av rädsla och kämpa-eller-flykt-responsen) kan vara ansvarig för bildandet av Stockholms syndrom (tendensen hos vissa aggressiva offer att fortsätta relationen med angriparen som om de var omedvetna om faran i samband med det) [ 153] .

Vid posttraumatiska störningar finns det en störning i aktiviteten hos hjärnans ventromediala prefrontala cortex , som är involverad i kontrollen av känslor [154] , och den främre cingulate cortex , som normalt reglerar amygdalas svar på känslomässigt laddade stimuli, inklusive de som orsakar rädsla [155]. (i synnerhet koordinerar det samspelet mellan tankar och känslor) [156] . Normalt är den prefrontala cortex ansvarig för processerna för motivation för att uppnå mål. Aktivitet av denna typ ger önskan att uppnå målet, energi, spänning och njutning vid tanken att målet kan uppnås. Hjärnan är dock utformad på ett sådant sätt att behovet av att undvika fara går före uppnåendet av mål som inte är relaterade till självförsvar. Vid posttraumatiska besvär är kroppen ständigt i ett tillstånd av larmaktivering, som om individen är i fara. Av denna anledning är motivationssystemet i den prefrontala cortex inaktiverat och individen har varken energi eller lust att uppnå mål. Den prefrontala cortex är också ansvarig för att planera, förutse de möjliga konsekvenserna av en åtgärd och omsätta planen i handling. Dessutom spelar den en viktig roll för att känna igen känslor (av andra och sina egna), för att känna empati och medkänsla för andra människor och för att känna medkänsla för sig själv. Slutligen, normalt kan den prefrontala cortex dämpa negativa känslor som har aktiverats av amygdala. Dessa funktioner i den prefrontala cortex kanske inte uppträder i fallet med posttraumatiska störningar [137] .

Det har visat sig att vid posttraumatisk stressyndrom kan hjärnans reaktion som svar på en annan persons blick förändras. Hos en frisk individ aktiveras i det här fallet hjärnbarkens zoner (dorsomedial prefrontal cortex , temporoparietal nod och temporal pol), som är ansvariga för att förstå kommunikationskontexten och underlätta etableringen av social kontakt, medan i posttraumatiska störningar, zoner i hjärnstammen kan aktiveras i samband med defensiva reaktioner av attack, flykt eller frysning av rädsla, vilket gör det svårt att normal social interaktion [157] .

Aktiviteten i följande delar av hjärnan störs också:

• tillbaka cingulate cortex ansvarig för den fysiska känslan av att vara på en viss plats i rymden;
• isolerande lob som överför förnimmelser från de inre organen till hjärnans emotionella centra;
• parietallober , som bearbetar och integrerar sensorisk information som kommer in i hjärnan.

Det antas att vid tidpunkten för skadan är inaktiveringen av dessa zoner en skyddsreaktion, vilket gör det möjligt att känna rädsla eller smärta i mindre utsträckning. Men om ett sådant tillstånd består i framtiden leder detta till att individen inte korrekt kan uppfatta information som kommer från omvärlden eller från den egna kroppen. Han har också en svag känsla för sitt "jag" [156] .

Det finns en minskning av volymen av hippocampus, den insulära kroppen och den främre cingulate cortex [158] .

Minskad koncentration

• gamma-aminosmörsyra (GABA), som minskar nervsystemets aktivitet och har en lugnande effekt [159] ,
• serotonin  - detta kan orsaka ångest, ihållande negativa tankar om händelsen (se Idissla ), irritabilitet, aggressivitet och självmordstankar [160] .

Ökad koncentration av trijodtyronin , vilket kan öka kroppens känslighet för katekolaminer och andra stressfaktorer [161] .

Det finns en ökad känslighet för adrenalinreceptorer i hjärnans prefrontala cortex, vilket kan leda till tillbakablickar och mardrömmar. Parallellt med detta deltar inte adrenalin, till skillnad från normen, i processen för uppfattning om omvärlden; av denna anledning, i ögonblicket av flashback, upplever patienten känslor som inte är relaterade till den säkra verkliga situationen för närvarande [160] .

Nivån av dopamin kan vara både förhöjd och reducerad, och detta avgör vilken typ av klinisk bild av posttraumatisk störning:

• när nivån av dopamin är för låg dominerar anhedoni , apati, nedsatt koncentrationsförmåga och motorisk dysfunktion ;
• när dopaminnivåerna är för höga kan psykotiska symtom och psykomotorisk agitation uppstå [160] .

Neurobiologiska mekanismer för återhämtning

Vid posttraumatisk stressyndrom återgår inte hjärnan till det tillstånd som föregick skadan under återhämtningsprocessen. I synnerhet försvinner inte betingade reflexer på stimuli förknippade med möjlig fara, som utvecklades i ögonblicket för skadan. Vid posttraumatiska störningar är amygdala involverad i att upprätthålla dessa betingade reflexer. Läkningsprocessen är förknippad med det faktum att den prefontala cortexen blir i stånd att kontrollera amygdalas reaktioner, och detta hjälper till att minska rädsla och andra negativa känslor. Djurförsök har visat att skador på den prefrontala cortex (ventromedial prefrontal cortex och orbitofrontal cortex ) saktar ner läkningsprocessen vid PTSD. Människor har följande mönster: med alexithymi (svårigheter att verbalisera känslor, vilket är en av funktionerna i den prefrontala cortex), kan återhämtningsprocessen vara svår. Vid posttraumatiska störningar sker också en minskning av antalet neuroner i den främre cingulate cortex. Behandling med antidepressiva medel ökar antalet levande neuroner i denna zon [162] .

Diagnostik

Funktioner för diagnostik

Det är långt ifrån alltid att en patient med posttraumatisk stressyndrom när han söker hjälp nämner upplevda trauman, till exempel på grund av skuld, skam eller ovilja att återvända till svåra minnen. Dessutom kanske patienten inte ser sambandet mellan symtomen och det trauma som upplevts, eller underskattar svårighetsgraden av det upplevda psykologiska traumat. Av denna anledning, om PTSD misstänks, bör patienten taktfullt förhöras om tidigare traumatiska händelser. Du bör också vara uppmärksam på symptomen som är karakteristiska för posttraumatiska störningar:

• spela upp tidigare händelser i mardrömmar. Under sömnen kan patienten också göra olika rörelser, och när han vaknar från en mardröm kan han vara upphetsad, rädd, han kan skrika, attackera sin partner i sängen eller klämma honom;
• socialt undvikande, alienation, aggressivitet, missbruk, självmordstendenser;
• psykosomatiska symtom efter trauma (huvudvärk, muskelspänningar, trötthet, andningsproblem, etc.) [163] .

Psykometriska metoder

• Clinical Diagnostic Interview (SCID) , bestående av flera diagnostiska moduler (block av frågor) för diagnos enligt DSM-5 kriterier. Det är möjligt att arbeta separat med PTSD-modulen.
• CAPS (Clinical Administred PTSD Scale) klinisk diagnostisk skala används vanligtvis utöver SCID för att klargöra svårighetsgraden av posttraumatiska symtom och frekvensen av deras manifestation. Det hjälper också till att bedöma tillförlitligheten hos den mottagna informationen [164] . Den mäter den övergripande intensiteten av symtom, frekvensen och intensiteten av individuella symtom, graden av deras inverkan på patientens sociala och professionella aktivitet och graden av förbättring av tillståndet när det mäts igen [165] .
• The Impact of Event Scale - Revised - IOES R, som används flitigt inom PTSD-forskning och bygger på ett stort antal observationer av olika stressreaktioner. Mäter tre typer av reaktioner på traumatisk stress:
  • tvångsmässiga upplevelser;
  • undvikande;
  • fysiologisk excitabilitet.
• Frågeformuläret för att bedöma svårighetsgraden av psykopatologiska symtom SCL 90 R (Derogatis scale), som väl skiljer patienter som lider av PTSD [164] .
• Mississippi-skala för att bedöma posttraumatiska reaktioner finns i "militära" (för kombattanter) och "civila" versioner. Mäter symtom på intrång, undvikande, fysiologisk upphetsning, skuld och suicidalitet [165] .
• Dissociationsskala (DISSOCIATIVE EXPERIENCE SCALE - DES) för att bedöma intensiteten av dissociativa symtom [165] .
• VÄRLDSANSTAGELSESKALAN VAR - mäter traumats inverkan på patientens grundläggande övertygelser , såsom:
  • världens vänlighet (BW, världens välvilja);
  • människors välvilja (BP, människors välvilja);
  • världens rättvisa (J, rättvisa);
  • världens kontrollerbarhet (C, kontroll);
  • slumpmässighet som en princip för fördelning av inträffade händelser (R, slumpmässighet);
  • värdet av ens eget "jag" (SW, egenvärde);
  • grad av självkontroll (SC, självkontroll);
  • graden av tur, eller tur (L, tur).

Om testresultaten är allvarligt låga bör detta beaktas under psykoterapiförloppet [165] .

• Frågeformuläret Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI) avslöjar de subjektiva känslorna hos en individ som lider av PTSD [ 166] ;
• Personlig krisprofil (Taras, 2003) mäter patientens psykologiska och fysiologiska reaktion på den upplevda krisen [165] .
• Frågeformulär om personlig och social identitet (Urbanovich, 1998, 2001), som låter dig identifiera de första tecknen på en persons oenighet med sig själv och sin sociala miljö inom följande områden: yrkesverksamhet, ekonomisk situation, inre värld, hälsa, familj , andra, framtid, samhälle [ 165] .
• Children's PTSD Symptom Scale (CPSS [167] ) är utformad för att bedöma intensiteten av PTSD hos barn.
• Föräldraenkät för att bedöma traumatiska upplevelser hos barn [165] .

Andra metoder

Det finns ett program som känner igen posttraumatisk stressyndrom genom egenskaperna hos patientens röst, i synnerhet genom mindre begripligt tal och genom en "livlös" metallisk klang . Posttraumatisk stressyndrom har antagits orsaka negativa förändringar i de områden av hjärnan som är ansvariga för känslor och muskeltonus, vilket påverkar rösttonen [168] .

Identifiering av simulering av posttraumatiska symtom i diagnosen

Diagnos av posttraumatiska störningar är svår på grund av möjlig simulering av symtom. Anledningar till att låtsas vara ett offer kan till exempel vara en önskan:

• få ekonomisk ersättning eller olika förmåner;
• undvika ansvar, såsom brottslig [169] ;
• få beundran från andra (särskilt om det psykologiska traumat som mottagits under fientligheterna simuleras) [170] .
• få sympati och hjälp från andra [171] .

Enligt studier ger Minnesota Multidimensional Personality Inventory ( MMPI ), som inkluderar en "lögnskala" och en "korrigeringsskala" (identifiering av förvärring och simulering av symtom) , tillfredsställande resultat för detektering av simulering [172] . Du bör också vara uppmärksam på följande möjliga tecken på simulering:

• klagomål om alla möjliga problem som kan vara förknippade med posttraumatisk störning;
• nämner ett stort antal tillbakablickar i frånvaro av undvikande symptom [173] .

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos utförs med följande störningar:

• depression ;
• fobi ;
• störning av adaptiva reaktioner ;
• personlighetsstörning ;
• dissociativ störning ;
• psykos [174] ;
• ångestsyndrom ;
• panikångest ;
• social fobi ;
• tvångssyndrom [175] ;
• bipolär sjukdom;
• narcissistisk störning;
• medberoende;
• autismspektrumstörning;
• borderline störning;
• uppmärksamhetsbristhyperaktivitetsstörning (ADHD);
• uppmärksamhetsstörning (ADD);
• tvångssyndrom [176] .

Till skillnad från alla dessa störningar har posttraumatisk stressyndrom följande viktiga egenskaper:

• De kännetecknas av sådana typiska symtom som tillbakablickar och mardrömmar.
• PTSD orsakas av händelser som utgör ett hot mot individens säkerhet. Depression, ångest och panikångest orsakas vanligtvis av stressorer av mycket mindre intensitet (som problem inom yrkes- och familjelivet). En psykotisk störning orsakas inte av en traumatisk händelse.
• Vid panikångest undviker individen situationer där paniksymptom kan uppstå. Vid posttraumatiska störningar är det mer sannolikt att situationer undviks där en händelse som liknar ett trauma kan inträffa.
• Med ett ångestsyndrom relaterar rädslor till eventuella livsproblem i framtiden (som till exempel att förlora ett jobb, bli sjuk etc.). Vid posttraumatiska besvär råder rädslan för att åter hamna i en farlig situation.
• Vid fobier är undvikandet begränsat till föremålet för fobin. Vid posttraumatiskt stressyndrom avser undvikande ett större antal olika situationer. I det här fallet, till skillnad från en fobi, sker hyperaktivering av det sympatiska nervsystemet.
• Med social fobi undviker individen kommunikation med människor av rädsla för att bli föremål för fördömelse eller förlöjligande. Vid posttraumatiska störningar är undvikande av kommunikation förknippat med rädslan för att bli offer för aggression igen.
• Till skillnad från posttraumatisk stressyndrom, vid tvångssyndrom, är tvångstankar inte relaterade till det trauma som upplevts, de handlar vanligtvis om inbillade katastrofer som kan hända i framtiden. Dessutom uppfattas de av individen som irrationella, meningslösa och främmande personligheter. Påträngande tankar har ibland omoraliskt eller obscent innehåll. Allt detta är inte karakteristiskt för posttraumatiska störningar [175] .
• Allvarliga former av posttraumatiska besvär (särskilt de som inträffade hos offer för övergrepp i barndomen) kan likna schizofreni, men vid posttraumatiska besvär är patienternas upplevelser och beteenden mer relaterade till våld och sex än vid schizofreni. För att fastställa en korrekt diagnos är det nödvändigt att fråga patienten i detalj om hans livshistoria [106] .